Инвалидность и возврат к труду среди пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

–49

disability, coronary artery bypass graft, return to work, disability recovery, review. the authors do not declare a conflict of interest.

no author has a financial or property interest in any material or method mentioned.

Здоровье населения рассматривается как важнейший фактор, оказывающий влияние на экономические показатели. Признанным является влияние здоровья населения страны на экономический рост и наоборот. Рост экономического потенциала всей страны зависит от состояния здоровья каждого жителя. Но все же основная роль отводится показателям здоровья трудоспособного населения, так как потери трудового потенциала страны наносят экономический ущерб, а также это рассматривается основным фактором, определяющим здоровье будущего поколения страны [1, 2]. Основными показателями здоровья населения являются заболеваемость, инвалидность и смертность [3].

В мировой структуре смертности болезни сердечно-сосудистой системы продолжают занимать лидирующую позицию. В России также на сегодняшний день продолжает сохраняться высокая распространенность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4, 5]. Объяснить это можно недостаточными методами профилактики и несвоевременностью лечебно-диагностических мероприятий [6]. Продолжают оставаться актуальными вопросы приверженности к медикаментозной терапии [7], разрабатываются медикаментозные и немедикаментозные способы лечения различных ССЗ [8]. Но все же основная роль в эффективной борьбе с высоким уровнем распространенности ССЗ отводится разработкам высокотехнологичных методов лечения.

На сегодняшний день несомненны достижения в хирургических методах лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Операции реваскуляризации миокарда позволяют повысить качество жизни. Последние годы отмечено изменение категории пациентов, которых направляют на оперативное лечение ИБС. Отмечается, что на операцию направляются пациенты с выраженным многососудистым поражением коронарного русла, перенесшие инфаркт миокарда, возможно, не один, а следовательно, у них установлены выраженные рубцовые изменения, нередко с поражением клапанного аппарата. Все это способствует развитию сердечной недостаточности. Нередко у таких пациентов серьезный коморбидный фон, как правило, это длительный стаж гипертонической болезни с уже развившимся поражением органов-мишеней, хроническая болезнь почек, сахарный диабет 2-го типа [9, 10]. Перечисленные факторы, безусловно, играют роль в вопросах восстановления трудоспособности лиц после выполненного оперативного лечения ИБС.

Возраст пациента, направляемого на операцию КШ, также является важным фактором. Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным иностранных публикаций, на КШ направляются пациенты различных возрастных категорий. Чтобы разобраться в мировой ситуации по этой проблеме, необходимо оценить данные различных стран. Так, результаты работы литовских исследователей демонстрируют, что средний возраст пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда хирур- гическим путем, составлял 55,86 ± 0,57 лет. Было установлено, что среди пациентов, работающих на момент выполнения КШ, к трудовой деятельности возвращались 96,1% в течение 6 мес. после вмешательства [11]. Следует отметить, что в случае, если трудовая деятельность до оперативного лечения была связана с физической активностью, в последующем степень активности снижалась. Кроме того, авторы отметили, что на возврат к работе также оказывали влияние женский пол и степень выраженности хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Финские исследователи оценили процент возвращения к трудовой деятельности работающих лиц, которым выполнялось КШ. Было проанализировано 569 случаев КШ. Через год среди лиц моложе 60 лет 50% продолжили трудовую деятельность. Для установления частоты утраты трудовой активности был проанализирован 141 случай, когда пациенты, работавшие до операции, возобновили свой труд после КШ. Из этого количества пациентов, продолживших работать, через 5 лет после выполнения КШ 85% все еще имели статус работающих лиц, а через 10 лет этот показатель снизился до 75% [12].

Многими исследователями указывается важность рабочего статуса перед кардиохирургическим вмешательством. Так, результаты многих работ свидетельствуют о более частом возобновлении трудовой активности среди лиц, работавших до КШ, и, наоборот, практически не возобновляют труд лица, не работавшие до операции. [4, 6, 9, 10, 12, 13]. В подтверждение сказанного стоит указать, что в Дании была проведена работа с включением 681 пациента. Было продемонстрировано, что доля пациентов, возвращающихся к труду, была высокой, если они работали, и самой низкой среди пациентов, находящихся в отпуске по болезни за год до операции [14]. Из работающих пациентов до хирургического вмешательства 83% сохранили статус работающих через 6 мес. после КШ, через 12 мес. данный показатель существенно не изменился, составив 86%. Другими исследователями из Дании была проведена работа с включением 6031 пациента трудоспособного возраста, которым выполнялось КШ в период 1998–2011 гг. [15]. Анализ социального статуса через год после выполненного КШ показал, что 80,0% пациентов вернулись к труду, 10,2% были на оплачиваемом больничном листе, 4,4% получали пенсию по инвалидности, 4,1% досрочно вышли на пенсию, 0,9% умерли, 0,3% эмигрировали. J.H. Butt и соавт. показали, что 4 из 5 пациентов возвращались к труду [15]. Возобновление трудовой активности было ассоциировано с молодым возрастом, мужским полом, высоким социально-экономическим статусом, отсутствием серьезной коморбидной патологии. Высокий процент возвращаемости к работе показали и австралийские исследователи [16]. Из 378 наблюдавшихся пациентов, перенесших оперативное лечение, 90,7% вернулись к трудовой деятельности. Как и в других исследованиях, авторы показали, что невозврат к рабочей деятельности наиболее вероятен, если пациенты были неудовлетворены состоянием здоровья, имели значимую сопутствующую патологию. Значимыми предикторами задержки выхода на работу явились длительное пребывание в стационаре, возникновение стенокардии, занятость ручным и физическим трудом, неудовлетворенность работой, депрессия.

В работе под руководством R. Mehrdad оценивался трудовой статус 248 пациентов после КШ, причем средний возраст составлял 54,23 ± 8,93 лет. В данной публикации отмечен высокий процент (87,1%) возврата к труду [17]. Авторами публикации отмечено, что большое значение в восстановлении активности имеет характер профессиональной деятельности. Пациенты были разделены на несколько групп согласно различным классификациям, но в целом было выделено две большие категории – это работники физического труда и занятые интеллектуальной деятельностью, или категории «белых» и «синих» воротничков. Другое разделение предполагало наличие когорты легкого, среднего и тяжелого физического труда. Вполне ожидаемо, лица, не занятые тяжелым физическим трудом, чаще восстанавливали профессиональную деятельность. Аналогичная ситуация описывается и в работе. J. Perk и K. Alexanderson, которые определили, что социально-профессиональная категория является предиктором раннего возвращения к труду, в частности, деятельность, требующая интенсивного физического напряжения, снижает вероятность возвращения к труду [18, 19].

Теперь обратимся к публикационным данным исследователей США. Ежегодно в США проводится около 200 тыс. операций КШ. По данным Американской ассоциации сердца, в США более 80% лиц старше 80 лет имеют ИБС, следовательно, актуален рост потребности реваскуляризации миокарда. По данным базы Чикаго, операция хирургической реваскуляризации миокарда была выполнена 990 (49,5%) лицам старше 70 лет. Причем доля пациентов в возрасте 70–74 г. составляла 32,9% ( n = 659), а старше 75 лет – 16,5% ( n = 331) [20]. По данным J. Chikwe и соавт., средний возраст прооперированных пациентов с 2005 по 2011 гг. включительно составлял 66,8 ± 10,8 лет ( n = 22245) [21]. Анализ 18 исследований показал, что доля пациентов, которым было выполнено КШ в возрасте > 70 лет, составляла 25%. При оценке качества жизни было показано, что пожилые лица, перенесшие КШ, имели показатели, сопоставимые с таковыми в общей популяции, что подтверждает положительное влияние КШ на качество жизни [22].

Схожая ситуация отмечена в Канаде, где было проведено исследование с участием 2561 пациента, которым выполнялось КШ. Обращает на себя внимание тот факт, что средний возраст пациентов был 66,5 (59,5–74,5) лет, причем доля пациентов старше 70 лет составила 44,5% [23].

Частота возвращения пациентов к труду после операции на сердце варьирует в различных странах минимум на 1/3 и более в сравнении с данными до операции [12, 13, 24–32]. Данные отличия могут быть объяснены различиями временных периодов и системы социальноэкономической поддержки стран. Также нельзя исключать влияние сопутствующей патологии на утрату трудоспособности. Анализируя данные различных стран, можно прийти к заключению, что имеются различия в количестве пожилых пациентов, которым выполнялось КШ.

Теперь обратимся к данным отечественных исследователей. К сожалению, информация по данному вопросу ограничена в силу того, что в Российской Федерации существует мало регистров и баз КШ. В работе исследователей из Санкт-Петербурга был оценен трудовой статус у 200 пациентов, подвергшихся КШ в период с января по декабрь 2009 г. Средний возраст пациентов составил 57,7 ± 7,8 лет. Коллеги продемонстрировали, что исходно работали 87% пациентов, которым требовалось выполнение реваскуляризации миокарда. К концу периода 2-летнего наблюдения данный показатель резко снизился до 64%. Если подробнее рассмотреть динамику количества работающих лиц в зависимости от участия в восстановительной программе, то среди пациентов, участвовавших в последней, 82,6% продолжали работать (до КШ – 93,5%), а в группе без реабилитации данный показатель снизился с 81,5 до 55,6%. До операции 54% из этих пациентов уже были признаны инвалидами. После хирургического лечения данный показатель увеличился до 93% [33]. Причем представляется интересным тот факт, что среди пациентов, прошедших программу реабилитации после КШ, в 2 раза увеличилось количество пациентов, признанных инвалидами (с 43,5% исходно до 87% после КШ). В группе пациентов, не принимавших участия в реабилитационных мероприятиях, после КШ также отмечено увеличение числа пациентов, признанных инвалидами, с 63 до 98,1% [34]. Авторы объясняют данную парадоксальную динамику признанием инвалидами в 45,7% случаев после полной реваскуляризации лиц, не имевших инвалидность до КШ. В качестве причины оформления инвалидности высказывается инициатива участковых врачей поликлиник, а также пациентов.

По данным московских коллег, также был отмечен высокий процент инвалидизации пациентов после КШ. Было проанализировано 434 хирургических случая. Хирургические операции пациентам были проведены в клиниках Москвы. У тех пациентов, которые имели группу инвалидности до КШ, было отмечено сохранение инвалидности. А у пациентов, которые не имели до операции группы инвалидности, у 44% после операции была определена группа инвалидности [35]. Это согласуется с данными, полученными в ходе исследования в Воронежской государственной медицинской академии. А.И. Филимоновым и соавт. было показано, что после КШ за 3-летний период наблюдения в 100% случаев у всех инвалидов при переосвидетельствовании не удавалось добиться полной реабилитации. Это подтверждает факт, что применение высокотехнологичного метода лечения не решает проблему восстановления трудоспособности лиц, перенесших КШ [36].

Ухудшение показателей трудоспособности среди лиц, перенесших КШ, также отмечено в г. Челябинске. Регистр Челябинского межобластного кардиохирургического центра функционирует с 2000 г., в период с 2000 по 2009 гг. было выполнено 2343 операции КШ [37, 38]. При анализе материалов регистра больных было установлено, что средний возраст пациентов на момент операции составлял 54,8 ± 6,3 лет. До операции инвалидность имели 34,5% больных, следовательно, 65,5% не имели инвалидности. После операции отмечено изменение соотношения в сторону увеличения количества лиц, которым была присвоена инвалидность, инвалидами были признаны 60,5%. Авторами был отмечен важный момент – причиной такой динамики было ухудшение состояния па- циентов по причине основного заболевания, по поводу которого они и направлялись на хирургическое лечение. Анализ характера труда позволил установить, что физическим трудом занимались 79,1%, умственным – 20,9% пациентов. Среди мужчин трудоспособного возраста после хирургического лечения ССЗ было отмечено увеличение доли лиц, получивших инвалидность, до 76,6%. Если рассматривать причины, по которым пациенты выходили на инвалидность, то преобладали болезни системы кровообращения. Авторы пришли к выводу, что отмечается выраженная потеря трудового потенциала, которая влечет за собой экономический ущерб в размере 460,7 млн руб. [35, 39].

В Кемерово была проведена работа по оценке инвалидизации лиц, подвергшихся КШ. В исследование были включены 427 пациентов трудоспособного возраста (средний возраст – 52,8 ± 4,5 лет), которым в последующем было выполнено КШ в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Исходно 39% пациентов были инвалидами. После хирургического лечения доля пациентов, признанных инвалидами, увеличилась до 65%. Возврат к работе составил 35% в течение года после операции. Причем важен тот факт, что инвалиды и лица без инвалидности значимо не различались по клинико-анамнестическим показателям. Не было выявлено значимых различий между функциональным классом стенокардии, выраженностью сердечной недостаточности. Различия были отмечены только по наличию постинфарктного кардиосклероза – он встречался реже у пациентов без инвалидности. Авторами сделано заключение о том, что в России отсутствуют единые принципы возврата к трудовой деятельности пациентов после КШ [40].