Интраоперационная оценка адекватности клапаносохраняющих реконструктивных операций при ревматических пороках сердца

Освещены вопросы интраоперационной оценки адекватности клапаносохраняющих реконструктивных операций на клапанах сердца у 198 больных, средний возраст которых составил от 16 до 64 пет. Среди существующих методов интраоперационной оценки адекватности реконструкции клапанов сердца наиболее часто используемым является гидравлическая проба, она проста и всегда выполнима. Однако ее результаты не всегда достоверны, так как проба проводится в условиях пустого и плегиро-ванного сердца. В этом аспекте транспищеводная ЭхоКГ (ТЕЕ), которая выполняется в условиях работающего сердца, считается наиболее информативным неинвазивным методом исследования. ТЕЕ была выполнена у 11 больных для интраоперационной оценки адекватности реконструкции митрального клапана (МК). В 2 случаях результаты операции оценены как неудовлетворительные, в связи с этим было произведено протезирование митрального клапана (ПМК). Широкое использование ТЕЕ в реконструктивной хирургии клапанных пороков сердца способствовало бы улучшению результатов операций.

Альтернативой протезированию клапанов сердца могут служить реконструктивно-восстановительные операции в условиях ИК. Так, на сегодня становится все больше сторонников выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах при их стенозе, недостаточности или комбинированных поражениях в условиях ИК с использованием прецизионной техники. В этом аспекте Б.А. Константинов и др., Г.И. Цукерман и др. [3, 8] считают, что пластические операции при недостаточности митрального клапана выполнимы у 35-90%, а при его стенозе реконструктивно-восстановительные вмешательства на клапане можно произвести у 7080% больных с относительно низкой госпитальной летальностью (2-6%).

Пороки трикуспидального клапана встречаются с частотой около 20% при сочетанных ревматических пороках сердца, и практически во всех случаях возможна реконструкция клапана [2, 3, 6, 9, 12]. Сложность анатомического строения аортального клапана, особенности гемодинамической нагрузки значительно ограничивают возможности выполнения клапаносохраняющих реконструктивных вмешательств на аортальном клапане, особенно при его недостаточности [1,3, 9].

Преимущества реконструктивно-восстановительных операций очевидны. Они сопровож даются относительно малой летальностью (26 против 9-15% при протезировании), после них более продолжительна выживаемость (на 20-30% и более, чем при протезировании), отсутствует постоянная зависимость от приема антикоагулянтов, не встречаются такие осложнения, как тромбоэмболии и инфекционный эндокардит, сохраняется возможность детородной функции, не остается причин для возникновения так называемой « протезной болезни» [4, 8, 11, 13].

Рост числа сторонников реконструктивновосстановительных операций в хирургии ревматических клапанных пороков сердца с соответствующим увеличением их количества ставит новые задачи перед хирургами, направленные на улучшение результатов коррекций. Основными моментами, обеспечивающими достижения хороших результатов реконструктивновосстановительных вмешательств, являются: правильное определение показаний и противопоказаний к операции; полноценная коррекция порока с проведением хирургических вмешательств на всех элементах, составляющих клапанный аппарат; полноценная интраоперационная оценка адекватности выполненной коррекции, а также строгое соблюдение всех требований проведения ИК и фармакохолодовой кардиоплегии (КП) [5, 7, 9].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Анализу были подвергнуты 198 больных, оперированных с 1992 по 2005 г. и перенесших реконструктивно-восстановительные операции на атриовентрикулярных клапанах сердца по поводу их ревматического поражения. Возраст больных колебался от 16 до 64 лет (в среднем 36,9±0,3 года). Больные были распределены по хирургической классификации Б.В. Петровского, согласно которой к I группе отнесены 158 (78,8%) больных; ко II группе - 20 (10,1%); к III - 17 (8,6%) и к IV группе - 8 (4,04%) больных. Необходимо отметить, что 29 (14,6%) больных были с рестенозом митрального отверстия. Исходное состояние больных было тяжелым: к III ФК по NYHA были отнесены 7 (3,5%) больных, к IV ФК - 191 (96,5%) больных. До реконструктивных вмешательств тромбэктомия из ЛП была произведена 101 (51,0%) больному. В 185 (93,43%) случаях была произведена открытая митральная комиссуротомия (ОМК); в 21 (10,6%) случаях ОМК + анну-лопластика на опорном кольце Карпантье; в 45 (22,7%) случаях ОМК комбинировалась с хирургическим вмешательством на подклапанных структурах, что включало продольное рассечение головки укороченных папиллярных мышц, а также продольное рассечение спаянных между собой хорд, что улучшило подвижность створок МК. В 5 (2,5%) случаях ОМК сочеталась с асимметричной шовной аннулопластикой по Вульеру, что способствовало устранению имеющейся регургитации I степени. Реконструктивные операции на МК сочетались с аннулопластикой трикуспидального клапана (ТК) в 15 (7,5%) случаях. В 3 случаях из-за неадекватности реконструктивных вмешательств (остаточная регургитация II и более степени) операция завершена ПМК. Операции проводились в условиях ИК, гипотермии (32-30 °C) и фармакохолодовой кардиоплегии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из основных этапов операции считается тестирование корригированного клапана. Остаточная регургитация на уровне МК и ТК после их реконструкции приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и смертности, оказывает отрицательное влияние на ближайшие и отдаленные результаты операций. В клинической практике используется ряд методов интраоперационной оценки адекватности проведенной коррекции. Она со стоит из визуальной оценки подвижности, сопоставимости и коаптационной способности створок, при котором линия их замыкания в норме должна напоминать латинскую букву U. Также в обязательном порядке должна проводиться гидравлическая проба [1,3, 5, 8, 10].

Гидравлическая проба заключается в заполнении ЛЖ или ПЖ жидкостью под определенным давлением для проверки адекватности реконструкции митрального и трикуспидального клапана. Этот метод подкупает своей простотой выполнения и доступностью и проводится непосредственно после реконструкции клапана до ушивания предсердий. Гидравлическая проба на компетентность ТК проводится наполнением ПЖ жидкостью через восстановленный клапан при помощи груши или же шприца. При выявлении остаточной регургитации I и более степени реконструкция должна быть дополнена каким-то одним методом устранения недостаточности клапана. Практически во всех случаях удается адекватно восстановить запирательную функцию. Только в единичных случаях может возникнуть необходимость в замене клапана механическим или биологическим протезом [2, 6]. В нашем наблюдении из 15 случаев реконструкции ТК у трех (20%) больных при помощи гидравлической пробы было установлено наличие минимальной (до I степени) остаточной регургитации, которая не оказывала отрицательного влияния на результаты реконструкции.

Гидравлическая проба адекватности реконструкции МК осуществляется несколькими видами: 1. Антеградное введение жидкости в ЛЖ через МК или через верхушечный дренаж ЛЖ; 2. Ретроградное заполнение ЛЖ через аортальный клапан [1, 8]. Во всех случаях мы проводили гидравлическую пробу через МК. Она проста в выполнении и всегда возможна. Только в определенных случаях (20) гидравлическая проба нами была проведена путем заполнения ЛЖ через верхушечную дренажную трубку. В последнее время мы отказались от верхушечного дренажа ЛЖ из-за его травматичности и вероятности возникновения кровотечения после его удаления. Дренаж ЛЖ для профилактики воздушной эмболии устанавливаем через ЛП и МК. По нашему мнению, такое дренирование ЛЖ малотравматично и достаточно эффективно и создает возможность проведения полноценной воздушной профилактики.

Ретроградное заполнение ЛЖ кардиоплегическим раствором через аортальный клапан нами применено только в 10 наблюдениях. Пос- ле распускания кисета вокруг кардиоплегической канюли она с осторожностью через створки аортального клапана проводится в полость ЛЖ. После этого кардиоплегический раствор под давлением 120-130 мм рт. ст. нагнетается в полость ЛЖ. По мере увеличения давления в полости ЛЖ наблюдается смыкание створок МК. Для предупреждения воздушной эмболии коронарных артерий кисет вокруг кардиоплегической канюли во время нагнетания раствора оставляется незатянутым.

Адекватность реконструкции оценивали по четырем степеням регургитации [5, 8]: степень 0 - отсутствует регургитация, клапан признан компетентным; степень I (незначительная) -небольшая локализованная струя регургитации, не имеет гемодинамического значения; степень II (умеренная) - требует дополнительных реконструктивных маневров; степень III (выраженная) - широкая струя регургитации, необходимо ПМК. В нашем материале регургитация I степени была отмена у 26 (13,1%) больных. Регургитация II степени у 9 (4,5%) больных. Операция была завершена ПМК.

Нередко используются такие методы, как контрастная двухмерная ЭхоКГ, измерение давления в ЛП и давления заклинивания в легочных капиллярах после восстановления сердечной деятельности и прекращения ИК.

Одним из высокоинформативных методов оценки реконструкции клапанов сердца считается транспищеводная ЭхоКГ (ТЕЕ), которую можно применять непосредственно во время операции на открытом сердце. ТЕЕ обеспечивает лучшую визуализацию клапанных структур с оценкой его функции при нормальных физиологических условиях. Она позволяет исследовать сердце в двухмерном, импульсном и постоянно волновом допплеровском режиме, а также проводить цветное сканирование. Нами был использован стандартный эхограф «Toshiba-140А» (Япония) с компьютерным плато и программным обеспечением, эндоскоп без световой оптики и прикрепленный к нему ультразвуковой датчик с генерируемой частотой 5 МГц. Исследование проводилось до ИК и после завершения реконструкции и восстановления сердечной деятельности с прекращением ИК без удаления магистральных канюль. Обязательным условием проведения ТЕЕ считается нормализация АД. Струя регургитации визуализировалась при цветном сканировании, имея пеструю (мозаичную) окраску [7, 12].

Митральная недостаточность определялась по трехстепенному уровню выраженности [7]:

I степень (незначительная) - регургитирующий поток имеет очень небольшой диаметр на уровне створок МК, не достигает противоположной стенки ЛП и занимает 25% площади ЛП; II степень (умеренная) - регургитирующая струя имеет большой диаметр на уровне створок МК, поток достигает противоположной (верхней) стенки ЛП и занимает до 50% площади ЛП; III степень (выраженная) - струя имеет большой диаметр на уровне створок МК, поток достигает противоположной стенки ЛП, занимает больше 50% площади ЛП и может заходить в легочные вены.

ТЕЕ нами проводилась у 11 больных до и после ИК. Регургитация после реконструкции МК отсутствовала у семи больных. В 2 наблюдениях была обнаружена регургитация I степени. Регургитация II степени была обнаружена у двух больных. В последних 2 случаях реконструкция оценена как неполноценная, в связи с этим она была завершена ПМК.

Общая госпитальная летальность после клапаносохраняющих операций на МК составила 29 случаев (14,6%). Основной причиной летального исхода у 24 (12,1%) больных был синдром низкого сердечного выброса, прогрессировавший на фоне исходной миокардиальной недостаточности. В 1 (0,5%) случае на 4-5-е сутки послеоперационного периода развилась острая почечно-печеночная недостаточность вследствие активации исходно имевшегося скрытого нефрита. В 2 (1%) случаях имели место мозговые осложнения в виде энцефалопатии, транзиторной ишемии после ИК. В 2 случаях (1%) после ОМК и тромбэктомии из ЛП развилась тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом. Послеоперационные осложнения в виде гнойного медиастинита имели место у 9 (4,5%) больных, нарушение на уровне мягких тканей при интактном средостении - у 11 (5,5%) больных.

В ближайшем послеоперационном периоде обследовано 130 больных, выписанных из стационара. Были получены хорошие и удовлетворительные результаты.

ВЫВОДЫ

Основными методами интраоперационной оценки результатов реконструктивных вмешательств на клапанах сердца являются гидравлическая проба и транспищеводная ЭхоКГ. Последний считается высокоинформативным неинвазивным методом, активное внедрение которого будет способствовать значительному улучшению результатов хирургического лечения пороков сердца в целом и реконструктивных операций на клапанах сердца в частности.