Интраоперационный мониторинг температуры внутри пищевода во время радиочастотной аблации задней стенки левого предсердия при фибрилляции предсердий (обзор литературы)

На сегодняшний день катетерная радиочастотная аблация (РЧА) стала стандартным методом лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) [1]. Стратегии аблации при ФП направлены в первую очередь на электрическую изоляцию предполагаемого источника аритмии – муфты легочных вен (ЛВ) [2]. С течением времени стратегия катетерного лечения ФП претерпевала ряд изменений, от изначальной остиальной изоляции до широкой антральной аблации, что позволило уменьшить риск развития стеноза ЛВ [3]. За последние годы было показано, что в поддержании и инициации ФП могут участвовать также участки, расположенные вне устьев ЛВ. В таких случаях в ходе РЧА выполняются дополнительные линейные воздействия по задней стенке левого предсердия (ЛП) под контролем систем электроанатомического картирования [4].

Методы предотвращения повреждения пищевода в ходе радиочастотной аблации задней стенки левого предсердия

Низкая частота возникновения ППС (1%) была впервые описана во время операции на открытом сердце [7]. У пациентов, перенесших катетерную РЧА ФП, зарегистрированная частота этого осложнения составляет около 0,01% [8]. Однако этот процент может быть недооценен. C. Pappone и соавт. сообщили о 2 случаях ППС [9]. Один из пациентов умер, второй выжил после операции. M.I. Scanavacca и соавт. описали случай ППС после аблации 8-мм катетером с максимальной мощностью 60 Вт и максимальной температурой 55 °C [10, 11]. Как правило, клиническая картина фистулы проявляется поздно после процедуры (в течение 2 нед.), а симптомы обычно неспецифичны, включают лихорадку, неврологические нарушения, желудочно-кишечное кровотечение и сепсис [12].

Бессимптомный ранее существовавший или недавно развившийся кислотный рефлюкс часто встречается у пациентов, перенесших РЧА по поводу лечения ФП. По- вреждение нейронов блуждающего нерва нижнего отдела пищевода путем кондуктивного нагревания является возможным механизмом, приводящим к развитию гастроэзофагеального рефлюкса. Возможно, что такие факторы, как кислотный рефлюкс в процессе заживления поражения, приводят к прогрессированию язвы пищевода в ППС [13].

Механизм повреждения пищевода до конца не известен. Термическое повреждение, по-видимому, является наиболее вероятной причиной (с образованием области некроза, окруженной воспалительными клетками), хотя также рассматривается ишемический механизм [14].

Одним из возможных механизмом термического поражения пищевода в ходе РЧА является сниженная моторика и недостаточное глотание во время общей анестезии. Это может привести к аблации в одном и том же месте в проекции пищевода на протяжении всего периода операции. С другой стороны, при седации боль, вызванная РЧА, может вызвать активную перистальтику и глотание, что приводит к охлаждению и прерыванию передачи термического воздействия на стенку пищевода [15].

Исходя из изложенного выше, перед исследователями встал вопрос о способах предотвращения термического повреждения пищевода.

На сегодняшний день существует несколько стратегий, помогающих предотвратить или уменьшить повреждение пищевода во время аблации ФП.

Анатомический визуализация пищевода в ходе аблации

Так, ряд авторов для снижения осложнений, связанных с повреждением пищевода в ходе РЧА задней стенки ЛП, определяли анатомическое отношение пищевода к задней части ЛП с помощью бариевой взвеси, которая вводилась в ходе РЧА (рис. 1) [16].

Другие исследователи для понимания анатомического расположения пищевода применяли метод визуализации электрода системами инвазивного электроанатомическо-го картирования (рис. 2) [17]. Для этого внутрь пищевода вводился диагностический электрод. В области расположения пищевода авторы уменьшали мощность и температуру в ходе аблации.

Получил большое распространение метод компьютерно-томографического (КТ) исследования для оценки положения и степени прилегания пищевода к задней стенке ЛП. Перед КТ для лучшей визуализации в пищевод через нос вводили желудочный зонд. Далее данные КТ загружали в трехмерную электроанатомическую систему, оснащенную модулем интеграции изображений [18].

Рис. 1. Флюороскопическая визуализация пищевода посредством введения бариевой взвеси. Положение пищевода (Eso) до (A) и после (B) аблации в переднезадней проекции. CS – электрод в коронарном синусе (переведено согласно E. Good и соавт. [16]).

Fig. 1. Fluoroscopic visualization of the esophagus by administration of a barium suspension. The position of the esophagus (Eso) before (A) and after (B) ablation in the anteroposterior view. CS – electrode in the coronary sinus (E. Good et al. [16]).

Рис. 2. Изображение трехмерной реконструкции (вид сзади), созданное с помощью системы электроанатомического картирования (слева) и компьютерной томографии (справа). Пищевод окрашен в зеленый цвет, желтые линии обозначают опорные точки, используемые в качестве референта для выполнения слияния изображения электроанатомической модели и компьютерно-томографического изображения (переведено согласно F.A. Scazzuso и соавт. [17]).

Fig. 2. Image of a 3D reconstruction (posterior view) created with an electroanatomical mapping system (left) and computed tomography (right). The esophagus is colored green, the yellow lines indicate the reference points used as a reference to perform the fusion of the electroanatomical model image and the CT image (F.A. Scazzuso et al. [17]).

Однако КТ не позволяет измерять толщину стенки менее 0,5 мм. Кроме того, КТ, как и применение в ходе интервенционного вмешательства бариевой взвеси, дает статическую картину пищевода и не позволяет оценить возможность движения пищевода во время процедуры.

Другими исследователями были предложены техники отклонения пищевода в сторону в ходе РЧА.

Изменение положения пищевода в ходе аблации

Так, J.S. Koruth и соавт. интраоперационно вводили в пищевод орогастральный зонд и 20–30 мл перорального контрастного вещества сульфата бария. Далее устанав- ливался гибкий торакальный катетер из ПВХ, а за ним вводился алюминиевый интубационный стилет в пластиковом корпусе, которым и производились манипуляции с целью отклонения пищевода в ходе РЧА (рис 3.) [19].

J.C.P. Mateos и соавт. для смещения пищевода и предотвращения повышения температуры внутри просвета пищевода применяли датчик чреспищеводной эхокардиографии. Авторы показали, что в большинстве случаев смещения пищевода было достаточно для безопасного выполнения РЧА на задней стенке ЛП. Данный метод стал удобной альтернативой для снижения риска атриоэ-зофагеальной фистулы [20].

Рис. 3. A – визуализация пищевода посредством введения бариевой взвеси, используемая для определения изначального положения. B и C демонстрируют степень бокового отклонения вправо и влево (35,6 и 5,8 мм соответственно). B – циркулярный диагностический катетер и аблацион-ный катетер в левой верхней вене. C – циркулярный диагностический катетер и аблационный катетер в правой верхней вене. Baseline esophageal position исходное положение пищевода. rightward deviation – отклонение пищевода вправо, leftward deviation отклонение пищевода влево, stylet стилет, для механического перемещения пищевода; Thoracic tube – торакальный катетер, LET probe люминальный пищеводный температурный зонд (переведено согласно J.S. Koruth и соавт. [19]).

Fig. 3. A – Esophagus visualization by injection of barium suspension used to determine the initial position. B and C show the degree of lateral deflection to the right and left (35.6 and 5.8 mm), respectively. B – circular diagnostic catheter and ablation catheter in the left upper vein. C – circular diagnostic catheter and ablation catheter in the right upper vein. Baseline esophageal position – the initial position of the esophagus. Rightward deviation – deviation of the esophagus to the right; Leftward deviation – deviation of the esophagus to the left, stylet – stylet, for mechanical movement of the esophagus. Thoracic tube – thoracic catheter, LET probe – luminal esophageal temperature probe (J.S. Koruth et al. [19]).

Другие исследователи с целью профилактики развития возможных предсердно-пищеводных фистул рекомендуют применять альтернативные источники энергии, уменьшать и контролировать время длительности аблации при выполнении воздействий на задней стенке ЛП [21, 22].

В ряде случаев для определения положения пищевода применялся метод внутрисердечной эхокардиографии [23].

Охлаждение пищевода в ходе аблации

Группой исследователей был предложен метод, основанный на введении водно-солевой охлажденного раствора, который подавался болюсно во время РЧА задней стенки ЛП, с целью охлаждения пищевода. Охлаждение пищевода происходило тогда и только тогда, когда люминальная температура пищевода превышала 0,5 °C [24].

В другом пилотном исследовании с целью предотвращения термического поражения пищевода ряду пациентов вводился эзофагальный катетер для охлаждения EnsoETM, а в группе контроля данный датчик не применялся. Данное устройство обеспечивает замкнутый поток воды через многоканальную цилиндрическую силиконовую трубку, размещенную в пищеводе. Устройство было подключено к блоку теплообмена, который обеспечивает большой объем потока дистиллированной воды с регулируемой температурой со скоростью 136 л/ч. Непосредственно перед аблацией охлаждающую жидкость устанавливали на 4 °C, и эта температура поддерживалась в ходе аблации задней стенки ЛП. Температуру тела пациента контролировали с помощью ректального датчика температуры. Авторы пришли к выводу, что степень повреждения пищевода была менее серьезной при использовании устройства для охлаждения пищевода, чем при периодическом ручном закапывании ледяной воды, снижения эффективности аблации не наблюдалось [25].

Оценка температуры внутри пищевода в ходе аблации

Измерение люминальной температуры пищевода во время аблации ЛП является наиболее распространенным способом избегания термического повреждения.

Так, в практике для защиты пищевода от возможных повреждений ряд авторов применяли стационарный датчик температуры пищевода с одной термопарой, что вызвало задержку в обнаружении повышения температуры и ограничивало обнаружение повышения температуры в местах, удаленных от термопары (рис. 4) [26]. Другие исследователи говорят о необходимости применения многоканального температурного пищеводного катетера (ТПК) при выполнении линейных воздействий по задней стенке ЛП [27].

В крупном метаанализе были оценены данные 411 пациентов ( n = 235 в группе мониторинга ТПК; n = 176 в группе мониторинга без ТПК). В группе мониторинга ТПК был 21 (8,9%) пациент с термическим повреждением пищевода, 12 (6,8%) пациентов в группе наблюдения без ТПК. Объединенное отношение шансов составило 0,66 (0,23–1,89), что указывает на отсутствие статистически значимых различий между двумя группами в отношении повреждения пищевода. Однако авторы отмечают, что из-за небольшого размера выборки и нерандомизированного характера испытаний наблюдалась неоднородность результатов среди испытаний. Роль мониторинга температуры пищевода в снижении риска термических поражений пищевода во время изоляции ЛВ по поводу ФП не установлена. Необходимы дополнительные исследования, включая рандомизированные контролируемые испытания, чтобы оценить его истинное влияние [29]. Ряд других авторов продемонстрировали, что применение ТПК не уменьшает количество ППС и подчеркнули необходимость поиска предикторов и индикаторов возникновения ППС [30].

Рис. 4. Интеграция электроанатомической карты левого предсердия, включая маркеры поражения и маркеры внутрипищеводного датчика температуры (переведено согласно C.R. Barbhaiya и соавт. [28])

Fig. 4. Integration of the electroanatomical map of the left atrium, including markers of lesion and the intraesophageal temperature sensor (C.R.

Barbhaiya et al. [28])

Однако авторы приходят к общему мнению, что нагревание стенки пищевода во время РЧА может быть косвенно выявлено путем мониторинга температуры в просвете пищевода, Флюороскопическая оценка бли- зости кончика катетера к пищеводу может ввести в заблуждение, а мониторинг в режиме реального времени температуры в просвете пищевода в сочетании с рентгеноскопической визуализацией может повысить способность хирурга в определении потенциального РЧ-ин-дуцированного нагревания пищевода. Пока нет данных о взаимосвязи между внутрипросветной температурой пищевода, пристеночной температурой пищевода и повреждением пищевода у пациентов в ходе лечения ФП. У пациентов, перенесших катетерную аблацию по поводу ФП, мониторинг температуры в просвете пищевода потенциально может дать полезную информацию для выбора стратегии аблации [31]. Также авторы отмечают, что расстояние между активным ТПК и пищеводом является наиболее важным анатомическим фактором в прогнозировании повышения температуры пищевода. Мониторинг температуры пищевода с помощью ТПК может быть альтернативным подходом для безопасной РЧА, однако результаты показывают, что при малых расстояниях между электродом и пищеводом существует риск недооценки повышения температуры [32].

Заключение

По данным мировой литературы, применение температурного пищеводного катетера в ходе РЧА задней стенки ЛП потенциально может дать полезную информацию для выбора стратегии и параметров аблации. Однако требуется дальнейшее исследование в данном направлении.