Интегральный подход к выбору метода хирургического лечения пациентов с пателлофеморальным артрозом (ПФА)

В настоящее время для травматолога-ортопеда важно придерживаться концепции обеспечения оптимального качества жизни пациента после хирургического вмешательства [1, 2]. Именно результаты его оценки в процессе дооперационного обследования, мониторинга в период оказания лечебных мероприятий служат конечной точкой общей характеристики адекватности проводимой операции, в частности, у пациентов с ПФА [3].

Подобная акцентуация на сохранении оптимума функционирования при ПФА связана с рядом релевантных особенностей данного заболевания: 1) приблизительная частота распространенности достигает 6,9–36,1 % в различных популяциях, однако точных сведений не зарегистрировано [3, 4]; 2) встречаемость высока среди людей молодого и среднего возраста (до 50 лет), что провоцирует нарушение качества жизни

наиболее трудоспособного населения [5]; 3) пателло-феморальный синдром и артроз является облигатным ранним предиктором развития тибиофеморального артроза [5, 6]; 4) отсутствие единого подхода к лечению данного заболевания [6].

Изложенное выше побудило нас создать интегральный подход к выбору метода оперативного лечения ПФА с учетом мультифакториальной природы заболевания [7], а также клинико-анатомических особенностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе отделения ортопедии № 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» проведено проспективное когортное исследование, тип модели – «исследование в одной группе» у 88 человек (48 женщин и 40 мужчин в возрасте 18–45 лет, средний возраст 31,5 ± 4 года).

Подход к выбору метода оперативного лечения осуществляли с помощью разработанной авторами программы для ЭВМ (свидетельство о регистрации программы ЭВМ № 2018615675), учитывающей ряд показателей: 1) релевантные клинические признаки и данные опросников качества жизни; 2) данные лучевых методов диагностики и МРТ (рис. 1). Послеоперационные сроки наблюдения составили 3–6–12 месяцев.

Оценку послеоперационных результатов проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), шкалы OxfordKneeScore (биомеханико-функциональный статус), а также KneeSocietyScore (объем движений в коленных суставах) [8, 9].

Клинические примеры

Клинический пример № 1 . Больная А., 34 года, была госпитализирована в отделение ортопедии № 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по поводу пателлофеморального болевого синдрома. Хронической соматической патологии не выявлено.

Больная предъявляла жалобы на боль в левом коленном суставе постоянного характера при по- вышенной физической активности (ходьба свыше 800 м, активные движения) в течение по следних 6 мес., а также ограничение движений в суставах, нарушение походки. Походка у пациентки нарушена из-за боязни возникновения боли. Консервативное лечение по поводу пателлофеморальной боли получала в течение 1 года в виде препаратов (НПВС, хондропротекторы) и физио-функциональных методик, которое приносило временный положительный эффект. Перед операцией провели анализ оценки состояния пателлофеморального сустава (рис. 2).

Таким образом, было установлено, что у пациентки А., 34-х лет, имеется ПФА с минимальными анатомо-функциональными отклонениями. Методом лечения является артроскопия коленного сустава с последующей модификацией физических нагрузок. В 2016 году ей было выполнено оперативное вмешательство – артроскопический де-бридмент левого коленного сустава, резекционная хондропластика зон хондромаляции, латеральный релиз ретинакулума. В ходе операции обнаружена хондромаляция надколенника 2–3 степени (повреждение латеральной фасетки). Полученные результаты в исследуемые сроки представлены в таблице 1, и в настоящее время отрицательной динамики не выявлено.

Программа оценки пателлофеморального сустава у взрослых и выбор метода лечения

Клинические признаки и качество жизни

Данные лучевых методов диагностики и МРТ

Генерализованная гипермобильность

Тип надколенника по Wiberg

18-10* у мужчин, 1515* у женщин

Величина Q-угла (угла квадрицепса)

Дисплазия мыщелков бедра по DeJour

Интенсивность болевого синдрома по VAS, см

[нёГ

Patella alta(lnsall-Salvatti index)

Шкала OxfordKneeSociety (биомеханикофункциональный статус), баллы

140-48 баллов

Шкала KneeSocietyScore (амплитуда движений коленного сустава), баллы

170-79 баллов

Дефекты хряща

Дистанция TT-TG (степень дислокации надколенника).

Вывести диагноз и тактику лечения

Рис. 1. Интерфейс разработанной программы оценки состояния пателлофеморального сустава для выбора тактики лечения

Программа оценки пателлофеморального сустава у взрослых и выбор метода лечения

Клинические признаки и качество жизни

Данные лучевых методов диагностики и МРТ

Генерализованная гипермобильность

Величина Q-угла (угла квадрицепса)

Интенсивность болевого синдрома по VAS. см

Шкала OxfordKneeSociety (биомеханикофункциональный статус), баллы

Шкала KneeSocietyScore (амплитуда движений коленного сустава), баллы

Тип надколенника по Wiberg

Дисплазия мыщелков бедра по DeJour

Patella alta(lnsall-Salvatti index)

Дефекты хряща

Дистанция TT-TG (степень дислокации надколенника).    | Менее 15 мм

|Тип I

10.8-1.2

| Фокальные^

Вывести диагноз и тактику лечения

Диагноз

Пателлофеморальный артроз с минимальными анатомо-функциональными отклонениями

Тактика оперативного вмешательства

Модификация физических нагрузок, лекарственная терапия, артроскопия коленного сустава

Рис. 2. Оценка состояния сустава у пациентки А., 34-х лет

Таблица 1

Результаты хирургического лечения ПФА с минимальными анатомо-функциональными отклонениями

Сроки наблюдения	ВАШ, см	KSS, баллы	OKS, баллы
Норма	0	100–79	40–48
До операции	5	71	31
ч/з 3 мес.	3	76	41
ч/з 6 мес.	2	84	45
ч/з 12 мес.	0	91	47

Клинический пример № 2 . Больная Д., 31 год, была госпитализирована в отделение ортопедии № 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по поводу хронической артралгии левого коленного сустава. Хронической соматической патологии не выявлено.

Больная предъявляла жалобы на упорные боли в левом коленном суставе в течение 7 последних лет при ежедневной физической активности, а также ограничение движений в суставах, нарушение походки. Походка у пациентки нарушена из-за боязни возникновения боли. Консервативное лечение по поводу пателлофе-моральной боли получала постоянно курсами в течение года (НПВС, хондропротекторы) и физио-функциональных методик, которое приносило временный положительный эффект продолжительностью около 3-х месяцев. Перед операцией провели анализ оценки состояния пателлофеморального сустава (рис. 3).

У данной пациентки выявлено наличие ПФА с умеренными анатомо-функциональными отклонениями. Методом лечения является обязательное проведение реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава. Важным ориентиром выбора операции является критерий дистанции TT-TG (проекционное расстояние между перпендикуляром из середины большеберцовой бугристости и межмыщелковой борозды), который характеризует нестабильность надколенника, у пациентки он составил 22 мм. В 2017 году проведено оперативное вмешательство – артроскопический дебридмент левого коленного сустава и пластика разгибательного аппарата правого коленного сустава по Fulkerson. Была выявлена хондромаляция надколенника 3–4 степени с латеральным подвывихом надколенника. Выполнена резекционная хондропластика зон хондромаляции, латеральный релиз ретинакулума и вентрализация бугристости б/бер-цовой кости по FULKERSON (рис. 4). Иммобилизация левой нижней конечности в гипсовой лонгете в течение 3-х недель, затем – курс физиомеханотерапии для восстановления функции коленного сустава.

Полученные результаты в исследуемые сроки представлены в таблице 2, отрицательной динамики не выявлено и в настоящий момент.

Таблица 2

Результаты хирургического лечения ПФА с умеренными анатомо-функциональными отклонениями

Сроки наблюдения	ВАШ, см	KSS, баллы	OKS, баллы
Норма	0	100–79	40–48
До операции	8	56	20
ч/з 3 мес.	4	72	28
ч/з 6 мес.	2	86	38
ч/з 12 мес.	1	100	41

Клинический пример № 3 . Больная Б., 33 года, была госпитализирована в отделение ортопедии № 2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по поводу хронической артралгии правого коленного сустава. Хронической соматической патологии не выявлено.

Больная предъявляла жалобы на постоянную боль в правом коленном суставе в течение 3 последних лет при ежедневной физической активности, а также ограничение движений в суставах, нарушение походки. Консервативное лечение по поводу пателлофеморальной боли получала, однако положительного эффекта отмечено не было. Перед операцией провели анализ оценки состояния пателлофеморального сустава (рис. 5).

Программа оценки пателлофеморального сустава у взрослых и выбор метода лечения

Клинические признаки и качество жизни                        Данные лучевых методов диагностики и МРТ

Генерализованная гипермобильность                    |До 3-х критериев по Beighton               Тип надколенника по Wiberg                            |Тип I

Величина О-угла (угла квадрицепса)

| Отклонения в пределах 5е

Дисплазия мыщелков бедра по DeJour

Интенсивность болевого синдрома по VAS, см            | Свыше 5 см

Шкала OxfordKneeSociety (биомеханико-                120-29 баллов функциональный статус), баллы

Шкала KneeSocietyScore (амплитуда движений           | < 60 баллов коленного сустава), баллы

Patella alta(lnsall-Salvatti index)                                  10.8-1.2

Дистанция TT-TG (степень дислокации надколенника),     | Свыше 20 мм

Дефекты хряща

Фокальные

Вывести диагноз и тактику лечения

Рис. 3. Оценка состояния сустава у пациентки Д., 31-го года

Диагноз                                                   Тактика оперативного вмешательства

Пателлофеморальный артроз с умеренными анатомо-функциональными отклонениями               Реконструктивные вмешательства на проксимальном отделе большеберцевой кости (нейтрализация бугристости б/берцовой кости)

Рис. 4. Данные рентгенографии коленного сустава пациентки Д., 31-го года, до, после оперативного вмешательства и через год

Программа оценки пателлофеморального сустава у взрослых и выбор метода лечения

Клинические признаки и качество жизни

Данные лучевых методов диагностики и МРТ

Генерализованная гипермобильность

| >4х критериев по Beighton

Тип надколенника по Wiberg

|Тип III

Величина Q-угла (угла квадрицепса)

Дисплазия мыщелков бедра по Detour

|ТипС/Р

Интенсивность болевого синдрома по VAS, см

|Свыше5см~

Patella alta(lnsall-Salvatti index)

|0.8-1.2

Шкала OxfordKneeSociety (биомеханикофункциональный статус), баллы

120-29 баллов

Дистанция TT-TG (степень дислокации надколенника).     115-20 мм

Шкала KneeSocietyScore (амплитуда движений коленного сустава), баллы

| < 60 баллов"

Дефекты хряща

| Генерализованные

Вывести диагноз и тактику лечения

Диагноз

Пателлофеморальный артроз с выраженными анатомо-функциональными отклонениями

Тактика оперативного вмешательства

Артропластика

Рис. 5. Оценка состояния сустава у пациентки Б., 33-х лет

У пациентки диагностирован ПФА с выраженными анатомо-функциональными отклонениями. Среди базовых критериев тяжести процесса выявлена дисплазия мыщелков бедра DeJour type C, генерализованная хондромаляция и нестабильность (рис. 5), что было верифицировано путем диагностической артро скопии в комбинации с лечебным дебридментом. В 2017 году пациентке выполнили трохлеопластику правого коленного сустава в сочетании с релизом латерального ретинакулума надколенника. По сле-операционный период протекал без особенностей. Полученные результаты в исследуемые сроки пред- ставлены в таблице 3, отрицательной динамики за время наблюдения не отмечается.

Таблица 3

Результаты хирургического лечения ПФА с умеренными анатомо-функциональными отклонениями

Сроки наблюдения	ВАШ, см	KSS, баллы	OKS, баллы
Норма	0	100–79	40–48
До операции	6	49	23
ч/з 3 мес.	4	77	31
ч/з 6 мес.	1	86	38
ч/з 12 мес.	0	89	41

ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Разработанная нами программа оценки состояния коленного сустава на предмет нарушений в пателло-феморальном сочленении продемонстрировала хорошие результаты оценки, которые инструментально подтверждались такими точными методами диагностики как МРТ/КТ и артроскопия. Программа содержит интегральную информацию важных современных критериев, специфичных для нормальной биомеханики пателлофеморального сустава: угол квадрицепса (Q-угол), тип надколенника, трохлеарная дисплазия, индекс Insall-Salvatti и дистанцию TT–TG. Кроме того, использует современные шкалы, содержащие не только субъективные, но и объективные параметры оценки функции коленного сустава. Хирургам удалось максимально откорректировать тактику оперативного вмешательства у исследуемых пациентов благодаря проведенному анализу по программе. В результате были получены хорошие клинико-функциональные результаты лечения (рис. 6).

Таким образом, данную программу можно рекомендовать для применения в лечебно-диагностическом процессе с целью определения оптимальной тактики лечения пателлофеморального артроза в различных возрастных группах.

ПФА, минимальные отклонения

-■—После лечения

ПФА, умеренные отклонения

—♦—До лечения

ПФА, выраженные отклонения

Рис. 6. Анатомо-функциональные результаты после оперативного лечения на примере шкалы KSS (результаты до операции и через год)