Интеркогортный анализ родительских факторов риска развитию ребенка на первом году жизни

Гордиевская Александра Николаевна – младший научный сотрудник отдела исследования уровня и образа жизни населения (e-mail: ; тел.: 8 (817) 259-78-10 (доб. 311); ORCID: .

Ранний детский возраст является критическим в становлении всех органов и систем. Именно в первые годы жизни формируется устойчивость организма к неблагоприятным условиям окружающего мира, складывается уровень физического и нервнопсихического развития ребенка (ФиНПР) [1]. Поэтому здоровье в данный период выступает своего рода фундаментом и определяет развитие человека в будущем на протяжении всей жизни.

Физическое развитие детей включает в себя антропометрические данные (масса, длина тела, окружность головы и груди и др.), рост и формирование организма, включая темпы, стадии, критические периоды их изменения в процессе роста. Любые отклонения от нормы в физическом развитии свидетельствуют об относительном неблагополучии в состоянии здоровья, а гармоничное сочетание показателей характеризует его нормальное формирование. Оценка физического развития базируется на сравнении индивидуальных показателей со средним значением принятых стандартов для данной группы в каждом регионе (которые рекомендуется корректировать каждые 5–10 лет [2]). Наличие у ребенка отклонений в физическом развитии и биологическом созревании является абсолютным показанием для постановки его на диспансерный учет.

Рассматривая развитие ребенка, важно отметить, что отклонения психоэмоциональной сферы имеют не меньшую значимость, чем нарушения соматического статуса.

Заболевания нервной системы занимают одно из ведущих мест среди патологий у детей и подростков. По данным Минздрава России1, заболеваемость детей от 0 до 14 лет болезнями данной нозологической группы в стране выросла с 2000 г. (2731 на 100 тысяч детей) по 2011 г. на 57 % (4293 на 100 тысяч детей) с последующим снижением (на треть) показателя к 2020 г. до 2876 случаев на 100 тысяч детей.

Стоит отметить также, что заболевания нервной системы, а также психические и поведенческие расстройства лидируют в качестве причин, обусловивших возникновение инвалидности у детей (в 2020 г. – 27 и 24 % всех детей-инвалидов соответственно). Причем данный показатель вырос с 2010 г. больше чем на треть (на 40 и 35 % соответственно), как и доля в общей инвалидности (на 2 пп.).

В классификации DSM-5 и МКБ-11 «Расстройства нервно-психического развития (РНПР)» введены в качестве всеохватывающей категории заболеваний, характеризующихся нарушениями формирования когнитивных функций, навыков общения, характеристик поведения и / или двигательных навыков. Они включают: общую интеллектуальную недостаточность (расстройство развития интеллекта), коммуникативные расстройства (нарушения развития речи), расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), специфические расстройства обучения, расстройства развития двигательной сферы [3].

В будущем у таких детей могут возникнуть трудности при освоении учебной программы, формировании и соблюдении нравственно-этических норм и правил, взаимодействии с окружающими2. Дети с задержкой нервно-психического развития (НПР) в один год относятся к группе риска нарушений психического развития в раннем возрасте [4]. Тем не менее существует проблема: неотработанная система динамического наблюдения за детьми с перинатальной патологией и других групп риска в различные периоды детства, несвоевременная диагностика и, соответственно, позднее начало лечебнокоррекционных мероприятий могут приводить к нарушению формирования высших психических функций, задержке когнитивного развития. Сложность профилактики, диагностики и лечения неврологических патологий, а также проблема адаптации, социализации таких детей представляет собой весьма важную проблему не только педиатрии (в будущем – терапии), но и социальной медицины [5].

В связи с этим своевременная диагностика отклонений развития детей на первом году жизни является крайне актуальной задачей. Особенно на фоне роста количества детей с отставанием НПР, который за период с 2000 до 2018 г. составил 150 % (с 62,4 до 91,1 на 1000 детей в возрасте 0–14 лет). При этом наиболее значительные отставания НПР отмечаются по речевому развитию и психическому здоровью [6]. Проведенный анализ показал, что в России именно дети с задержкой психического развития (ЗПР) являются самой многочисленной нозологической группой, составляющей около 40 % от всей популяции детей с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) и инвалидностью [7]. Данная тенденция, помимо истинного роста заболеваемости, может быть обусловлена применением новых подходов к обучению детей и информатизацией общества, а также несовершенством действующей системы профосмотров [6].

Оценка НПР проводится в определенные возрастные периоды (эпикризные сроки): на первом году – ежемесячно, на втором году – раз в квартал, на третьем году – раз в полгода, с трех лет – один раз в год.

Так, в норме к концу первого года жизни ребенок должен узнавать на фотографии себя и своих знакомых; может переносить разученные действия с одних предметов на другие, на игрушки; понимает на слух названия предметов, действий, имена взрослых; выполняет односложные поручения «принеси», «найди», «отдай» и др.; начинает ходить без опоры; узнает голоса своих родных; может осознанно говорить 10–12 слов. При выполнении заданий лицо ребенка должно быть сосредоточенным. А если результат достигнут, то возникает проявление радости. Неудача же сопровождается мимикой неудовольствия. Ребенок должен уметь контролировать физиологические отправления. Комплексная медицинская оценка состояния здоровья ребенка дается с обязательным учетом всех перечисленных критериев (в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.08.2017 № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних»3).

Зачастую отклонение от нормы развития является первым важным симптомом как функционального состояния, так и уже имеющегося заболевания. Своевременная диагностика отставания ФиНПР повышает уровень здоровья детей и будет способствовать решению многих не только медицинских, но и социальных проблем4. Учитывая вышеизложенное, необходимо осуществлять пристальное внимание за динамикой развития ребенка, в том числе во внутриутробном периоде, учитывая факторы риска со стороны обоих родителей, используя все этапы профилактики нарушений.

Цель исследования – выявить факторы риска физическому и нервно-психическому развитию ребенка в возрасте одного года со стороны матери и отца.

Задачи:

• 1.    Произвести анализ научной литературы по теме родительских факторов риска развитию ребенка.

• 2.    Рассчитать относительный риск воздействия социально-демографических, социально-экономических, медико-биологических и экологических факторов со стороны обоих родителей на развитие ребенка на первом году жизни.

• 3.    Оценить распространенность и динамику выявленных факторов риска развитию ребенка на протяжении 24 лет когортного исследования.

• 4.    Предложить направления минимизации управляемых родительских факторов риска развитию детей первого года жизни.

Объект исследования – дети первого года жизни Вологодской области. Предмет – здоровье детей в возрасте одного года.

Материалы и методы. Федеральным бюджетным государственным учреждением науки «Вологодский научный центр Российской академии наук» (ФГБУН ВолНЦ РАН) с 1995 г. проводится проспективный мониторинг («Изучение условий формирования здорового поколения») наблюдения за когортами семей с детьми. В качестве информантов, заполняющих анкеты, выступают:

• (1)    Медицинские работники. На момент включения в когорту: акушер-гинеколог (об особенностях протекания беременности и родов) и неонатолог (о состоянии здоровья младенца-новорожденного). В дальнейшем раз в год – педиатр по месту жительства ребенка (об особенностях ФиНПР ребенка).

• (2)    Родитель (преимущественно мать) ребенка: при рождении (ретроспективные ответы о различных аспектах ее жизни и отца ребенка), на первом году жизни ребенка – в возрасте одного, 6 и 12 месяцев (об особенностях жизни семьи, состояния здоровья и развития ребенка). В дальнейшем – ежегодно.

• (3)    Дети-участники мониторинга по достижении 10-летнего возраста.

В рамках представленной работы были изучены данные, полученные в течение первого года жизни ребенка от родителей и медицинских работников. Выборку составили 894 участника пяти когорт (было набрано в 1998 г. – 166, в 2001 г. – 211, в 2004 г. – 190, в 2014 г. – 243 и в 2020 г. – 227 детей), которые приняли дальнейшее участие в мониторинге в возрасте одного года. Нами применен интеркогортный способ анализа данных исследования.

В контрольную группу вошли те дети, у которых, согласно ответам участкового педиатра (на основании данных медицинской карты ребенка), на вопрос анкеты « Соответствуют ли показатели физического и нервно-психического развития ребенка норме? », отмечено « Имеются незначительные отклонения » или « Отклонения от нормы значительны ». В среднем каждый третий ( п = 294) из 894 участников был отнесен к данной категории. Группой сравнения являлись те дети, у которых ФиНПР в один год соответствовало норме (п = 600). Можно отметить положительную тенденцию сокращения доли детей, имеющих отклонения в развитии, в 2,8 раза – с 47 % в 2001 г. до 17 % в 2020 г.

Наиболее частыми диагнозами, поставленными детям с нарушениями развития на первом году жизни, были следующие: перинатальная энцефалопатия (ПЭП), перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС), перенесенные внутриутробные (врожденные) инфекции (ВУИ) и врожденные пороки развития, гипосомия и дефицит массы тела,

Таблица 1

Характеристика выборки исследования

Показатель	Когорта (год рождения)					Всего
	1998	2001	2004	2014	2020
Количество новорожденных, набранных в когорту, человек	166	211	190	243	227	1037
Выбыли из мониторинга в возрасте одного года, человек	19	34	44	39	7	143
ФиНПР ребенка в один год * соответствует норме, человек	86	94	87	151	182	600
Отставание ФиНПР в возрасте один год ** , человек	61	83	59	53	38	294
В % к оставшимся в мониторинге	41,5	46,9	40,4	26,0	17,3	-

П р и м е ч а н и е : * – по данным ответа педиатра по месту жительства (на основании данных медицинской карты ребенка) на вопрос анкеты « Соответствуют ли показатели физического и нервно-психического развития ребенка норме? ». Вариант ответа « Соответствуют норме »; **Учитывались только варианты ответа: « Имеются незначительные отклонения » и « Отклонения от нормы значительны » .

рахит, анемия, синдром вегетовисцеральных нарушений, экссудативно-катаральный диатез и дерматиты, гидроцефалия, эпилепсия, дисплазия суставов, аномалии сердца (открытое овальное отверстие (ООО), врожденные пороки (ВПС)), гидроцефально-гипертензив-ный синдром, паротрофия, миотонический синдром, задержка речевого развития (ЗРР), нейтропения и другие уточненные заболевания ЦНС, отиты, ОРВИ. Как можно видеть, подавляющее большинство из них возникли во внутриутробный период развития ребенка.

На основании изучения отечественной и зарубежной литературы, доступных нам медикобиологических и социологических данных мониторинга, а также более ранних собственных исследований, посвященных факторам риска здоровью младенцев, нами были выделены следующие их группы, заложенные еще до рождения ребенка:

• 1.    Социально-демографические: возраст и уровень образования родителей, семейное положение.

• 2.    Социально-экономические: удовлетворенность уровнем дохода и жилищными условиями, покупательная способность семьи.

• 3.    Медико-биологические: (а) наличие в анамнезе у родителей хронических заболеваний, опасных инфекций, (b) акушерский анамнез предыдущих беременностей и (c) особенности протекания текущей; (d) осложнения родов; (e) вредные привычки обоих родителей (курение).

• 4.    Воздействие окружающей среды: экологические условия в месте проживания семьи и профессиональные вредности обоих родителей за год до рождения ребенка (психическое напряжение, повышенный шум, работа в 2–3 смены, большая физическая нагрузка, работа на конвейере, работа в ночное время, химическое и токсическое воздействие, радиации и сверхвысоких частот, запыленность, загазованность, влажность, вибрация, высокая и низкая температура, биологическая опасность).

В данной работе мы анализируем риски развитию ребенка со стороны обоих родителей, которые воздействовали на ребенка до его рождения, без учета тех факторов, которые влияют на здоровье и развитие в первый год жизни. Мы постараемся дать характеристику той категории новорожденных, которые являются группой повышенного риска дальнейшего отставания ФиНПР с целью повышенного внимания к ним со стороны медицинских работников, начиная с самого рождения.

Для оценки влияния изучаемых факторов риска мы выбрали показатель относительного риска (ОР)⁵. ОР рассчитывается на основе четырехпольной таблицы сопряженности: фактор риска (есть / нет) • неблагоприятный исход (есть / нет), представленной ниже (табл. 2).

Таблица 2

Четырехпольная таблица сопряженности

Параметр	Есть исход (1)	Нет исхода (0)	Всего
Фактор риска присутствует (1)	A	B	A+B
Фактор риска отсутствует (0)	C	D	C+D
Всего	A+C	B+D	A+B+C+D

RR =

A ■ ( C + D ) C ■ ( A + B ) ^.

Если ОР больше «1», то действие изучаемого фактора увеличивает риск развития заболевания (в нашем случае – отставания развития), и чем больше значение ОР, тем вероятность выше. Если ОР меньше «1», то фактор – защитный и снижает вероятность отставания развития. В каждом случае обязательно оценивается статистическая значимость относительного риска, исходя из значений 95%-ного доверительного интервала (ДИ). Отметим, что ОР не несет информации о величине абсолютного риска, а демонстрирует силу связи между воздействующим фактором и отставанием в развитии.

Статистический анализ медико-биологических и социологических данных был осуществлен с использованием пакета статистической программы SPSS.

Научная новизна представленного исследования заключается в оценке влияния факторов риска развитию детей первого года жизни со стороны обоих родителей и условий проживания семьи с помощью интеркогортного анализа нескольких поколений детей. Представленная работа позволяет углубить знания о степени воздействия наиболее значимых и управляемых факторов риска здоровью ребенка еще до его рождения.

Факторы риска ФиНПР ребенка: анализ исследований. Современные исследования подтверждают, что большинство неврологических и психических отклонений, нарушений развития можно спрогнозировать задолго до их клинической манифестации в дошкольном возрасте.

Выявлено значительное количество разнообразных факторов риска, играющих патогенную роль в формировании различных вариантов отклонений в развитии: медико-биологические (связанные с осложнениями беременности и родов, генетические нарушения), медико-социальные (низкий материальный доход, неполные, социально неблагополучные, асоциальные семьи), медико-организационные (неэффективная система профилактики, недостатки в структуре помощи отдельным группам детского населения и др.), а также обусловленные условиями жизни (воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, неправильное питание, гиподинамия, стресс, нарушение межличностных отношений в семье, деструктивный стиль воспитания и др.). Стоит учитывать, что мультифакторный и сочетанный характер неблагоприятных воздействий усиливает их влияние и повышает вероятность развития отклонений [4].

В первую очередь важным предиктором задержки развития и / или интеллектуальной недостаточности у детей выступают генетические заболевания. Среди них 25–30 % составляют хромосомные аномалии, 10 % – моногенные болезни (болезни обмена веществ, нейроэктодермальные синдромы, заболевания с преимущественным поражением серого или белого вещества головного мозга) [8].

Большинство проведенных ранее исследований важным фактором риска здоровью и развитию детей на первом году жизни считают особенности протекания беременности и родов, а именно перенесенные матерью заболевания, задержку внутриутробного развития (ЗВУР) плода, недоношенность, применение кесарева сечения (КС) в родах и др.

Известно, что классические инфекционные патогены, например, вирус простого герпеса и краснухи, токсоплазмоз и цитомегаловирус, обладают прямым тератогенным действием на плод, что может повлиять на развитие его мозга, приводя в будущем к психоневрологическим последствиям. Более 30 лет назад впервые была описана связь между шизофренией у ребенка и перенесенным его беременной матерью гриппом. Ряд современных исследований предполагают, что инфекции во время беременности могут увеличить риск развития расстройств аутистического спектра и депрессии у ребенка [9].

ЗВУР плода является интегральным показателем внутриутробного неблагополучия, предиктором повышенной заболеваемости, развития хронической инвалидизирующей патологии, смертности в перинатальном и младенческом возрасте, а также отставания в физическом и интеллектуальном развитии, нарушения адаптации в постнатальном. В экономически развитых странах частота рождения детей с ЗВУР составляет 30–40 %, в развивающихся странах – 70 % (на фоне более высокой частоты рождения детей с низкой массой тела). Известно, что перинатальная заболеваемость у детей с ЗВУР колеблется в пределах 17–36 %, а перинатальная смертность – 8–24 %6.

Развитие и совершенствование новых репродуктивных технологий, достижения в области интенсивной терапии и выхаживании новорожденных группы высокого риска с сочетанной перинатальной патологией, снижение смертности среди недоношенных и новорожденных с низкой массой тела имеют и оборотную сторону медали. Всё это становится (наряду с патологиями беременности и родов) причиной распространения среди детского населения нарушений ФиНПР. Заболеваемость среди выживших, включая отклонения в развитии нервной системы, увеличилась, особенно у крайне недоношенных детей. Почти половина выживших из них имеют серьезные отклонения в развитии нервной системы. Долгосрочные неблагоприятные исходы крайне недоношенных включают умственную отсталость (5–36 % случаев), церебральный паралич (9–18 %), слепоту (1–9 %) и глухоту (2–4 %) [10]. Поздненедоношенные дети (рожденные на сроке гестации от 34 до 36 недель) также считаются подверженными риску неблагоприятных исходов ФиНПР, а значит и способности к обучению [11].

Оперативный способ родоразрешения может быть необходимым для спасения матери и ребенка. Но существуют данные о том, что дети, рожденные с помощью кесарева сечения (КС), подвергаются различным гормональным, физическим, бактериальным и медицинским воздействиям, которые мо- гут негативно сказаться на здоровье новорожденных. Отдельные работы посвящены влиянию КС на когнитивные и образовательные возможности ребенка [12].

Ряд современных исследований отражает вклад психологической составляющей в развитие ребенка в раннем детстве. Так, доказано, что эмоциональное благополучие матери во время беременности и после родов связано с нормальным моторным и когнитивным развитием новорожденного [13]. А воздействие глубокого материнского пренебрежения в раннем детстве может препятствовать развитию ребенка. Привязанность, нежность и внимание матери к младенцу выступают наиболее важными факторами его моторного развития [14]. Например, дети, усыновленные в возрасте до шести месяцев, имеют сходное развитие по сравнению с их не усыновленными братьями и сестрами. Если же дети были усыновлены позже, то они имели высокий риск когнитивных нарушений, поведенческих проблем, аутизма и гиперактивности [15], что подтверждается и отечественными исследованиями [16]. Поэтому раннее медико-психологическое вмешательство для детей с неблагоприятным психотравмирующим опытом является основой их здорового развития.

Ряд научных исследований направлен на поиск факторов риска отдельных компонентов развития (физическое, речевое, психомоторное, эмоциональное, интеллектуальное и т.д.) детей различного возраста.

Так, ученые Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. В.Н. Городкова в качестве неблагоприятных прогностически значимых биологических факторов риска формирования у ребенка низкой длины тела выделили профессиональные вредности будущей матери (в течение пяти лет до зачатия ребенка), патологию мочевыделительной системы у матери, угрозу невынашивания, фетоплацентарную недостаточность, маловодие, церебральную ишемию III степени, двухстороннее внутрижелудочковое кровоизлияние у ребенка в неонатальном периоде, пребывание ребенка на искусственной вентиляции легких более семи суток, бронхолегочную дисплазию, внутриутробную инфекцию, дисбактериоз кишечника у ребенка. К социальным факторам риска авторы исследования отнесли незарегистрированный брак на момент зачатия ребенка, среднее специальное образование и рабочую профессию у отца (а также отсутствие у него выходных дней и ненормированный рабочий день). Дефициту массы тела ребенка могут способствовать возраст матери старше 35 лет, ее безработный статус, третья и последующая по счету беременность, наличие острых респираторных заболеваний матери во время беременности, ЗВУР плода, ненормированный рабочий день у отца [17].

Консорциум ориентированных на здоровье исследований в переходных обществах (COHORTS) показал, что низкая масса тела при рождении была связана с невысоким ростом, более низким уровнем образования родителей и материальной обеспеченностью семьи [18].

Когортное исследование в Финляндии [19], направленное на выявление детерминант речевого развития, показало, что важное прогностическое значение для языкового развития ребенка имеет социальный статус обоих родителей. А повышенная тревожность матерей коррелировала с плохим пониманием языка и ограниченным словарным запасом детей к двум годам.

Другое исследование (о 1314 детях из выборки «Дети в фокусе» (CiF) Продольного исследования родителей и детей Avon (ALSPAC)) с помощью многомерных регрессионных моделей также подтвердило особый вклад в раннее языковое развитие показателей социального неблагополучия. Так, доход, жилье и материальное благополучие семьи связаны с развитием экспрессивной и рецептивной речи, вербальным пониманием детей в год и три месяца [20].

Много исследований посвящено поиску причин развития у детей синдрома дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ). Так, в качестве фактора риска был выделен молодой возраст матери. Дети, рожденные матерями в возрасте 18–24 лет, имели повышенный шанс СДВГ (ОШ = 1,34) и неспособности к обучению (ОШ = 1,36). Возраст матери – 35–39 лет, напротив, выступает защитным фактором развития СДВГ у потомства (ОШ = 0,60) [21]. Другим фактором риска выступает внутриутробная гипоксия, которая встречалась в анамнезе детей с СДВГ значительно чаще по сравнению с общей популяцией [22, 23]. Курение матери во время беременности также увеличивает риск гиперактивности у потомства на 60 % (а у заядлых курильщиц – на 75 %) [24]. В другом исследовании было доказано, что внутриутробное воздействие высоких уровней неионизирующего излучения повышает вероятность развития у будущего ребенка гиперактивности с сопутствующими иммунными заболеваниями [25].

Ряд работ, направленных на поиск причин развития у детей расстройств аутистического спектра (РАС), продемонстрировал в анамнезе у таких пациентов специфические осложнения в родах [26–28].

К снижению функционирования головного мозга ребенка может приводить также зрелый возраст отца [29].

Группой отечественных ученых под руководством Г.О. Момот проведено исследование, направленное на поиск статистически значимых факторов риска нарушений НПР у детей 4–6 лет. Согласно полученным данным, из группы социально-биологических факторов наибольшее отрицательное влияние оказывали низкая оценка по шкале Апгар при рождении (RA = 2,700), отягощенные роды (RA = 2,489), патологически протекавшая беременность (RA = 2,354). Среди социально-экономических значимым оказался фактор неполной семьи (RA = 1,687) [6]. Аналогично- го комплексного анализа факторов риска развитию ребенка в более раннем возрасте в научной литературе мы не встретили.

Результаты и их обсуждение. В табл. 3 приведены все выявленные нами на момент рождения ребенка прогностически значимые факторы риска его развитию на первом году жизни.

Молодой возраст родителей, по нашим расчетам, является фактором риска несоответствия показателей ФиНПР норме на первом году жизни. Если мать моложе 20 лет, то ОР = 1,42 (95 % ДИ: 1,09–1,85), если моложе 30, то показатель чуть ниже – ОР = 1,25 (95 % ДИ: 1,02–1,53). Если отец моложе 30 лет, то вероятность нарушений развития его ребенка на первом году жизни увеличивалась на 40 % (ОР = 1,40; 95 % ДИ: 1,13–1,74).

Стоит отметить, что распространенность данного фактора риска в последние годы продолжает снижаться. Возрастная модель рождаемости во всем мире смещается к более старшим возрастам (у женщин к 25–29 годам, у мужчин – к 30–34 годам) [30]. Откладывание материнского дебюта обусловлено, по мнению демографов, в том числе репродуктивной грамотностью и стремлением женщины закончить высшее образование и достичь успехов в карьере до рождения детей. Средний возраст российской матери при рождении ребенка за 2000-е гг. увеличился на три года (с 25,8 до 28,8 г.), а в Вологодской области – почти на 4 (с 24,3 до 28,1 г.)10. Средний возраст участниц нашего когортного мониторинга увеличился еще больше – на 6 лет (с 24,8 в 1995 и 2001 гг. до 31 года в 2020 г.).

Таблица 3

Значимые факторы риска ФиНПР ребенка на первом году жизни ( n = 294)

Факторы риска	1 Встречаемость в выборке		ОР 1	95 % ДИ
Семейные
Материальное положение семьи
Низкая покупательная способность доходов7		n = 299	1,59	(1,30–1,94)
Низкая оценка жилищных условий8		n = 494	1,66	(1,37–2,03)
Семейное положение
Неполная семья (не замужем, вдова, разведена)		n = 122	1,46	(1,15–1,84)
Отсутствие хороших взаимоотношений с супругом / отцом ребёнка9		n = 183	1,36	(1,09–1,71)
Со стороны матери
Возраст
Возраст до 20 лет		n = 95	1,42	(1,09–1,85)
Возраст до 30 лет		n = 663	1,25	(1,02–1,53)
Вредные условия труда на рабочем месте за год до рождения ребенка
Химические и токсические вещества		n = 94	1,31	(1,00–1,72)
Загазованность		n = 24	2,02	(1,45–2,83)
Высокая температура		n = 49	1,56	(1,13–2,16)
Курение
Курение до беременности		n = 272	1,26	(1,03–1,54)
Курение во время беременности		n = 117	1,56	(1,23–1,97)
Осложнения текущей беременности
Анемия		n = 540	1,23	(1,02–1,49)
Имели место отеки		n = 126	1,53	(1,22–1,91)
Имели место случаи обнаружения белка в анализах мочи		n = 171	1,53	(1,24–1,88)
Со стороны отца
Возраст до 30 лет		n = 468	1,40	(1,13–1,74)
Образование среднее специальное и ниже		n = 587	1,52	(1,19–1,95)
Венерические заболевания в анамнезе		n = 2	3,23	(2,91–3,59)

П р и м е ч а н и е : расчеты авторов произведены на основании данных когортного мониторинга в Вологодской области (1037 респондентов волн 1998, 2001, 2004, 2014 и 2020 гг. рождения).

Уровень образования матери не продемонстрировал связи с ФиНПР ее потомства, в отличие от такового у отца. Так, было выявлено, что если он на момент рождения сына или дочери не имел высшего образования, то риск отставания развития его ребенка к году увеличивался на 50 % (ОР = 1,52; 95 % ДИ: 1,19–1,95).

Согласно нашим расчетам, неблагополучие семейных отношений является важным предиктором нарушения развития ребенка на первом году жизни, что согласуется с другими научными исследованиями. Так, если мать новорожденного была одинока (не замужем, разведена или овдовела), то риск отставания от нормы показателей ФиНПР ее годовалого ребенка увеличивался на 46 % (ОР = 1,46; 95 % ДИ: 1,15–1,84). Причем нами обнаружено, что неполная на момент рождения ребенка семья остается фактором риска не только в год, но и в будущем, повышая вероятность нарушений НПР к 3–4 годам на две трети (ОР = 1,64; 95 % ДИ: 1,07–2,52), а к преддошкольному возрасту (6–7 лет) – почти в 4 раза (ОР = 3,89; 95 % ДИ: 2,09–7,23).

В свою очередь, при наличии официально зарегистрированного брака неудовлетворенность родителей супружескими отношениями также повышает вероятность нарушения развития их ребенка в возрасте одного года более чем на треть (ОР = 1,36; 95 % ДИ: 1,09–1,71).

Согласно исследованиям ученых, одинокие в период ожидания ребенка женщины подвержены наибольшему стрессу, который выступает важным фактором риска здоровью как мамы, так и ребенка [31, 32]. По нашим более ранним расчетам, у таких женщин выше вероятность развития анемии в период беременности (ОР = 1,20), ЗВУР плода (ОР = 2,22) и врожденных пороков развития у новорожденного (ОР = 1,66); ребенок значительно чаще болеет на первом году жизни (ОР = 1,13), что может негативно отразиться на ФиНПР ребенка [33].

Институт брака в России в последние десятилетия претерпевает существенные негативные изменения. Происходит легитимизация сожительств, преобладание мотива заключения брака с целью деторождения либо его откладывание, возникновение новых видов брака (пробный, гостевой или брак на расстоянии) [34].

По данным статистики11, количество браков в России увеличивалось с 2000 г. (6,2 на 1000 населения) лишь до 2011 г. (9,2). В дальнейшем фиксируется снижение данного показателя (к 2020 г. до 5,3). Количество же разводов колеблется на одном уровне в пределах 4,7–4,0 на 1000 населения (исключение: пандемийный 2020 г. с минимальной за последние 30 лет отметкой 3,9).

Согласно опросам населения Вологодской об-ласти12, регулярно проводимыми ВолНЦ РАН, за последние 22 года доля замужних жительниц региона снизилась на 10 %, а одиноких, напротив, увеличилась на 65 % [35]. Доля же незамужних матерей-участниц когортного мониторинга здоровья детского населения в период 1998–2020 гг., напротив, сократилась в 3,7 раза. Косвенно это может подтверждать факт превалирования у населения репродуктивных мотивов заключения брака.

Самооценка взаимоотношений с супругом за 25 лет когортного мониторинга также улучшается. В 1995 г. лишь две трети опрошенных характеризовали их как «хорошие», а в 2020 г. – уже 84 %. Столько же убеждены, что их брак основан на любви (в начале 2000-х гг. их было 3/4) либо на уважении и сходстве взглядов, системы ценностей (треть опрошенных).

Другим значимым фактором риска развитию ребенка первого года жизни, по нашим расчетам, являются такие социально-экономические показатели, как низкая покупательная способность и неудовлетворительные условия проживания семьи в течение года, предшествовавшего рождению ребенка. Так, если в период беременности и родов, согласно ответам респондентки, «денег хватало только на приобретение продуктов питания» или «даже … приходилось влезать в долги», то риск нарушений ФиНПР их ребенка увеличивался на 60 % (ОР = 1,59 %; 95 % ДИ: 1,30–1,94). В случае, если жилищные условия семьи оценивались как «удовлетворительные», «плохие» или «очень плохие», вероятность отставания развития ребенка в возрасте одного года увеличивалась на две трети (ОР = 1,66 %; 95 % ДИ: 1,37–2,03).

Материальные возможности родителей обеспечивают бытовые условия жизни, доступ к платным медицинским и образовательным услугам с целью сохранения здоровья и развития ребенка, возможности полноценного отдыха. Так, педиатры, следящие за здоровьем маленьких участников нашего когортного исследования, зачастую отмечали асоциальный тип семей и алкоголизм родителей у тех детей, которым было поставлено отставание ФиНПР не только в годовалом возрасте, но и на протяжении всего дошкольного возраста.

По данным мониторинга, наблюдается позитивная тенденция роста благосостояния и покупательной способности набранных в когорты семей (причем большими темпами, чем среди населения региона в целом). Низкий уровень покупательной способности снизился почти в 4 раза и составил 17 % в 2020 г13. Доля семей, дохода которых «достаточно для приобретения всего необходимого, кроме крупных покупок», повысилась в 2,5 раза (76 %).

Улучшилась и оценка участниками когортного мониторинга жилищных условий. В 2020 г. более 70 % оценивали их как «хорошие» (в конце 90-х гг. – 27 %). Уровень обеспеченности коммунальными удобствами респонденток составляет 80 %.

Рост благосостояния будущих родителей привел к снижению в 2,5 раза (в период 1998–2020 гг.) тех, кто ожидает ухудшения жилищных условий после появления ребенка. На четверть увеличилось число семей, которые могут выделить новорожденному отдельную комнату (24 %).

Это говорит о том, что растет не только уровень жизни жителей региона, но и стремление укрепить свое материальное положение до рождения ребенка.

Тем не менее лишь половина семей из когорты 2020 г. имеет собственное, не обремененное долгами жилье (каждая девятая – снимает жилье, а каждая третья – выплачивает ипотеку).

Вредные условия труда женщины за год до рождения ребенка, по данным нашего исследования, негативно влияют на его развитие на первом году жизни. Так, если мать за три месяца до и во время беременности сталкивалась на рабочем месте с химическими и токсическими веществами, то риск отставания ФиНПР ее ребенка увеличивался на треть (ОР = 1,31; 95 % ДИ: 1,00–1,72), с высокой температурой – на 56 % (ОР = 1,56; 95 % ДИ: 1,13–2,16), а с повышенной загазованностью – вдвое (ОР = 2,02; 95 % ДИ: 1,45–2,83).

Нами было выявлено также, что риск КС возрастает на три четверти среди женщин, которые за год до родов вынуждены были работать с токсическими и химическими веществами (ОР = 1,74) [36]. Тем не менее можем отметить благоприятную тенденцию снижения частоты контактов беременных женщин (с 1998 по 2020 г.) с химическими и токсическими веществами на рабочем месте (на четверть – с 7 до 5 % опрошенных).

Учеными уже были выявлены некоторые аспекты воздействия нездорового образа жизни родителей на развитие их потомства. Так, Британское когортное исследование BCS70 обнаружило сильную зависимость между курением матери во время беременности и появлением поведенческих расстройств у ребенка в раннем детстве [37].

Согласно нашим расчетам, курение будущей матери до наступления беременности повышало риск отставания в развитии ее ребенка в первый год жизни на четверть (ОР = 1,26; 95 % ДИ: 1,03–1,54), а во время беременности – вполовину (ОР = 1,56; 95 % ДИ: 1,23–1,97). С никотиновой зависимостью отца подобной связи нами не выявлено. Но перенесенные им ранее венерические заболевания втрое увеличивают вероятность нарушений ФиНПР у его потомства к возрасту одного года (ОР = 3,23; 95 % ДИ: 2,91–3,59).

Что касается вредных привычек беременных женщин-участниц нашего когортного исследования, то за два последних десятилетия они претерпели некоторые изменения. Отмечается незначительное сокращение числа женщин, куривших до наступления беременности (с 28 % когорты 1998 г. рождения до 26 % 2020 г. рождения) и не отказавшихся от пагубной зависимости даже во время ожидания ребенка (с 13 до 11 % соответственно). Таким образом, обратим внимание, что в последней набранной когорте курила до беременности каждая четвертая мама, а во время – каждая десятая. Причем среди них растут объемы ежедневно потребляемых сигарет, по сравнению с участницами мониторинга в конце 90-х гг. Возможно, это вызвано изменением состава сигарет, появлением более «легких» их вариантов.

Осложнения во время беременности и угроза ее прерывания являются известными факторами риска неблагоприятных исходов для здоровья и развития ребенка [32].

Нами было подтверждено, что анемия будущей матери в период вынашивания плода на 23 % повышает вероятность нарушений развития у ее ребенка на первом году жизни (ОР = 1,23; 95 % ДИ: 1,02–1,49), а отеки и наличие белка в анализах мочи – на 50 % (ОР = 1,53; 95 % ДИ: 1,22–1,91 и 1,24–1,88 соответственно).

Согласно расчетам Росстата14: по данным Минздрава России диагностирование анемии у беременных как в 1995 г., так и в 2020 г. остается практически на одном уровне (35 % беременных, чьи роды завершились рождением ребенка; табл. 4). Был отмечен рост показателя в первой половине 2000-х гг. Тем не менее на четверть увеличилось за указанный период число анемий, осложнивших роды (с 209 на 1000 родов в 1995 г. до 261 в 2020 г.). Возможно, рост показателя связан с улучшением диагностики.

Выявление отеков у беременных за последнюю четверть века снизилось вдвое (с 15 % беременных в 1995 г. до 8 % в 2020 г.), как и их вклад в осложнение родов (с 157 до 84 случаев на 1000 родов).

Встречаемость факторов риска осложнения беременности в набранных нами когортах следующая. На примере когорт, набранных в 1998, 2001, 2004 гг., мы видим, что уровень распространения анемии у беременных участниц мониторинга составлял 36–41 %, отеков – 20–22 %, белка в анализах мочи – 29–31 % (табл. 5)15. Анемия в 2014 г. была поставлена 24 % беременных, а в 2020 г. – уже 38 %. То есть мы можем говорить, что данный фактор риска ФиНПР ребенка первого года жизни остается достаточно распространенным (в пределах 35–40 %).

Таблица 4

Распространенность анемии и отеков у беременных женщин в России в 1995–2021 гг.

Заболевание	1995	2000	2001	2004	2005	2010	2014	2015	2020	2021
Из числа закончивших беременность страдали, %
Анемия	34,4	43,9	42,7	41,7	41,5	34,7	32,0	32,6	35,5	35,4
Отеки*	14,9	21,4	21,2	21,5	21,6	18,1	14,6	9,2**	7,6	2,2
Число заболеваний, осложнивших роды (на 1000родов)
Анемия	209,5	267,9	274,7	257,9	259,5	230,8	235,0	235,3	261,7	258,1
Отеки*	156,8	217,0	224,6	225,1	223,5	189,5	154,3	88,3**	84,2	85

П р и м е ч а н и е : * – отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами; ** – с 2015 г. изменилась система оценки.

Таблица 5

Распространенность анемии, отеков и случаев обнаружения белка в моче у беременных женщин-участниц когортного мониторинга Вологодской области в 1998–2020 гг. (%)

Осложнения беременности	Когорта 1998 г.р.	Когорта 2001 г.р.	Когорта 2004 г.р.	Когорта 2014 г.р.	Когорта 2020 г.р.
Анемия	36,1	41,2	36,8	23,5	37,9
Отеки	21,7	22,3	19,5	0,8*	1,8*
Белок в моче	28,9	29,9	30,5	0,0*	0,9*

П р и м е ч а н и е : * – изменение в 2014 г. методики и вопросов в анкете для акушеров-гинекологов.

Выводы. На сегодня в России не сложилась система полноценного мониторинга состояния новорожденных детей, раннего выявления проблем развития. В связи с этим актуальны практики раннего вмешательства, которые предполагают междисциплинарный подход с участием сфер медицины, образования, психологии, социальных наук. Важно совершенствовать формы медико-социального и образовательного воздействия, направленные не только на ребенка и нарушения его здоровья и развития, но и на семью. Необходимо выявлять и минимизировать управляемые факторы риска, что имеет огромное значение для построения адекватной диагностики, терапии и профилактики нарушений развития. Знания о тех факторах риска здоровью и развитию ребенка, которые уже заложены на момент его рождения, позволят нейтрализовать их негативное влияние еще на этапе планирования беременности.

Произведенный нами в рамках данного исследования расчет относительного риска развитию ребенка на первом году жизни различных социальнодемографических, социально-экономических, медико-биологических факторов и факторов окружающей среды на примере участников многолетнего регионального когортного мониторинга пяти волн позволил выявить прогностически значимые из них. К ним относятся: молодой возраст родителей (младше 20 лет); неполная семья или нарушенные отношения с партнером; низкая покупательная способность и неудовлетворительные жилищные условия семьи; воздействие на будущую мать химических, токсических веществ, загазованности и высокой температуры на рабочем месте; курение матери до и во время беременности; осложнения беременности и венерические заболевания в анамнезе отца.

Положительной можно отметить тенденцию снижения распространенности практически всех факторов риска. Тем не менее, учитывая негативные последствия развитию ребенка на первом году жизни (а значит и усугубление ситуации в будущем по мере его взросления), можно сделать вывод, что вызывает опасение достаточно высокий уровень курения среди женщин, в том числе будущих матерей, частота анемии у беременных, нерешенность жилищных и материальных проблем у значительной доли семей, ожидающих ребенка, воздействие вредных условий труда на женщин.

В связи с этим считаем, что опыт внедрения программ раннего вмешательства, направленных на развитие детей раннего возраста с нарушениями развития или риском появления таких нарушений, можно взять за основу мероприятий, ориентированных на комплексное сопровождение и матери, и отца, и ребенка до рождения.

К ним можно отнести систему мер по обеспечению материальной поддержки семьи, предоставление благоустроенного жилья семье до рождения ребенка; организацию доступной психологической, психотерапевтической помощи, курирование вопросов оздоровления будущих родителей, особенно работающих на производстве с вредными условиями труда; обеспечение женщины во время беременности необходимыми бесплатными лекарствами.

В процессе оценки рисков ФиНПР ребенка в перинатальный период важно, чтобы диагностика была всесторонней и затрагивала аспекты, связанные как с состоянием ребенка, так и его ближайшим окружением. Для раннего вмешательства нужна команда специалистов с разным профильным образованием: педиатр, неонатолог, профпатолог, инфек- ционист, венеролог, психолог, психотерапевт, социальный работник, юрист. В процессе оценки каждый специалист использует свои профессиональные инструменты и методы, однако результаты анализируются коллегиально.

Таким образом, необходимы:

• 1.    Разработка нормативных актов для регламентации деятельности программ раннего вмешательства, межведомственного взаимодействия.

• 2.    Обучение специалистов, лицензирование служб.

• 3.    Повышение квалификации специалистов, а также развитие соответствующих обучающих курсов и тренингов, основанных на таких принципах, как семейная центрированность и междисциплинарность.

• 4.    Проведение мультидисциплинарных научных исследований, которые бы позволяли определить эффективность применяемых или вновь появившихся программ.

Ограничения исследования. (1) Выборку исследования составили лишь пожелавшие участвовать в мониторинге родильницы, а не все родившие в период набора когорты. Предполагаем, что женщины с серьезными осложнениями беременности и родов, а также матери детей с опасными патологиями внутриутробного развития не попали в набираемые нами когорты. (2) Спустя один год из набранного числа участников когортного мониторинга пяти волн в исследовании осталось 86 %. И выборка сокращается с каждым годом. (3) Мы понимаем, что существует неизмеримое смешение и комбинация всех внутренних и внешних факторов, которые требуют дальнейшего изучения. (4) Изменение формулировок вопросов, исключение прежних и добавление новых в анкеты в некоторых случаях не позволяют проследить тенденции и особенности воздействия факторов риска.

Перспективы исследования . Важным является оценка факторов риска развитию ребенка на первом году жизни, воздействующих после рождения ребенка (как, например, грудное вскармливание, медицинская грамотность и активность родителей, профилактические мероприятия, материальное положение и семейные взаимоотношения, и другие). В представленной работе мы также намеренно не рассматривали блок факторов риска здоровью и развитию ребенка со стороны организации медицинской помощи в системе здравоохранения и образования (уровень, качество и доступность медикосоциальной помощи и т.д.). В будущем планируем углубленное изучение именно институциональных факторов, в том числе и с точки зрения межведомственного взаимодействия.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.