Интерстициальный фиброз в биоптате почки как фактор прогноза обратимости диализ-зависимой стадии острого почечного повреждения при миеломной нефропатии



Е. В. Казарина1, И. Г. Рехтина1, Е. С. Столяревич2, В. Н. Двирнык1, С. М. Куликов1, Л. П. Менделеева1

1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» МЗ РФ, г. Москва;2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ», Московский городской нефрологический центр, г. Москва

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ В БИОПТАТЕ ПОЧКИ КАК ФАКТОР ПРОГНОЗА ОБРАТИМОСТИ ДИАЛИЗЗАВИСИМОЙ СТАДИИ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ МИЕЛОМНОЙ НЕФРОПАТИИ

Введение. Частым осложнением множественной миеломы (ММ) является острое повреждение почек (ОПП), которое встречается в 20–22 % случаев при постановке диагноза 10 % пациентам требуется проведение гемодиализа (ГД). В большинстве случаев поражения почек при ММ обусловлено миеломной нефропатией (МН). В настоящее время отсутствуют морфологические критерии, позволяющие прогнозировать обратимость ОПП диализзави-симой стадии у пациентов с МН. По некоторым наблюдениям, при МН, в отличие от других заболеваний, интерстициальный фиброз (ИФ) в почках может характеризоваться стремительным формированием (в течение 1–3мес).

Цель исследования . Оценить прогностическое значение выраженности ИФ в нефро-биоптате в достижении почечного ответа на индукционную терапию у пациентов с МН в диализзависимой стадии ОПП.

Материалы и методы. В исследование включено 33 пациента, 15 мужчин и 20 женщин медиана возраста составила 58 лет (38–74) с впервые диагностированной ММ и ОПП в диа-лиззависимой стадии вследствие гистологически подтвержденной МН, проходивших лечение с 2006 по 2016 г. МН подтверждена методом световой и иммунофлюоресцентной микроскопии биоптатов почек до начала противоми-еломной терапии. Индукционную терапию по бортезомибсодержащим программам провели 23пациентам,с использованием только химиопрепаратов — 10 больным. Противоопухолевый и почечный ответ оценивали на основании единых критериев IMWG 2016. Степень распространенности ИФ в нефробиоптате оценивали полуколичественным и количественным методами. Для полуколичественной оценки использовали стандартные общепринятые классификации. Количественную оценку ИФ выполняли с применением компьютерной морфометрии на препаратах почки, окрашенных трихромом по Массону. Оценка значимости и прогностического потенциала количественного показателя ИФ в нефробиоптате проводилась с помощью логистического и ROC анализа.

Результаты. При морфологическом исследовании биоптатов почек у всех больных был выявлен ИФ с медианой его выраженности 27,6 % (14,5–59). У большинства больных был выявлен ИФ 2-й степени (медиана 36,6 %; 25,1– 48,2). Установлена прямая корреляционная связь между выраженностью ИФ и временем от дебюта диализзависимой стадии ОПП до выполнения биопсии почки (r = 0,437; p < 0,05). В 3-х случаях функция почек улучшилась после коррекции дегидратации до начала специфической терапии и ГД был прекращен. У 30 пациентов, зависимых от ГД к началу противо-миеломной терапии, при отсутствии гематологического ответа улучшения функции почек не было отмечено ни в одном случае. Пациенты с гематологическим ответом были разделены на две группы в зависимости от достижения почечного ответа. Почечный ответ (прекращение

ГД) наблюдался у 10 (59 %) пациентов. Медина времени достижения почечного ответа составила 63 дня (37–171). Количественно измеренный ИФ в нефробиоптате имеет хорошую достоверность прогноза почечного ответа по результатам проведенного ROC анализа (площадь под кривой составила 0,79) и может быть использован в качестве объективного прогностического маркера вероятности достижения почечного ответа. По результатам логистического анализа значение 40 % ИФ в нефробиоптате при МН оказалось пороговым, при котором, несмотря на достижение гематологического ответа на индукционную противомиеломную терапию почечный ответ не наблюдался ни в одном случае. Таким образом, если ИФ, определенный методом компьютерной морфометрии, превышает 40 % от коркового вещества почки то с вероятностью 85 % (при ДИ 95 %) можно прогнозировать, что даже при достижении гематологического ответа на противомиеломную терапию почечный ответ достигнут не будет. При ИФ 10 % вероятность почечного ответа составляет 80 %, при ИФ 20 % — около 60 % при ИФ 30 % — лишь 30 % (при ДИ 95 %).

Выводы. Достижение гематологического ответа на индукционную химиотерапию — необходимое условие для улучшения функции почек у пациентов с МН и ОПП диализзависимой стадии. Количественная оценка выраженности ИФ в почках является объективным прогностическим фактором, определяющим возможность достижения почечного ответа у данной группы пациентов. При значении ИФ в нефробиоп-тате 40 % и более с вероятностью 85 % (при ДИ 95 %) можно прогнозировать отсутствие почечного ответа даже при достижении гематологического ответа на противомиеломную терапию первой линии. Раннее выявление предикторов обратимости диализзависимого ОПП у больных МН позволит персонифицировать терапию ММ.