Инвагинация кишки, колоректальный рак и кишечный эндометриоз как сочетанная причина кишечной непроходимости: клинический случай

Инвагинация кишечника — выделяемый в отдельную нозологическую форму вид не- 叩оходимости кишечника , причиной которого является внедрение одной части кишечни ка в просвет другой. Этот вариант кишечной непроходимости встречается 叩 еимуществен-но у детей грудного возраста (85—90 %), особенно часто в период с 4 до 9 месяцев. У детей старше 1 года инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической природой [дивертикул подвздошной кишки , гиперплазия лимфоидной ткани, полип , злокачественное новообразование ) [1].

Как уже было сказано, в основном инвагинация кишечника возникает в детском возрасте и характеризуется триадой признаков: схваткообразные боли в животе, рвота и стул с кровью. У взрослых данное заболевание встречается достаточно редко, менее 5 % от 面 ще-го числа инвагинаций. При этом классическая триада симптомов, как правило, отсутствует [1; 2]. В подавляющем числе случаев причиной инвагинации кишки в этом возрасте являются органические причины: воспалительные заболевания, послеоперационные спайки, дивертикул Меккеля, доброкачественные и злокачественные опухоли. Мы хотим описать уникальный клинический случай, когда у пациентки были две опухоли 一 мезенхимального и эпителиального происхождения, а также очаг внематочного эндометриоза в пределах слепой кишки, которые могли служить фоновым процессом для возникновения друг друга.

Приведенное ниже клиническое наблюдение является наглядной иллюстрацией ситуации, когда атипичное течение болезни приводит к первоначальному ошибочному диагнозу.

Описание клинического случая

Пациентка 「.， 49 лет, поступила в 3-е хирургическое отделение 「 КБ им. И. В. Давыдовского 22.01.2024 г. При поступлении предъявляла жалобы на периодически возникающие спастические боли в животе без четкой локализации, частый жидкий стул, тошноту, однократный эпизод рвоты съеденной пищей.

Из анамнеза, на основании предоставленной медицинской документации: 20.12.2023 г. отметила появление спастических болей в животе без определенной локализации, частый жидкий стул. Обратилась в поликлинику по месту жительства, осмотрена хирургом и терапевтом, клиническая картина расценена как функциональное нарушение кишечника, назначена симптоматическая терапия. Боли в животе спастического характера и частый жидкий стул сохранялись. 31.12.2023 г. боли усилились, в связи с чем вызвала бригаду СМП, которой была доставлена в стационар г. Москвы. Обследована, установлен диагноз «функциональное расстройство кишечника», даны рекомендации. С учетом рекомендаций при выписке была консультирована амбулаторно инфекционистом, со слов, инфекционной патологии не выявлено.

Таким образом, длительность заболевания составляла не менее 1 месяца.

Данны/е объективного осмотра: состояние средней степени тяжести. Пациентка нор-мостеничного телосложения, рост 164 см, вес 62 кг, индекс массы тела 23 кг/м ² . Кожные покровы обычной окраски, подкожная жировая клетчатка невыраженная, тургор кожи значимо снижен. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы без особенностей. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот ассиметричен за счет умеренной подвздутости в нижних отделах, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в гипогастральной и левой мезогастральной областях. В левой подвздошной области пальпируется болезненное опухолевидное образование без четких контуров, плотно-эластичной консистенции, ограниченно смещаемое. Перитонеальных симптомов нет. Перианальная область без патологических изменений. Стул жидкий, ежедневный, до 3—4 раз в сутки, со слизью. По лабораторным данным: гемоглобин — 127 г/л, лейкоциты — 5,22 х 10 9 , лейкоцитарная формула не изменена; креатинин крови — 66,8 мкмоль/л, билирубин — 4,42 мк-моль/л, глюкоза крови — 6,08 ммоль/л.

Результаты мультиспиральной компьютерной томографии при поступлении: толстая кишка с картиной инвагинации восходящей кишки через поперечно-ободочную в нисходящую. Лимфаденопатия в области брыжейки толстой кишки, в мезентериальной области. Дополнительно в проекции селезеночного изгиба дифференцируется участок с утолщением слизистой и активным ее накоплением контрастного вещества размером ~ 35 × 27 мм. В нисходящем отделе толстой кишки визуализируется отграниченное жировое скопление

41 × 33 мм (рис. 1, 2). Заключение врача-рентгенолога: КТ-картина инвагинации толстой кишки с признаками толсто-тонкокишечной непроходимости. Небольшой выпот в брюшной полости и полости малого таза. КТ-картина утолщения стенок толстой кишки в 面 ласти селезеночного изгиба. Изменения в нисходящей кишке дифференцировать между липомой и отграниченной жировой клетчаткой. Мелкая капиллярная гемангиома в левой доле печени.

а                      б                     в

Рис. 1. МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием: а — фронтальный срез; б — сагиттальный срез; в — фронтальный срез

Fig. 1. CT of the abdominal cavity with intravenous contrast: а — frontal plane; б — sagittal plane; в — frontal plane

а                       б

в                         г

Рис. 2. МСКТ брюшной полости, аксиальные срезы: а, б —визуализирована поперечная ободочная кишки; в , г —визуализирована нисходящая ободочная кишка

Fig. 2. CT scan of the abdominal cavity, axial planes:

а , б —the transverse colon; в , г —the descending colon

Учитывая наличие инвагинации и клинико-инструментальных признаков кишечной непроходимости, приняли решение о проведении колоноскопии в экстренном порядке с целью верификации генеза инвагинации и проведения попытки ее устранения эндоскопическим доступом.

Протокол эндоскопического исследования: видеоколоноскоп проведен в нисходящую 面 одочную кишку, где в средней ее трети отмечено пролабирующее в просвет образование, занимающее до ⅔ просвета, с участком изъязвления и некротизирования по вершине, обложенное фибрином. Просвет кишки за образованием полностью не расправляется за счет давления извне, имеет серповидную форму, слизистая ишемизированная, отечная и ранимая (рис. 3). Эндоскоп проведен далее за образование ориентировочно до дистальной части поперечной ободочной кишки — на осмотренных участках просвет кишки сдавлен, не расправляется, слизистая синюшная, ранима, с несколько более цианотичным оттенком в зоне давления. Учитывая повышенную ранимость слизистой и риск травматизации стенки кишки, исследование решили остановить. Слизистая сигмовидной кишки и нижней трети нисходящей кишки розовая, слабоотечна, дефектов не отмечено. Заключение: эндоскопическая картина выраженного давления извне и деформации просвета в зоне нисходящей 面 одочной кишки и осмотренного участка поперечной ободочной кишки. Участок изъязвления с некротическими изменениями в зоне максимального давления извне на уровне средней трети нисходящей ободочной кишки. Учитывая признаки ишемизации слизистой в данной зоне и предполагаемое оперативное лечение, от взятия биопсии решили воздержаться.

в                                     г

Рис. 3. Данные эндоскопического исследования на уровне средней трети нисходящей ободочной кишки

• Fig. 3.    Endoscopic examination of the middle third segment of the descending colon

На основании полученных данных установлен диагноз «толсто-толстокишечная инвагинация, осложненная некрозом участка толстой кишки и частичной толсто-тонкокишечной непроходимостью», что стало показанием к экстренному оперативному лечению.

В экстренном порядке выполнена диагностическая лапароскопия, во время которой выявлено отсутствие слепой, восходящей и части поперечной ободочной кишок в связи с инвагинацией этих отделов в левую часть ободочной кишки. Поперечная ободочная кишка и нисходящий отдел толстой кишки в 叩 оксимальной трети представлены плотным ригидным цилиндром. Пальпируемое в кишке образование слепо заканчивается в сигмовидной кишке. Таким образом, выявлена инвагинация правых отделов ободочной кишки в ее левые отделы. Протяженность инвагината составила 40 см. В связи с длительностью существования инвагинации и ее протяженностью разрешить инвагинацию без повреждения ишемизированных отделов кишки не представлялось возможным. Лапароскопическим доступом произведена мобилизация приводящего отдела подвздошной кишки с отступом 30 см от всего отдела толстой кишки, включающего инвагинат и нисходящий отдел толстой кишки, с клипированием сосудов брыжейки. Произведена резекция данного участка кишки с лимфодиссекцией Д2 (с учетом отсутствия морфологической верификации и риска наличия онкопатологии ободочной кишки). Сформирован лапароскопически-асси-стированный илеосигмоанастомоз по типу «бок в бок» аппаратом «Echelon flex 45». Через мини-разрез в правой подвздошной области препарат удален. При проверке анастомоз проходим, герметичен. Окно брыжейки толстой кишки ушито. В полость малого таза установлен трубчатый дренаж 24 Fr.

При ревизии удаленного материала обнаружена трехцилиндровая изоперистальтиче-ская инвагинация, причиной которой было субмукозно расположенное образование размером 5 см в диаметре (рис. 4—6).

Рис. 4. Данные макроскопического исследования слепой кишки:

по вскрытии толстой кишки обнаружено крупное образование, покрытое слизистой оболочкой с наличием поверхностных эрозий, 叩 икрытых фибрином. В непосредственной близости, сразу за Баугиневой заслонкой обнаружено блюдцеобразное опухолевидное образование с розовато-серой поверхностью

• Fig. 4.    Macroscopic examination data:

upon opening the colon, a large formation covered with mucous membrane exhibiting surface erosions covered with fibrin was observed. In the immediate vicinity, behind the ileocecal valve, a saucer-shaped tumor-like formation with a pinkish-gray surface was identified

Рис. 5. Данные макроскопического исследования субмукозного образования: на разрезе субмукозное образование представлено дольчатой желтоватой тканью с «жирным» блеском. Другое образование представлено слабоволокнистой белесовато-серой тканью, слои стенки кишки в проекции роста опухоли достоверно не прослеживаются

• Fig. 5.    Macroscopic examination data: in the section, the submucosal formation is represented by lobular yellowish tissue with a ‘greasy’ sheen. Another formation consists of low-fibrous whitish-gray tissue, with indistinct tracing of the layers of the intestinal wall in the projection of tumor growth

Рис. 6. Данные макроскопического исследования червеобразного отростка: просвет червеобразного отростка на серийных разрезах тотально облитерирован, замещен слабоволокнистой белесовато-серой тканью

• Fig. 6.    Macroscopic examination data: the lumen of the appendix on serial incisions is completely obliterated, replaced by a tissue that is weakly fibrous and whitish-gray in colour

В ходе морфологического исследования удаленного препарата были обнаружены очаги эндометриоза в червеообразном отростке (рис. 7), подтвержден доброкачественный характер подслизистого образования, ставшего главной причиной инвагинации (рис. 8), а также в 4 см от описанной липомы обнаружен участок роста аденокарциномы толстой кишки (рис. 9).

Рис. 7. Данные микроскопического исследования червеобразного отростка. Гематоксилин-эозин. Увеличение 10 ×:

в стенке червеобразного отростка, в пределах мышечной оболочки обнаружены очаги эндометриоза, представленные как железистым, так и стромальным компонентами

• Fig. 7.    Microscopic examination data. Hematoxylin-eosin staining. Magnification 10 ×: foci of endometriosis, comprising both glandular and stromal components, were identified within the muscular layer of the appendix wall

Рис. 8. Данные микроскопического исследования подслизистого новообразования. Гематоксилин-эозин. Увеличение 5 ×:

субмукозно, в пределах подслизистой основы стенки толстой кишки обнаружено образование, морфологически представленное зрелыми адипоцитами различной формы и размера, соответствующее липоме

• Fig. 8.    Microscopic examination data. Hematoxylin-eosin staining. Magnification 5 ×: submucosally, within the submucosal base of the colon wall, a formation morphologically represented by mature adipocytes of various shapes and sizes corresponding to the lipoma was found

Рис. 9. Данные микроскопического исследования слепой кишки.

Гематоксилин-эозин. Увеличение 5 ×:

в стенке слепой кишки в 4 см от вышеописанной подслизистой липомы определяется рост аденокарциномы колоректального типа низкой степени злокачественности

• Fig. 9.    Microscopic examination data. Hematoxylin-eosin staining. Magnification 5 ×:

in the wall of the cecum, located 4 cm from the submucosal lipoma described above, low-grade colorectal adenocarcinoma is identified

Прием пищи пациентке был разрешен после возобновления устойчивой перистальтики на 3-и сутки. Пациентка выписана на 7-е сутки из стационара под наблюдение онколога и хирурга после проведения контрольного КТ с двойным контрастированием.

Диагноз при выписке. Злокачественное новообразование (аденокарцинома низкой степени злокачественности) слепой кишки, pT2N0M0, St I. Липома слепой кишки. Инвагинация, частичная толстокишечная непроходимость.

Пациентка осмотрена в феврале 2024 г. в онкодиспансере по месту жительства с результатами развернутых патогистологических заключений с блоками. Показаний для дальнейшего специализированного лечения, согласно заключению онкоконсилиума, нет. Признаков прогрессирования опухоли не обнаружено, самочувствие удовлетворительное, увеличение веса на 3 кг.

Обсуждение

Согласно обзору Tascilar с соавт., липомы желудочно-кишечного тракта, впервые описанные Бауэром в 1757 г., представляют собой медленно растущие мезенхимальные новообразования, редко встречающиеся в толстой кишке. Чаще всего они являются случайной находкой у бессимптомных пациентов во время колоноскопии [1; 2]. Из-за низкой клинической значимости им уделяется мало внимания в литературе.

Липомы, как правило, обнаруживаются в правой половине ободочной кишки [3], а на долю восходящей части 叩 иходится около 40—85 % от всех случаев [4]. Они чаще встречаются у женщин, пик заболеваемости приходится на пятое-шестое десятилетие жизни [1]. Липомы размером более 3 см могут проявляться такими клиническими симптомами, как боль в животе, изменение характера стула, кровотечение или даже кишечная инвагинация, требующая экстренного хирургического вмешательства [5].

В большинстве случаев липомы не нуждаются в резекции, но, несмотря на это, стоит уделить внимание прилежащей слизистой оболочке, патология которой может потребовать проведения дополнительного хирургического лечения. В большинстве сообщений 叩 иводятся немногочисленные данные о связи между липомой и аденоматозными полипами [6—8]. В одном из опубликованных случаев была отмечена связь подслизистой липомы толстой кишки с сидячим зубчатым образованием [9].

Доброкачественный потенциал этого мезенхимального образования не так однозначен. Термин «атипичная липома» был введен Snover в 1984 г. и всегда относился к тем липомам, которые демонстрируют цитологические изменения в жировых клетках (гиперхромия, полиморфизм ядер и митотическая активность), наводящие на мысль о саркоматозных изменениях [10]. Однако, Virgilio с коллегами [11] предполагают, что атипичные липомы обладают двойным злокачественным потенциалом, представленным не только липосарко-мой, но и аденокарциномой. Первая представляет собой прямой злокачественный аналог, происходящий из той же линии мезенхимальных клеток, тогда как вторая берет начало из другой ткани — эпителия вышележащей слизистой оболочки. С этой точки зрения термин «атипичный» следует расширить, включив в него поражения с гиперпластическими, предраковыми или откровенно злокачественными особенностями покровного эпителия. Эта группа ученых предлагает классификацию атипичных липом: атипичная липома типа А может указывать на исходные липоматозные изменения, описанные Snover, липома типа В — поражения с изменениями слизистой оболочки и липома типа С — липомы, представляющие изменения в обоих компонентах [11]. Согласно этой трехуровневой системе классификации, атипичные поражения типа А встречаются довольно редко, о липомах типа В сообщалось 6 раз, а о поражениях типа С — только 2 раза [11—15].

Экстрагенитальный эндометриоз характеризуется наличием жизнеспособных желез и стромы эндометриального типа, расположенных вне слизистой оболочки матки, которые подвергаются циклическим изменениям и обладают характеристиками, включающими деструктивную, инвазивную и метастатическую природу. Эндометриоз может приводить к воспалению органов малого таза, спаечному процессу, хронической боли и бесплодию, а также может прогрессировать до биологически злокачественных опухолей [16; 17]. Что касается злокачественных опухолей, существуют немногочисленные опубликованные исследования о связях между эндометриозом и раком яичников [18; 19], раком молочной железы [20], раком эндометрия [21], колоректальным раком [22]. Имеющиеся на сегодняшний день данные подтверждают, что женщины с эндометриозом могут иметь повышенный риск некоторых хронических заболеваний и определенных злокачественных новообразований [23].

Заключение

Данное клиническое наблюдение было представлено широкому вниманию как пример нетипичного течения редкого осложнения заболевания, которое привело к первоначально ошибочному диагнозу и необходимости обширной резекции кишки по поводу рака, выполнено по неотложным показаниям с адекватным объемом лимфодиссекции. Кроме того, внимания заслуживает длительное, не менее 1 месяца, существование инвагинации с благоприятным исходом лечения.