Интегральная модель прогнозирования желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца

Введение. Согласно современным научным данным, желудочковые аритмии (ЖА) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) являются проявлением электрической нестабильности миокарда, в патогенезе которой важная роль отводится нейрогуморальным механизмам [6], структурногеометрическим изменениям в сердце [И], генетическим дефектам [8].

Известные в настоящее время факторы риска возникновения жизнеугрожающих ЖА у больных ИБС обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью. Предложено множество неинвазивных методик для стратификации риска у пациентов со структурными изменениями миокарда. К сожалению, возможности большинства из них ограничены [1].

Фракция выброса менее 40 %, неустойчивая желудочковая тахикардия при холтеровском мониторировании и электрофизиологическом исследовании у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на сегодняшний день остаются основными прогностическими маркерами высокого риска фатальных ЖА и внезапной сердечной смерти [1,7].

Длительное время исследуется вопрос роли коронарного атеросклероза в генезе ЖА, однако, четких взаимосвязей между тяжестью атеросклероза коронарных артерий, локализацией этого процесса и возникновением ЖА пока выявить не удается [3].

До настоящего времени остается нерешенным вопрос о значении популяционных факторов риска ИБС в развитии ЖА.

Цель настоящего исследования - установить роль популяционных факторов кардиоваскулярного риска, показателей структурно-геометрического ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) и суммарного атеросклеротического поражения коронарного русла в генезе ЖА у больных хрони ческой ИБС и на основе данных показателей построить интегральную модель прогнозирования ЖА.

Материалы и методы

Дизайн исследования: Одномоментное по типу поперечного среза. Исследование было выполнено на базе кардиологического отделения №1, отделения функциональной диагностики диагностического центра и отделения эндоваскулярных вмешательств Челябинской областной клинической больницы.

Материалы: В исследование включено 108 мужчин, страдающих хронической ИБС, в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст = 52,2 ± 8,3). Согласно цели исследования, пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от регистрации ЖА по данным холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ. Первую группу составили 73 пациента с наличием эктопической желудочковой активности (средний возраст = 53,4 ± 8,4), вторую группу составили 35 человек без ЖА по результатам ХМ ЭКГ (средний возраст = 49,5 ± 7,5).

Критерии включения: Добровольное информированное согласие пациента на участие в клиническом исследовании; мужской пол; возраст от 35 до 65 лет; верифицированная ИБС; выполнение коронароангиографического исследования.

Критерии исключения: Отказ от участия в клиническом исследовании; острые клинические формы ИБС (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); наличие тяжелых сопутствующих хронических заболеваний с органной недостаточностью (хронические обструктивные заболевания легких, патология щитовидной железы, хронический калькулезный холецистит, сахарный диабет, почечная недостаточность и др.); пациенты с другими сердечнососудистыми заболеваниями (врожденные пороки, приобретенные клапанные пороки сердца, гипер- трофическая и дилатационная кардиомиопатия, миокардит, перикардит, пролапс митрального клапана 2-3 ст.); пациенты с застойной сердечной недостаточностью (III ст. Василенко и Стражеско; 4 ФК по NYHA); пациенты с онкологическими и психическими заболеваниями.

Методы: Пациентам проводилось полное клиническое и лабораторное обследование. Проводился анализ таких факторов кардиоваскулярного риска, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипоальфахо-лестеринемия, ожирение, курение, низкая физическая активность, избыточное употребление и злоупотребление алкоголя.

Всем было выполнено ЭКГ в 12 отведениях на аппарате «Fucuda Denshi» (Германия), 24-часовое ХМ ЭКГ по стандартной методике с использованием комплекса «Кардиотехника Инкарт-4000» (г. Санкт-Петербург).

Оценка морфофункциональных параметров сердца проводилась методом эхокардиографии на ультразвуковой системе «Vivid-4» («General elestric’s», США). Использовались одно- и двухмерный режимы сканирования, с помощью которых определяли поперечный размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический и конечносистолический размеры левого желудочка (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки (ТМЖП, ТЗСЛЖ), фракцию выброса (ФВ). Эти величины являлись исходными для расчетов показателей: массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), индекса относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС).

На основании значений ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие геометрические типы ЛЖ по R. Devereux [10]: 1) нормальная геометрия ЛЖ (НГ) (ИММЛЖ < 120 г/м2, ОТС < 0,44); 2) концентрическая гипертрофия (КГ) (ИММЛЖ > 120 г/м2, ОТС > 0,44); 3) эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) (ИММЛЖ > 120 г/м2, ОТС < 0,44); 4) концентрическое ремоделирование (КР) (ИММЛЖ < 120 г/м2, ОТС > 0,44); 5) эксцентрическое ремоделирование

(ЭР) (ИММЛЖ <111 г/м2, ОТС < 0,40, КДР ЛЖ > > 5,7 см).

Селективная рентгеноконтрастная левая и правая коронароангиография (КАТ) проводилась на аппарате «Advantx LCV» («General electric’s», США) по методике, разработанной М.Р. Judkins [9]. При анализе коронароангиограмм рассчитывали суммарное поражение коронарных артерий (СПКА) по методике Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани [4].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, Inc., 2001) [5]. При ненормальном распределении использовались непараметрические методы.

Сравнение в группах по количественным признакам осуществлялось с помощью коэффициента Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р < 0,05. При корреляционном анализе оценивался коэффициент Спирмена.

Для дихотомических данных приведены абсолютные числа обследуемых, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей. Проведен многофакторный регрессионный анализ и построена модель множественной логистической регрессии.

Результаты исследования и обсуждение. Все случаи аневризмы ЛЖ наблюдались в первой группе у больных ИБС с ЖА (признак статистически значим р<0,05). По частоте перенесенных инфарктов миокарда, сочетанию ИБС с артериальной гипертензией, наличию эпизодов безболевой ишемии миокарда по результатам ХМ ЭКГ статистически значимых различий в группах не получено.

При изучении частоты встречаемости различных типов желудочковых аритмий в группе ИБС с эктопической желудочковой активностью сердца одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) наблюдались у 18 человек (24,7 %), одиночные полиморфные ЖЭС - у 53 человек (72,6 %), парные ЖЭС встречались у 18 человек (24,7 %), групповые ЖЭС и пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии наблюдались у 11 человек (15,1 %).

Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Клинический диагноз	1-я группа ИБСсЖА п = 73			2-я группа ИБС без ЖА п = 35
	Абс. ч.	% ± m	ди 95 %	Абс. ч.	% ± ш	ДИ 95%
Стенокардия напряжения	72	98 ±2	92-100	31	89 + 5	73-96
Безболевая ишемия миокарда	54	74 ±5	62-84	25	72 + 8	53-85
Артериальная гипертензия	64	88±4	78-94	24	69 ±8	51-83
Постинфарктный кардиосклероз	52	71±5	59-81	17	48 ±9	31-66
Аневризма ЛЖ	17	23 + 5*	14-35	0	0±3	0-11

* - статистическая значимость р < 0,05.

Анализируя абсолютные и относительные частоты встречаемости факторов кардиоваскулярного риска в исследуемых группах, статистически значимых различий не получено. Частота встречаемости факторов кардиоваскулярного риска в группах представлена в табл. 2.

При анализе морфогеометрических показателей структуры миокарда установлено, что в группе пациентов с ЖА наблюдается статистически значимое увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров ЛЖ, увеличение его массы и снижение ФВ (р < 0,05).

миями преобладает доля эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (р < 0,05).

По данным корреляционного анализа с вычислением коэффициента Спирмена выявлена статистически значимая корреляция (г = 0,23; р = 0,02) между экцентрической гипертрофией миокарда и градацией желудочковых аритмий по классификации В. Lown в модификации М. Ryan [2].

Это можно объяснить тем, что по мере формирования эксцентрического типа ремоделирования миокарда возрастает тяжесть ЖА у больных ИБС.

При анализе тяжести коронарного атероскле-

Таблица2

Частота встречаемости факторов кардиоваскулярного риска в группах

Фактор риска	ИБСсЖА п = 73			ИБС без ЖА п = 35
	Абс. ч.	% ± ш	ДИ 95%	Абс. ч.	% ± ш	ДИ 95%
Ожирение	58	79 ±5	68-88	30	86 + 6	70-95
Наследственность	53	73 ±5	61-82	22	63 ±8	45-78
Избыточное употребление алкоголя	16	22 ±5	13-33	8	23 ±7	10-40
Курение	36	49 ±6	37-61	17	48 ±9	31-66
Низкая физическая активность	35	48 ±6	36-60	16	46 ±9	29-63
Гиперхолестеринемия	52	71±5	59-81	26	74 ±8	58-87
Гипертриглицеридемия	37	51 ± 6	39-63	18	52 ±9	34-69
Гипоальфахолестеринемия	23	31 ±5	21-43	12	34 ±8	19-52

* - статистическая значимость р < 0,05.

Таблица 3

Структурно-функциональные показатели миокарда ЛЖ у обследованных лиц

Показатель	ИБСсЖА п = 73 Me (25-75 процентилей)	ИБС без ЖА п = 35 Me (25-75 процентилей)	р
ЛП	3,96 (3,5-4,3)	3,87 (3,6-4,1)	р = 0,334
КДР ЛЖ	5,73 (5,3-6,!)*	5,28 (5,0-5,6)	р = 0,0002*
КСРЛЖ	3,95 (3,4-4,3)*	3,50 (3,1-3,9)	р = 0,0007*
тмжп	1,10 (0,9-1,2)	1,10 (1,0-1,2)	р = 0,849
тзслж	1,09 (1,0-1,2)	1,08 (1,0-1,2)	р = 0,875
ФВ	58,35 (54,0-65,0)	62,73 (59,0-66,0)	р = 0,009*
отс	0,39 (0,33-0,44)	0,42 (0,36-0,46)	р = 0,087
ммлж	259,4 * (220,8-301,8)	225,1 (193,9-256,6)	р = 0,004*
иммлж	130,2 * (113,9-145,9)	111,7 (100,7-120,9)	р = 0,0006*

* - статистическая значимость р < 0,05; Me - медиана.

Эхокардиографические показатели пациентов двух изучаемых групп, отражающие структурнофункциональные свойства миокарда левого желудочка (ЛЖ), представлены в табл. 3.

В табл. 4 представлено распределение типов структурно- геометрического ремоделирования миокарда ЛЖ в двух анализируемых группах.

В группе пациентов с желудочковыми арит- роза и его распространенности в двух группах установлено, что для больных с желудочковыми аритмиями характерно многососудистое поражение коронарных артерий (р < 0,05).

Коронароангиографический статус обследованных пациентов двух групп представлен в табл. 5.

Для оценки факторов, влияющих на возникновение ЖА у больных ИБС, построена модель

Таблица 4

Распределение типов ремоделирования миокарда ЛЖ в группах

Тип геометрии ЛЖ	ИБС с ЖА п = 73			ИБС безЖА п = 30
	Абс. ч.	% ± ш	ДИ 95 %	Абс. ч.	% ±т	ДИ 95%
Нормальная	18	25 ±5	15-36	16	46±9	29-63
Концентрическое ремоделирование	6	8±3	3-17	7	20±7	8-37
Эксцентрическое ремоделирование	5 .	7 + 3	2-15	2	6 + 4	1-19
Концентрическая ГЛЖ	13	18 ±4	10-28	5	14 ±6	5-30
Эксцентрическая ГЛЖ	31	42 ±6*	31-54	5	14 ±6	5-30

* - статистическая значимость р < 0,05.

Таблица 5

Коронароангиографический статус у обследованных пациентов

Характер поражения коронарных артерий	ИБСсЖА п = 73			ИБС без ЖА п = 30
	Абс. ч.	% ± m	ДИ 95%	Абс. ч.	% ± ш	ДИ 95%
Нормальные или малоизмененные	11	15 ±5	8-25	12	34 ±8	19-52
Однососудистое поражение	12	16±5	9-27	6	17 ±6	7-34
Двухсосудистое и более	72	98 ±2*	92-100	17	48 ±9	31-66

* - статистическая значимость р < 0,05.

Таблица 6

Данные логистической регрессии модели риска ЖА у больных ИБС

Показатель	В	Стандартная ошибка	ОШ	95% ДИ для ОШ		р
КДРЛЖ	1,593	0,462	4,916	1,965	12,301	0,001*
СПКА	0,021	0,009	1,021	1,002	1,041	0,03*
Константа	-8,659	2,561	0,000	—	—	0,001*

* - статистическая значимость р < 0,05; ОШ - отношение шанса; В - коэффициент beta для каждого из независимых признаков.

множественной логистической регрессии. В анализ были включены независимые факторы (неассоциированные между собой) и имеющие статистически значимые корреляционные связи с зависимой переменной.

Модель прогноза желудочковых аритмий у больных ИБС:

(р = 0,0004; х2 = 20,15);

Logit (ЖА) = -8,659 + 1,593 • КДР ЛЖ + 0,021 х хСПКА;

ЖА - желудочковые аритмии;

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка;

СПКА - суммарное поражение коронарных артерий.

В табл. 6 приведены данные логистической регрессии модели прогноза ЖА у больных ИБС.

В построенной модели множественной логистической регрессии для больных ИБС КДР ЛЖ и

СПКА являются независимыми факторами риска желудочковых аритмий.

Выводы

• 1.    В генезе ЖА больных ИБС наибольшее значение имеют индивидуальные факторы риска, характеризующие структурно-геометрические изменения миокарда и состояние коронарного русла, чем популяционные факторы риска ИБС.

• 2.    Наиболее существенное значение для развития ЖА имеют увеличение полости ЛЖ и массы миокарда, эксцентрический тип ремоделирования миокарда и наличие аневризмы ЛЖ.

• 3.    По мере формирования эксцентрического типа ремоделирования миокарда левого желудочка у больных ИБС возрастает тяжесть желудочковых аритмий.

• 4.    Такие показатели, как конечно-диастолический размер левого желудочка и индекс суммарного атеросклеротического поражения коронар-

• ных артерий являются независимыми факторами риска желудочковых аритмий, и на основании данных факторов построена прогностическая модель желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца.