Интраоперационная лучевая терапия на малогабаритном бетатроне БМ-10Э как метод оптимизации лечения больных саркомами мягких тканей

Саркомы мягких тканей встречаются сравнительно редко, составляя 0,5–2,6 % по отношению ко всем злокачественным новообразованиям человека [1]. Однако, несмотря на это, саркомы мягких тканей являются чрезвычайно актуальной проблемой онкологии в силу ряда факторов. Во-первых, в силу агрессивного течения опухолевого процесса, таких биологических особенностей, как способность к неуклонному неоднократному местному рецидивированию и способность к активному гематогенному метастазированию [4, 6, 8].

В лечении местнораспространенных сарком мягких тканей не вызывает сомнений преимущество комбинированного лечения с проведением органосохраняющего хирургического вмешательства и применением адъювантной дистанционной гамма-терапии (ДГТ), что обеспечивает статистически достоверное увеличение показателей общей (67–80 %) и безрецидивной выживаемости (85–90 %) в сочетании с адекватным уровнем «хирургической» безопасности [5, 7, 9, 10]. В этом ключе интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) является методом, оптимизирующим роль лучевой терапии в комбинированном лечении местнораспространенных сарком [2].

Для проведения интраоперационной лучевой терапии в ГБУЗ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» используется малогабаритный бетатрон БМ-10Э с энергией пучка на выходе 10 МэВ, установленный непосредственно в операционной. Основным преимуществом такого расположения малогабаритного бетатрона является отсутствие необходимости транспортировки пациента в каньон ускорителя во время операции. Тем самым сводятся к минимуму связанные с этим операционный и анестезиологический риски. Кроме того, удобное использование аппарата за счет его низкой стоимости, малой массы, компактности, дает возможность исключить неравномерность в распределении дозы на входе пучка за счет конструкции аппарата.

Малогабаритный бетатрон БМ-10Э является разработкой НИИ интроскопии Томского политехнического университета.

Изобретенный в России малогабаритный бетатрон среди созданных в мире электронных ускорителей для медицинских целей обладает рядом преимуществ: относительная дешевизна аппарата, простота его эксплуатации, сравнительно высокая мощность поглощенной дозы в терапевтическом пучке.

Основные технические характеристики бетатрона представлены в табл. 1.

С целью радиобиологического планирования при проведении интраоперационной лучевой терапии использована предложенная профессором Том-

Таблица 1

Технические характеристики малогабаритного бетатрона БМ-10Э

Максимальная энергия электронов в терапевтическом пучке, МэВ 8,5 Диапазон регулировки энергии электронов в терапевтическом пучке, МэВ 4, 6, 8 Мощность поглощенной дозы электронного излучения на расстоянии 0,7 м от выходного окна в выравненном пучке, Гр/мин, не менее 2 Максимальный размер поля облучения на расстоянии 0,7 м, мм 200×200 Масса блоков установки, кг: излучателя с формирователем поля облучения 120 блока питания 110 пульта управления 14 Потребляемая мощность от сети переменного тока, не более, кВА 3,0 ского политехнического университета В.А. Лисиным модель ВДФ модифицированная, путем расширения области ее применения на дозы, большие 10 Гр.

При использовании данной модели между однократной дозой ИОЛТ и фактором ВДФ существует следующая корреляция:

ВДФ = 1,2 D ^1,538.

Суммарная доза стандартного режима (ФЭД-фотон-эквивалентная доза) лучевой терапии (пять фракций в неделю по 2 Гр за фракцию), соответствующая значению ВДФ, определяемому по вышеуказанной формуле, рассчитывают по формуле:

ФЭД = 0,6 ВДФ .

В нашей работе рассматривается методика лечения с применением ИОЛТ и послеоперационного курса ДГТ, при этом послеоперационное облучение проводилось в сроки от 1,5 до 6 недель, в зависимости от динамики заживления раны и восстановления функции сегмента тела.

При этом суммарное значение фактора ВДФ рассчитывалось по формуле:

N

ВДФ = 1,2 • D^538 • X-0,169 +Е В^-Х, _                                 1                             _ где Du, Xu – однократная доза ИОЛТ в Гр и временной интервал в сутках между проведением сеанса ИОЛТ и ДГТ; Dф,i и Xф,i – однократная доза ДГТ в Гр и временной интервал в сутках между сеансами ДГТ; N – число сеансов ДГТ. Согласно данной формуле дозы ДГТ могут быть различными [3].

Ориентация поля облучения малогабаритным бетатроном осуществлялась совместно хирургом и радиологом путем взаимного перемещения бетатрона и операционного стола с целью подбора наиболее точного угла попадания коллиматора в ложе опухоли. Для проведения ИОЛТ применялись стерильные коллиматоры, позволяющие формировать округлое поле облучения диаметром от 50 до 135 мм.

Цель исследования: анализ отдаленных результатов лечения больных саркомами мягких тканей с применением смешанного курса лучевой терапии (ИОЛТ + ДГТ) в сравнении с группой контроля без применения ИОЛТ и группой изолированного хирургического лечения.

В исследование были включены три группы больных:

1-я группа (n = 49), включающая 49 пациентов, которым проведено комбинированное лечение с 1996 по 2010 год с использованием интраоперационной лучевой терапии в дозе 10–20 Гр на «ложе» опухоли, с последующей послеоперационной ДГТ в динамическом режиме фракционирования до СОД = 60–65 Гр.

2-я группа (n = 57), включающая 57 пациентов, получивших комбинированное лечение с 1987 по 1997 год с послеоперационной ДГТ в динамическом режиме фракционирования до СОД = 60–65 Гр.

3-я группа (n = 171), включающая 171 пациента, которому проведено хирургическое лечение с 1987 по 1997 год как единственный метод лечения.

Распределение больных в группах по полу и возрасту было одинаковым, превалирующими гистологическими типами в группах являлись злокачественная фиброзная гистиоцитома (27,5–32 %), фибросаркома (15,5–20 %), липосаркома (15,6–18,3 %), остальные гистологические типы были представлены в меньшей степени. При анализе постадийной структуры в группах больных также не получено статистически достоверных различий (р = 0,48).

Послеоперационный курс дистанционной гамма-терапии проводился на аппаратах «Агат», «Рокус-М», «Тератрон».

Статистические расчеты произведены с использованием пакета прикладных программ Statis-tica 6.0, анализ общей и безрецидивной выживаемости произведен по методу Каплана – Майера.

Прослеженность результатов по группам составила: в группе хирургического лечения – 137 больных (80 %), в группе комбинированного лечения с адъювантной ДГТ – 46 больных (80,7 %), в исследуемой группе – 45 больных (90 %).

Показатели общей 5-летней выживаемости представлены в табл. 2. Различия статистически достоверны (р = 0,025).

Показатели безрецидивной 5-летней выживаемости представлены в табл. 3. Различия между группами статистически достоверны (р < 0,025).

Отт П.А., Важенин А.В.,                                Интраоперационная лучевая терапия

Привалов А.В., Кузнецова А.И.                        на малогабаритном бетатроне БМ-10Э…

Таблица 2

Показатели общей выживаемости в зависимости от метода лечения, %

Время жизни	Хирургическое лечение (n = 137)	Операция + ДГТ (n = 46)	Операция + ИОЛТ + ДГТ (n = 45)
1 год	83,8	100	100
3 года	67,7	72,4	88,2
5 лет	60,2	67,2	81,8

Таблица 3

Показатели безрецидивной выживаемости в зависимости от метода лечения, %

Время жизни	Хирургическое лечение (n = 137)	Операция + ДГТ (n = 46)	Операция + ИОЛТ + ДГТ (n = 45)
1 год	100	100	97
3 года	66	85,1	82,9
5 лет	34,5	74,1	80,8

Таблица 4

Показатели общей 5-летней выживаемости в зависимости от размеров опухоли и метода лечения, %

Размер опухоли	Хирургическое лечение (n = 137)	Операция + ДГТ (n = 46)	Операция + ИОЛТ + ДГТ (n = 45)
До 5 см (Т1)	80	82,3	81,8
Более 5 см (Т2)	42	58,6	68,5

Таблица 5

Показатели безрецидивной 5-летней выживаемости в зависимости от размеров опухоли и метода лечения, %

Размер опухоли	Хирургическое лечение (n = 137)	Операция + ДГТ (n = 46)	Операция + ИОЛТ + ДГТ (n = 45)
До 5 см (Т1)	66,6	82,3	81,8
Более 5 см (Т2)	26,7	51,7	74,2

Прослежены показатели общей и безрецидив-ной выживаемости в зависимости от основных прогностических признаков, таких как размер опухоли и степень дифференцировки опухоли.

При оценке общей выживаемости в зависимости от размеров опухоли получены следующие данные (табл. 4): при размере опухоли до 5 см (критерий Т1) различия в показателях общей выживаемости между группами статистически недостоверны (р = 0,93), но при размере опухоли более 5 см (критерий Т2) различия в показателях между группами статистически достоверны (р = 0,04).

При оценке показателей безрецидивной выживаемости в зависимости от размеров опухоли получены следующие данные (табл. 5): при размере опухоли до 5 см (критерий Т1) различия в показателях общей выживаемости между группами статистически недостоверны (р = 0,31), однако при размере опухоли более 5 см (критерий Т2) различия в показателях между группами статистически достоверны (р = 0,0001).

Показатели общей 5-летней выживаемости в зависимости от степени дифференцировки опухоли представлены в табл. 6.

Наибольший интерес представляют показатели 5-летней выживаемости в подгруппе умеренно-и низкодифференцированных сарком (G2-3) ввиду большей химиорезистентности. В группе хирурги- ческого лечения – 47,8 %, в группе комбинированного лечения с адъювантной ДГТ – 58,6 %, в исследуемой группе – 67,5 %. Однако различия между группами статистически недостоверны (p = 0,33) ввиду относительно небольшого числа наблюдений в каждой выборке.

Показатели безрецидивной 5-летней выживаемости в зависимости от степени дифференцировки опухоли представлены в табл. 7.

При анализе показателей безрецидивной выживаемости в выборке высокодифференцированных сарком (G1) отмечено, что безрецидивная выживаемость в исследуемой группе (85,7 %) и в группе комбинированного лечения без ИОЛТ (82,3 %) выгодно отличается от показателей группы хирургического лечения (57,9 %), однако различия статистически недостоверны, р = 0,11.

При анализе показателей безрецидивной выживаемости в выборке умеренно- и низкодифференцированных сарком (G 2-3) показатели в группах разнятся еще более: в исследуемой группе – 74,9 %, в группе комбинированного лечения без ИОЛТ – 61,7 %, в группе хирургического лечения – 29,9 %, при этом различия статистически достоверны, р = 0,00002. На наш взгляд, это наглядно демонстрирует преимущества применения ИОЛТ и лучевой терапии в целом в лечении сарком мягких тканей.

Показатели общей 5-летней выживаемости в зависимости от степени дифференцировки опухоли и метода лечения, %

Таблица 6

Степень дифференцировки опухоли	Хирургическое лечение (n = 137)	Операция + ДГТ (n = 46)	Операция + ИОЛТ + ДГТ (n = 45)
G1	72	81,2	87,5
G2-3	47,8	58,6	67,5

Показатели безрецидивной 5-летней выживаемости в зависимости от степени дифференцировки опухоли и метода лечения, %

Таблица 7

Размер опухоли	Хирургическое лечение (n = 137)	Операция + ДГТ (n = 46)	Операция + ИОЛТ + ДГТ (n = 45)
G1	57,9	82,3	85,7
G2-3	29,9	61,7	74,9

Выводы

• 1.    Применение интраоперационной лучевой терапии как компонента комбинированного лечения достоверно улучшает показатели общей и без-рецидивной выживаемости (р = 0,025 и р < 0,025 соответственно).

• 2.    Статистически достоверны различия в показателях общей и безрецидивной выживаемости между группами при размере опухоли более 5 см (р = 0,04 и р = 0,0001 соответственно).

• 3.    Различия в показателях безрецидивной 5-летней выживаемости между группами в выборках умеренно- и низкодифференцированных сарком также статистически достоверны (р = 0,00002).

• 4.    Кроме того, применение ИОЛТ улучшает показатели общей 5-летней выживаемости при умеренно- и низкодифференцированных саркомах (G2-3), однако различия статистически недостоверны (p = 0,33). Несмотря на это, мы считаем, что комбинированное лечение с ИОЛТ может рассматриваться как альтернативный подход при умеренно- и низкодифференцированных саркомах, отличающихся большей химиорезистентностью.