Исходы герпетических кератитов в зависимости от иммунного статуса пациентов

Многочисленные исследования герпетических заболеваний и их влияния на иммунитет широко представлены в литературе. Однако несмотря на достигнутые успехи в изучении офтальмогерпеса, одной из самых обсуждаемых проблем является поиск рациональных подходов к его лечению. В России ежегодно обращаются к офтальмологам от 100 000 до 300 000 больных с различными формами офтальмогерпеса [1–2]. Герпетический кератит – заболевание, ставшее в странах умеренного пояса одной из ведущих причин инвалидизирующих по-Medical sciences мутнений роговицы и роговичной слепоты [3]. С вирусом простого герпеса связано 66,6 % всех случаев патологии роговицы, 55,1 % – ее язвенных поражений и > 60 % – роговичной слепоты [4]. В настоящее время герпетические кератиты широко распространены из-за склонности к рецидивам (в 50–80 % случаев), трудностей в лечении и нередко – тяжелых последствий [5]. Заболеваемость герпетической инфекцией увеличивается с возрастом, и анти-HSV антитела обнаруживаются у 88 % лиц в возрасте 40 лет [4; 6]. В патогенезе рецидивирующей инфекции вируса простого герпеса (ВПГ)

ведущую роль играют нарушения в системе иммунитета, которые при ВПГ носят неоднородный характер и требуют дифференциального подхода к их коррекции [1; 7–8]. Значительные успехи были достигнуты в выявлении ключевых иммунных медиаторов, которые контролируют глазные герпетические инфекции и потенциально вирусную реактивацию [6; 9–10]. Так, например, исследования показали значимость CD4 Т-клеток и их цитокинов Th1 в возникновении герпетического кератита. Было отмечено, что при рецидивирующем течении кератита важную роль играют лимфоциты CD8, ЦИК [3; 11–13]. Иммунные нарушения и дисфункции в системе цитокинов оказывают серьезное влияние на возникновение хронизации и рецидивирования герпетического кератита. Однако эти вопросы еще далеки от полного и окончательного решения.

Цель исследования – оценить влияние стандартной схемы лечения герпетического кератита на параметры иммунологического статуса пациента.

Материалы и методы

В ходе исследования были обследованы и пролечены 15 пациентов (15 глаз) с герпетическим кератоувеитом (ГК), из них 12 мужчин (80 %) и 3 женщины (20 %). Возраст больных – от 25 до 63 лет. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом. У 12 больных (80 %) наблюдались рецидивы офтальмогерпеса, у 3 (20 %) заболевание возникло впервые. ГК у больных проявлялся в двух формах: поверхностной эпителиальной и глубокой, в виде стромального кератоувеита без изъязвления. Сравнительная оценка клинического и иммунологического статуса пациентов проводилась до и после проведенной стандартной противовирусной терапии (15 глаз). Контрольную группу составили 20 здоровых человек сходного возраста (20 глаз). При постановке диагноза пациентам оценивали прозрачность роговицы, наличие и характеристику инфильтратов на ней, остроту зрения с коррекцией, периметрию. Иммунологическое обследование с оценкой иммунного статуса, определяющего состояние фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев, включало определение количества лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания нейтрофилов и лимфоцитов, абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, уровня Ig М, Ig G и Ig А, фагоцитарной активности нейтрофилов, количества активных нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте и Е-розет-кообразующих нейтрофилов, а также уровня циркулирующих иммунных комплексов и комплемента.

Результаты исследования

При клинической оценке эффективности лечения больных были выявлены следующие результаты. У 86,6 % больных была диагностирована поверхностная эпителиальная форма ГК, у 13,4 % наблюдалась глубокая форма в виде стромального кератита без изъязвления. Острота зрения у 40 % больных составляла 0,1–0,2; у 13,3 % – от 0,3 до 0,4; у 33,7 % – от 0,5 до 0,6. После проведенного лечения по стандартной схеме у пациентов отмечалось значительное повышение остроты зрения, и уже у 60 % больных она составляла 0,5–0,6. Также наблюдалось увеличение прозрачности роговицы и рассасывание воспалительных инфильтратов на ней, уменьшалась выраженность явлений кератоувеита.

При изучении среднестатистических данных иммунологических показателей обследованных было выявлено повышение количества лейкоцитов у больных ГК при обострении заболевания по сравнению со здоровыми лицами, что составило 8,3 ± 0,54 х 10с в 1 л (р < 0,05). Следует отметить, что у 10 % больных наблюдалась лейкопения, а у 40 % – существенное повышение количества лейкоцитов перифе- рической крови. После проведенного комплексного лечения у больных наблюдалась нормализация данного показателя, а также был отмечен иммуномодулирующий эффект проводимой терапии (p < 0,05). Уровень нейтрофилов у больных ГК резко снизился по сравнению со здоровыми лицами (р < 0,01) и составил 49,9 ± 1,98 % (в процессе лечения данный показатель не отличался от первоначального уровня). Изучение поглотительной способности нейтрофилов выявило ее повышение у больных при обострении заболевания (р < 0,05). При этом у 60 % пациентов имело место существенное повышение активности фагоцитоза (от 72 до 96 %). В процессе лечения поглотительная активность нейтрофилов снижалась и в конце курса не отличалась от контрольного значения (р < 0,05). Число Е-розеткообразующих нейтрофилов составило 39,4 ± 3,04, что существенно превышает контрольные значения (р < 0,01). После проведенного лечения число нейтрофилов с Е-рецепторами продолжало оставаться высоким и составило 42,6 ± 6,12, т. е. практически не происходило нормализации данного показателя в процессе лечения.

У всех больных ГК отмечалось увеличение количества НСТ-актив-ных нейтрофилов, в среднем до 52,1 ± 7,11. После проведенного лечения данный показатель снижался, но оставался выше контрольных значений (р < 0,05). Увеличение количества НСТ-активных нейтрофилов сопровождалось повышенным образованием нейтрофилами активных форм кислорода, что отразил такой показатель, как СЦК. У больных он в 6 раз превышал контрольное значение (р < 0,01). Проводимая комплексная терапия не снижала метаболическую активность нейтрофилов и образование ими активных форм кислорода. Перед выпиской из стационара СЦК составил 0,61 ± 0,11 усл. ед.

Изучение абсолютного количества лимфоцитов показало, что у больных наблюдалось некоторое его повышение в острый период заболевания. В процессе лечения данный показатель снижался, но был выше контрольного значения и составил 286,7 ± 44,6 и 215 ± 52,0 соответственно (р > 0,05). Уровень Ig М имел тенденцию к повышению в острый период заболевания. Следует отметить, что у 30 % пациентов данный показатель был выше контрольного значения, а у 20 %, наоборот, – ниже. У данных больных имело место сочетание обострения офтальмогерпеса с лабиальным и повышенной чувствительности к респираторным вирусным инфекциям. После проведенного комплексного лечения уровень Ig М сохранялся на верхней границе нормы и у 70 % больных наблюдалась нормализация данного показателя. У 20 % значения Ig М в 2–6 раз превышали контрольный уровень. Уровень Ig G у больных ГК до и после лечения существенно не отличался от нормальных значений. При этом у 40 % больных уровень Ig G соответствовал нижним границам нормы, а у 50 % – верхним. В процессе лечения уровень Ig G поднимался до средних значений нормы и только у одного больного был на нижней ее границе. Следует отметить, что у данного пациента уровни Ig G до и после лечения не отличались друг от друга. Этот больной страдал первичным ГК с длительным течением, и проводимое лечение не давало видимого положительного эффекта. Кроме этого, у него отмечалась неадекватная реакция В-системы иммунитета без повышения уровня Ig G, М и А, которое обычно имеет место в острой стадии воспалительного процесса.

Содержание Ig А у больных ГК до и после лечения также по средним значениям не отличалось от нормы: 205,5 ± 27,1 мг, 203,14 ± 28,8 мг и 203,0 ± 25,2 мг соответственно (р > 0,05). Изучение ин- дивидуальных показателей у больных показало, что только у одного пациента имело место существенное повышение сывороточного иммуноглобулина А, что косвенно отражает активность местного воспалительного процесса. У 20 % больных отсутствовала реакция со стороны Ig А на воспалительный процесс в роговице. Следует отметить, что после лечения у двух пациентов отмечались низкие значения Ig А, что, очевидно, свидетельствует о наличии у них селективной недостаточности иммуноглобулинов данного класса.

У больных ГК в острую фазу заболевания отмечали повышение уровней ЦИК крупных, средних и мелких размеров (р < 0,05–0,01). При этом у 40 % больных отмечалось повышение крупных, у 80 % – средних и у 90 % – мелких иммунных комплексов. После проведенного лечения отмечалось снижение уровня иммунных комплексов, циркулирующих в крови больных, особенно это касалось ЦИК средних и мелких размеров. И только у 20 % больных имело место повышение содержания ЦИК средних и мелких размеров. Однако у 70 % больных после курса лечения продолжал оставаться повышенным уровень мелких ИК. Этот факт может свидетельствовать о сохранении активности воспалительного процесса, что подтверждают и данные изучения поглотительной и метаболической активности нейтрофилов.

Относительное количество Т-лимфоцитов у больных снижалось по сравнению со здоровыми лицами: 54,5 ± 6,25 и 70,4 ± 45,61 соответственно (р < 0,05). Т-лимфопения наблюдалась у 70 % пациентов. После курса лечения данный показатель продолжал снижаться, и у 90 % больных был ниже нормы (р < 0,05). В острую фазу заболевания отмечалась тенденция к повышению числа Т-лимфоцитов, после лечения этот показатель снижался и был даже ниже значения у здоровых лиц. Такое содержание Т-лимфо- цитов у больных ГК отражает их низкую резистентность к герпесвирусной инфекции.

Изучение ТФР- и ТФЧ-клеток с хелперной и супрессорной активностью показало, что у больных в 2 раза снижено содержание ТФР-лимфоцитов по сравнению с нормой (р < 0,01). Обращает на себя внимание тот факт, что у 50 % больных имело место резкое снижение или отсутствие данного типа клеток. Такое состояние сохранялось в динамике заболевания и после проведенного лечения: количество ТФР-лим-фоцитов оставалось на низком уровне. Данное обстоятельство свидетельствует о нарушении хелперной активности Т-лимфоцитов, приводящем к неполноценному развитию противогерпети-ческого антивирусного иммунитета. Одновременно у больных наблюдалось уменьшение количества ТФЧ-кле-ток с супрессорной активностью как до, так и после лечения (р < 0,01), что способствовало развитию иммунопатологических реакций, поддерживающих воспалительный процесс. Можно говорить о нарушении у пациентов иммунорегуляторных процессов, о чем свидетельствуют также изменения иммунорегуляторного индекса (ТФР/ТФЧ) у больных ГК.

Обсуждение и заключения

В результате исследования у больных ГК была выявлена дисфункция нейтрофилов: снижение их количества сопровождается повышением поглотительной и метаболической активности с образованием активных форм кислорода; также имеют место определенные изменения в В-системе иммунитета, выявляемые при динамическом наблюдении больных. Снижение им-мунорегуляторных процессов способствует развитию повышенной чувствительности данной категории больных к вирусной инфекции герпетической этиологии. Проводимое стандартное лечение не вызывает нормализации функций гуморального и клеточного иммунитета, в результате чего сохраняется способность клеток к образованию и выделению активных форм кислорода, что, очевидно, поддерживает местный воспалительный очаг, препятствует процессам регенерации, способствует хронизации и рециди- вированию ГК. Эти обстоятельства приводят к необходимости изменения программы лечения больных с данной патологией и введения в рекомендуемый комплекс препаратов антиокси- дантного и иммуномодулирующего типа действия.