Исходы эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и последующее качество жизни у больных моложе 40 лет

Введение. Исходы эндоваскулярных реваскуляризаций миокарда (ЭВРМ), выполненных в возрасте до 40 лет, как правило, представлены у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), реже - во всей популяции с ишемической болезнью сердца (ИБС) ≤40 лет, без дифференциации результатов между группами больных ОКС и стабильной стенокардией.

Немногочисленные публикации, освещающие отдаленные исходы ЭВРМ у больных ≤40 лет, ограничиваются анализом выживаемости и степени стабильности результатов, частоты рецидивов инфаркта миокарда (ИМ) / стенокардии и повторных реваскуляризаций миокарда, без корреляции этих показателей и их прогноза с исходной семиотикой коронарных артерий (КА) у больных ОКС / стабильной стенокардией, возрастными границами при первичной ЭВРМ: ≤35 лет / 36–40 лет, типом стентов: голометаллических / с лекарственным покрытием [1–6]. В единичных сериях отмечена корреляция отдаленных исходов ЭВРМ у больных ≤40 лет с клиникой ОКС / стабильной стенокардии [7, 8], диаметром имплантированных стентов [8, 9], гендерным фактором [9-12], возрастом пациентов при первичной ЭВРМ [13]. Спорны и мало освещены причины ранних рецидивов ИМ / стенокардии после ЭВРМ у больных ≤40 лет с сохранной проходимостью установленных стентов [8, 9]. Мало изучены результаты ЭВРМ у больных стабильной стенокардией ≤40 лет [14– 16]. Не изучено последующее качество жизни и психосоциальная ориентация лиц, перенесших ЭВРМ в возрасте ≤40 лет, в отличие от оперированных в старшем / пожилом возрасте [17–19]. Анализ качества жизни и степени трудоспособности лиц, перенесших ЭВРМ в возрасте ≤50 лет, представлен обобщенно, без выделения результатов у пациентов ≤40 лет [20].

Цель исследования. Корреляция результатов ЭВРМ у больных ≤40 лет с исходной семиотикой КА в группах больных ОКС / стабильной стенокардией, возрастными границами ≤35 лет / 36–40 лет, диаметром имплантированных стентов.

Материалы и методы. Анализируемая серия включала 208 больных ИБС в возрасте 24– 40 лет (36,9±3 года), из них 157 (75,5 %) чел. – в возрасте 36–40 лет, 51 (24,5 %) – в возрасте 24–35 лет (32,5±2,5 года). Контингент больных составляли 198 (95,2 %) пациентов мужского пола, 10 (4,8 %) – женского.

Диагностические и лечебные манипуляции проводились в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. У всех 208 больных было получено письменное информированное согласие на обследование и лечение.

С ОКС было госпитализировано 98 (47,1 %) больных, из них 23 (23,5 %) – с ранее перенесенным ИМ. 75 (76,5 %) больных ОКС были в возрасте 36–40 лет, 23 (23,5 %) – в возрасте 24–35 лет. ОКС был представлен инфарктом STEMI у 51 (52 %) пациента, инфарктом NSTEMI у 20 (20,4 %), нестабильной стенокардией у 27 (27,6 %) больных, из них 8 (29,6 %) ранее перенесли ИМ. Диабетом страдали 6 (6,1 %) из 98 больных ОКС.

Со стабильной стенокардией поступило 110 (52,9 %) чел., из них 40 (36,4 %) – с ранее перенесенным ИМ. Возраст 82 (74,5 %) больных стабильной стенокардией составлял 36–40 лет, 28 (25,5 %) чел. – ≤35 лет. Стабильную стенокардию II функционального класса (ФК) по классификации Канадского кардиологического общества имели 46 (41,8 %) пациентов, III ФК – 44 (40 %), IV ФК – 20 (18,2 %) чел. Диабетом страдали 9 (8,2 %) из 110 больных стабильной стенокардией.

Профиль риска и семиотика КА 208 больных ОКС / стабильной стенокардией ≤40 лет с учетом возраста ≤35 лет / 36–40 лет представлены нами ранее [21, 22].

Реваскуляризация миокарда выполнена 197 (94,7 %) пациентам: 151 (76,6 %) больному в возрасте 36–40 лет и 46 (23,4 %) пациентам в возрасте 24–35 лет. Пяти больным ≤35 лет реваскуляризация не проводилась: двум пациентам со следованием передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) под мышечным мостиком и феноменом замедленного коронарного кровотока реваскуляризация не требовалась; трое больных отказались от реваскуляризации миокарда.

ЭВРМ выполнена 165 (79,3 %) пациентам, при этом имплантировано 266 стентов: 258 (97 %) с лекарственным покрытием и 8 (3 %) голометаллических. Изолированная баллонная ангиопластика не выполнялась ввиду ее неудовлетворительных результатов у лиц младше 40 лет [23]. КШ проведено 32 (15,4 %) пациентам. Соотношение ЭВРМ и КШ у 197 больных до 40 лет составило 5,2:1. От реваскуляризации миокарда после верификации диагноза отказались 11 (5,3 %) больных, из них 8 – в возрасте 36–40 лет, 3 – ≤35 лет.

В возрастной группе 36–40 лет (n=151) ЭВРМ выполнена 129 (85,4 %) больным, имплантировано 213 стентов (в среднем – 1,6); КШ – 22 (14,6 %) больным, из них 2 чел. оперированы с инфарктом STEMI, 5 – с нестабильной стенокардией, 3 – со стабильной стенокардией III ФК, 12 – стенокардией IV ФК. Соотношение ЭВРМ и КШ у больных 36–40 лет составило 5,9:1.

В группе ≤35 лет (n=46) ЭВРМ выполнена 36 (78,3 %) больным с имплантацией 53 стентов (в среднем – 1,5), КШ – 10 (21,7 %) пациентам, из них трое оперированы с нестабильной стенокардией, 7 – со стабильной стенокардией IV ФК. Соотношение ЭВРМ и КШ у больных ≤35 лет составило 3,6:1.

Отдаленные исходы ЭВРМ изучены у 126 (76,4 %) из 165 пациентов в сроки от 1 до 9 лет наблюдения (в среднем – 62,5±2,6 мес.). Сохранность результатов оценивалась по отдаленной выживаемости и летальности; отсутствию / наличию рецидива ИМ / стенокардии, инсульта; необходимости повторной ре- васкуляризации; последующему качеству жизни. При анализе отдаленных исходов учитывались: исходный диагноз (ОКС / стабильная стенокардия) и семиотика КА в этих группах; возраст больных при первичной ЭВРМ; наличие исходного диабета; интервал времени между первичной и повторной ЭВРМ; диаметр и функциональное состояние стентов (полная / частично сохранная проходимость, критический стеноз / окклюзия); регулярность приема нитратов, β-блокаторов, антиагреган-тов, статинов.

Повторные ЭВРМ выполнены у 26 (20,63 %) из 126 обследованных пациентов в сроки 6–84 мес. после проведения первичных ЭВРМ.

Статистическая обработка проведена с применением программы Microsoft Excel. Разница вариационных рядов оценивалась критерием t Стьюдента. При сравнении и вероятностной оценке различий групп с малым (<30) числом вариантов применялся W-критерий Уайта. Для оценки тесноты связи качественных признаков в группах использовался кор- реляционный анализ; в дихотомных ситуациях – тетрахорический χ2 (критерий согласия Пирсона) и статистическая значимость различия по Пирсону (p). Вычислялось отношение шансов (ОШ), 95 % доверительный интервал (ДИ), степень влияния факторов (СВФ), статистическая значимость влияния факторов риска по Фишеру (F/P). Анализ показателей отдаленной выживаемости, летальности, стабильности результатов и частоты повторных вмешательств проводился по методу Каплан– Мейера с применением программы IBM SPSS version 26.0.

Результаты и обсуждение. Мы придерживались принципа максимально полной ЭВРМ, учитывая статус больных, число и характер поражения КА (дискретный / диффузный / окклюзия). Объем ЭВРМ анализировали по бассейнам поражения КА, числу стентированных сосудов и установленных стентов, дифференцируя показатели по группам с ОКС / стабильной стенокардией и подгруппам ≤35 лет / 36–40 лет (табл. 1, 2).

Таблица 1

Table 1

Семиотика коронарных артерий и объем ЭВРМ у 165 больных острым коронарным синдромом и стабильной стенокардией ≤40 лет

Coronary artery patterns and PCI volume in 165 patients with acute coronary syndrome vs. stable angina aged ≤40

Факторы Factors, n (%)	ОКС, n=84 ACS, n=84	СC, n=81 SA, n=81	χ2 р	ОШ (95 % ДИ) OR (95 % CI)	СВФ (95 % ДИ) IF (95 % CI)	F p
Число пораженных коронарных артерий, n (%) Stricken coronary arteries, n (%)
1 КА 1 VD 59 (35,7 %)	31	28		1,11
	(36,9±5,3)	(34,6±5,3)		(0,59–2,09)
2 КА 2 VD 61 (37 %)	25	36	χ2=4,772	0,53	2,98	F=2,486
	(29,8±5,0)	(44,4±5,5)	р=0,092	(0,28–1,01)	(0,00–6,63)	p=0,086
≥3 КА ≥3 VD 45 (27,3 %)	28	17		1,88
	(33,3±5,1)	(21,0±4,5)		(0,93–3,80)

Факторы Factors, n (%)	ОКС, n=84 ACS, n=84	СC, n=81 SA, n=81	χ2 р	ОШ (95 % ДИ) OR (95 % CI)	СВФ (95 % ДИ) IF (95 % CI)	F p
Бассейны поражения коронарных артерий, n (%) Target coronary arteries, n (%))
ПКА RCA 97 (58,8 %)	56 (66,7±5,1)	41 (50,6±5,6)	χ2=4,384 р=0,036	1,95 (1,04–3,66)	2,73 (0,40–5,06)	F=4,574 p=0,034
ПМЖВ LAD 130 (78,8 %)	66 (78,6±4,5)	64 (79,0±4,5)	χ2=0,005 р=0,945	0,97 (0,46–2,06)	0,00 (0,00–2,39)	F=0,005 p=0,945
ОВЛКА LCx 79 (47,9 %)	40 (47,6±5,4)	39 (48,1±5,6)	χ2=0,005 р=0,946	0,98 (0,53–1,80)	0,00 (0,00–2,39)	F=0,005 p=0,946
Ствол ЛКА Left Main CA 6 (3,6 %)	2 (2,4±1,7)	4 (4,9±2,4)	χ2=0,213 р=0,645	0,47 (0,08–2,64)	0,47 (0,00–2,85)	F=0,767 p=0,382
Число имплантированных стентов (n=266), n (%) Implanted stents (n=266), n (%)
ПКА RCA 85 (31,9 %)	43 (51,2±5,5)	42 (51,9±5,6)	χ2=0,007 р=0,932	0,97 (0,53–1,79)	0,00 (0,00–2,40)	F=0,007 p=0,933
ПМЖВ LAD 128 (48,1 %)	60 (71,4±4,9)	68 (84,0±4,1)	χ2=3,717 р=0,054	0,48 (0,22–1,02)	2,30 (0,00–4,64)	F=3,845 p=0,052
ОВ ЛКА LCx 51 (19,2 %)	27 (32,1±5,1)	24 (29,6±5,1)	χ2=0,122 р=0,727	1,13 (0,58–2,18)	0,07 (0,00–2,46)	F=0,121 p=0,729
Ствол ЛКА Left Main CA 2 (0,8 %)	1 (1,2±1,2)	1 (1,2±1,2)	χ2=0,470 р=0,493	0,96 (0,06–15,67)	0,00 (0,00–2,39)	F=0,001 p=0,980
Объем реваскуляризации у 165 больных, n (%) PCI – volume in 165 patients, n (%)
1 КА 1 VD 116 (70,3 %)	63 (75,0±4,7)	53 (65,4±5,3)	χ2=2,003 р=0,367	1,58 (0,81–3,11)	1,23 (0,00–4,95)	F=1,008 p=0,367
2 КА 2 VD 41 (24,8 %)	17 (20,2±4,4)	24 (29,6±5,1)		0,60 (0,29–1,23)
≥3 КА ≥3 VD 8 (4,9 %)	4 (4,8±2,3)	4 (4,9±2,4)		0,96 (0,23–3,99)

Примечание. Здесь, в табл. 2 и в тексте: ЛКА – левая КА, ПКА – правая КА, ОВ ЛКА – огибающая ветвь левой коронарной артерии, СС – стабильная стенокардия.

Abbreviations. Here and in Table 2: LCx – left circumflex artery, RCA – right coronary artery, SA – stable angina; ACS – acute coronary syndrome; VD – vessel disease; LAD – left descending artery.

Таблица 2

Table 2

Семиотика коронарных артерий и объем ЭВРМ у 165 больных острым коронарным синдромом и стабильной стенокардией в возрасте ≤35 и 36–40 лет

Coronary artery patterns and PCI volume in 165 patients with acute coronary syndrome and stable angina aged ≤35 vs. 36-40

Факторы Factors	ОКС ACS 84 (50,9 %)		СC SA 81 (49,1 %)		Всего, n (%) Total, n (%)
	Возраст больных, лет (число больных, n) Age of patients, years (n)
	≤35 (n=18)	36–40 (n=66)	≤35 (n=18)	36–40 (n=63)
Число пораженных коронарных артерий, n (%) Stricken coronary arteries, n (%)
1 КА 1 VD	9 (50)	22 (33,3)	10 (55,6)	18 (28,6)	59 (35,7)
2 КА 2 VD	3 (16,7)	22 (33,3)	4 (22,2)	32 (50,8)	61 (37)
≥3 КА ≥3 VD	6 (33,3)	22 (33,3)	4 (22,2)	13 (20,6)	45 (27,3)
Бассейны поражения коронарных артерий, n (%) Target coronary arteries, n (%)
ПКА RCA	9 (50)	47 (71,2)	6 (33,3)	35 (55,5)	97 (58,8)
ПМЖВ LAD	13 (72,2)	53 (80,3)	17 (94,4)	47 (74,6)	130 (78,8)
ОВ ЛКА LCx	8 (44,4)	32 (48,5)	6 (33,3)	33 (52,4)	79 (47,9)
Ствол ЛКА Left Main CA	1 (5,5)	1 (1,5)	1 (5,6)	3 (4,8)	6 (3,6)
Число имплантированных стентов ( n=266 ), n (%) Implanted stents (n=266 ) , n (% )
	при ОКС (n=131) ACS (n=131)		при CC (n=135) SA (n=135)
ПКА RCA	10 (55,6)	33 (50)	5 (27,8)	37 (58,7)	85 (31,9)
ПМЖВ LAD	14 (77,8)	46 (69,7)	15 (83,4)	53 (84,1)	128 (48,1)
ОВ ЛКА LCx	3 (16,7)	24 (36,4)	4 (22,3)	20 (31,7)	51 (19,2)
Ствол ЛКА Left Main CA	1 (5,6)	-	1 (5,6)	-	2 (0,8)
Объем реваскуляризации у 165 больных, n (%) PCI volume in 165 patients, n (%)
1 КА 1VD	13 (72,3)	50 (75,8)	14 (77,8)	39 (61,9)	116 (70,3)
2 КА 2 VD	4 (22,3)	13 (19,7)	3 (16,7)	21 (33,4)	41 (24,8)
≥3 КА ≥3 VD	1 (5,6)	3 (4,5)	1 (5,6)	3 (4,8)	8 (4,9)

Больные, перенесшие ЭВРМ в возрасте 36–40 и ≤35 лет, составили 78,2 % (n=129) и 21,8 % (n=36) наблюдений соответственно, их соотношение – 3,6:1. ЭВРМ была выполнена 84 (50,9 %) больным ОКС и 81 (49,1 %) пациенту со стабильной стенокардией.

В группе с острым коронарным синдромом ЭВРМ выполнена 47 (56 %) больным с инфарктом STEMI, 20 (23,8 %) пациентам с инфарктом NSTEMI, 17 (20,2 %) – с нестабильной стенокардией. Спектр риска развития заболевания включал: ранее перенесенный ИМ – у 14 (16,7 %) пациентов, фракцию выброса левого желудочка ≤35–40 % – у 11 (13,1 %) больных, диабет – у 6 (7,1 %) чел., ожирение – у 15 (17,8 %), курение – у 30 (35,7 %), прием энергетических напитков до 3–5 банок в день – у 25 (29,8 %).

Больным ОКС (n=84) имплантирован 131 стент с лекарственным покрытием (в среднем – 1,6), в т.ч. 66 (78,6 %) больным 36– 40 лет – 103 стента (в среднем – 1,6), 18 (21,4 %) больным ≤35 лет – 28 стентов (в среднем – 1,6). У 15 (17,6 %) пациентов эндоваскулярное вмешательство выполнено после ранее перенесенных ЭВРМ (n=14) / КШ (n=1), из них у одного – после двух ранее перенесенных эндоваскулярных реваскуляризаций.

В группе со стабильной стенокардией ЭВРМ выполнена 41 (50,7 %) больному стабильной стенокардией II ФК, 39 (48,1 %) – стенокардией III ФК, 1 (1,2 %) – стенокардией IV ФК. Спектр риска включал: ИМ в анамнезе – у 14 (17,3 %) чел., фракцию выброса левого желудочка ≤35–40 % – у 6 (7,4 %), ожирение – у 12 (14,8 %), диабет – у 5 (6,2 %), курение – у 20 (24,7 %), прием энергетических напитков – у 20 (24,7 %).

Больным стабильной стенокардией (n=81) имплантировано 135 стентов (в среднем – 1,7), из них 127 – с лекарственным покрытием, 8 – голометаллических. 63 (77,8 %) больным в возрасте 36–40 лет имплантировано 110 стентов (в среднем – 1,7), 18 (22,2 %) пациентам не старше 35 лет – 25 стентов (в среднем – 1,4). У 11 (13,6 %) пациентов ЭВРМ была проведена в качестве повторного вмешательства после первичных ЭВРМ (n=7) / КШ (n=4), у 3 больных ЭВРМ выполнена дважды: после КШ и последующей эндоваскулярной реваскуляризации.

Ангиографическая семиотика КА 165 больных до 40 лет характеризовалась идентичной частотой поражения одной и двух КА в 35,7 и 37 % случаев соответственно, с меньшей (27,3 %) компрометацией трех КА (p=0,09).

Межгрупповой анализ показал, что в группе с ОКС превалировало поражение одной и трех КА – в 36,9 и 33,3 % случаев соответственно; в группе со стабильной стенокардией – поражение одной и двух КА – в 34,6 и 44,4 %. При статистически незначимой разнице в частоте поражения одной КА в выделенных группах группу с ОКС от группы со стабильной стенокардией отличало превалирование (1,6:1) поражения трех КА (33,3 и 21 % случаев соответственно) и реже встречающееся (1:1,5) поражение двух КА (29,8 и 44,4 %) (табл. 1).

Анализ семиотики КА больных ОКС ≤35 и 36–40 лет выявил, что если в подгруппе ОКС ≤35 лет сохранялось превалирование поражения одной и трех КА (50 и 33,3 % случаев соответственно), то в подгруппе ОКС 36–40 лет отмечалась идентичная частота поражения всех КА с большей (2:1) компрометацией двух КА (33,3 и 16,7 %).

Подгруппу больных стабильной стенокардией ≤35 лет отличала высокая (55,6 %) частота поражения одной КА при равной (22,2 %) частоте поражения двух и трех КА. Подгруппа со стабильной стенокардией 36–40 лет характеризовалась меньшей (1:1,9) частотой поражения одной КА и высокой (2,3:1) – двух КА (табл. 2).

Бассейны поражения КА 165 больных были представлены ПМЖВ и ПКА (в 78,8 и 58,8 % случаев соответственно), огибающей ветвью и стволом ЛКА (47,9 и 3,6 %).

У больных ОКС и стабильной стенокардией отмечена идентичная частота поражения ПМЖВ и ОВ ЛКА. У пациентов с ОКС по сравнению с больными стабильной стенокардией выявлено превалирование поражения ПКА (66,7 и 50,6 % случаев соответственно, p=0,034), меньшая (1:2) частота компрометации ствола ЛКА (2,4 и 4,9 %). Больные ОКС отличались доминированием дискретных стенозов и окклюзий КА (59,2 и 34,7 % соответственно), больные стабильной стенокардией – превалированием (3,9:1) диффузных поражений просвета КА (p=0,002).

Подгруппу с ОКС ≤35 лет отличала меньшая частота поражения ПМЖВ и ПКА, нежели больных 36–40 лет, составляющая для ПМЖВ 72,2 и 80,3 %, для ПКА 50 и 71,2 % соответственно (p=0,096). Поражение ОВ ЛКА в возрастных подгруппах ОКС составляло 48,5 и 44,4 %, поражение ствола ЛКА - 5,6 и 1,5 % (3,7:1, p=0,001).

В подгруппе больных со стабильной стенокардией 36–40 лет по сравнению с подгруппой ≤35 лет доминировало поражение ПКА (1,7:1) и ОВ ЛКА (1,6:1), составляющее для ПКА 55,6 и 33,3 %, для ОВЛКА 52,4 и 33,3 % соответственно (p=0,05). Поражение ствола ЛКА в подгруппах больных стабильной стенокардией ≤35 и 36–40 лет отмечалось в 5,6 и 4,8 % случаев.

Общая тенденция ЭВРМ у 165 больных ≤40 лет характеризовалась более частой реваскуляризацией одной и двух КА, чем трех (70,3, 24,8 и 4,9 % случаев соответственно). Ограниченность трехсосудистого эндоваскулярного вмешательства у 27,3 % больных с поражением трех КА обусловливалась высокой частотой диффузных поражений сосудов в этой группе.

Группа больных ОКС отличалась от больных стабильной стенокардией более частой реваскуляризацией одной КА (75 и 65,4 % случаев), менее частой (1:1,5) - двух КА (20,2 и 29,6 %); частота реваскуляризация трех КА в группах не различалась (4,8 и 4,9 %, p=0,367). У больных ОКС и стабильной стенокардией отмечена идентичная частота и объем реваскуляризации ПКА, ОВ ЛКА и ствола ЛКА. Частота и объем реваскуляризации ПМЖВ превалировали при стабильной стенокардии, нежели при ОКС (84 и 71,4 % соответственно, p=0,052).

ЭВРМ у больных ОКС ≤35 и 36–40 лет характеризовалась идентичной частотой реваскуляризации всех трех КА, тогда как больных стабильной стенокардией ≤35 лет отличала от больных 36–40 лет частота реваскуляризации одной КА (77,8 и 61,9 %, 1,3:1) и двух КА (16,7 и 33,4 %, 1:2, p=0,001). Частота реваскуляризации трех КА в возрастных подгруппах не различалась.

У больных ОКС и стабильной стенокардией ≤35 лет частота реваскуляризации одной и трех КА была идентичной, частота реваскуляризации двух КА незначительно (1,3:1) преобладала в группе с ОКС ≤35 лет. Группа с ОКС 36–40 лет отличалась от группы больных стабильной стенокардией этого же возраста частотой реваскуляризации одной КА (75,8 и 61,9 %) и двух КА (19,7 и 33,4 %, 1:1,7).

У больных ОКС ≤35 и 36–40 лет выявлена идентичная частота реваскуляризации бассейнов ПКА и ПМЖВ и превалирование (2,2:1) реваскуляризации ОВ ЛКА в группе 36-40 лет. Больные стабильной стенокардией 36–40 лет отличались доминированием реваскуляризации ПКА (2,1:1) и ОВ ЛКА (1,4:1) по сравнению с больными ≤35 лет. Больных ОКС и стабильной стенокардией ≤35 лет отличала более частая (2:1) реваскуляризация ПКА (55,6 и 27,8 %, p=0,02), 36-40 лет - реваскуляризация ПМЖВ (84,1 и 69,7 %).

Двоим (31 год) из 6 больных с поражением проксимального сегмента ствола ЛКА было выполнено стентирование ствола, дополненное имплантацией стентов в ПМЖВ, четверым - КШ.

Перипроцедурных и госпитальных осложнений не наблюдалось. Госпитальная и 30-дневная летальность составила 0 %. Все пациенты были выписаны с восстановлением реперфузионного кровотока TIMI-3 и клиническим улучшением. При выписке даны рекомендации по режиму питания, приему нитратов, в-блокаторов, двух антиагрегантов и статинов.

Отдаленные исходы ЭВРМ изучены у 126 (75,4 %) из 165 больных в сроки от 1 до 9 лет наблюдения (в среднем - 62,5±2,6 мес.). Кумулятивная частота хороших отдаленных исходов составила 79,4 %, повторных ЭВРМ -20,6 %. Выживаемость пациентов на сроках до 5 и 9 лет - 99,2 %; отдаленная летальность сердечного генеза - 0,8 %; сохранность хороших результатов на сроках до 12, 24 и 36 мес. наблюдения - 90,5, 84,1 и 81,7 % соответственно, на сроках от 5 до 9 лет - 79,4 %.

Активный образ жизни верифицирован у 94 (74,6 %) обследованных: щадящий -у 32 (25,4 %) чел.; возврат к трудовой деятельности - у 109 (86,5 %); сохранение семьи -у 111 (88,1 %); транзиторные сексуальные нарушения эмоционального генеза выявлены у 36 (28,6 %) чел. Медикаментозную терапию и диетический режим питания соблюдали 105 (83,3 %) и 35 (27,8 %) больных соответственно. Продолжали курить и принимать энергетические напитки 43 (34,1 %) и 30 (23,8 %) обследованных. Избыточный вес и ожирение сохранялись у 30 (23,8 %) и 24 (19 %) больных соответственно.

Рецидив ИМ / стенокардии в сроки 6– 84 мес. наблюдения отмечен у 29 (23 %) обследованных, инсульт – у 2 (1,6 %). Повторные ЭВРМ выполнены 26 (20,6 %) больным, трое отказались от вмешательства.

Эмоциональную подавленность в связи с необходимостью повторной ЭВРМ отмечали 29 (23 %) чел., ввиду режима карантина (COVID-19) – 23 (18,3 %); 8 (6,3 %) больных страдали паническими атаками, ожидая повторения ангинозных болей.

ЭВРМ в качестве повторных вмешательств были проведены 26 (20,6 %) из 126 больных, обследованных на отдаленных сроках наблюдения. У 3 (11,5 %) из 26 больных ЭВРМ носила характер третьего вмешательства: у 2 – после КШ и последующей ЭВРМ, у 1 – после двукратной ЭВРМ. Повторные ЭВРМ в группах с исходным диагнозом ОКС и стабильной стенокардии составили 17,9 % (n=15) и 13,6 % (n=11) соответственно.

С ОКС поступило 14 (48,3 %) повторных больных, с клиникой стабильной стенокардии – 15 (51,7 %). Структура ИБС 29 повторных больных была представлена инфарктом STEMI – у 8 пациентов, инфарктом NSTEMI – у 1, нестабильной стенокардией – у 5, стабильной стенокардией II ФК – у 3, стенокардией III ФК – у 9, стенокардией IV ФК – у 3 больных. Из 15 повторно госпитализированных больных со стабильной стенокардией троим выполнена третья реваскуляризация: двоим – после КШ и последующей ЭВРМ, одному – после двукратной ЭВРМ.

У 10 (34,5 %) из 26 повторно поступивших с ОКС и стабильной стенокардией пациентов верифицирован перенесенный ИМ (35,7 % (n=5) и 33,3 % (n=5) соответственно). Один больной (38 лет), повторно поступивший со стабильной стенокардией III ФК, перенес ИМ в возрасте 19 лет и 31 года. Из 29 повторных больных 8 (27,6 %) чел. исходно страдали диабетом, составляя 72,7 % от 11 больных диабетом, ранее перенесших ЭВРМ по поводу ОКС (n=6) и стабильной стенокардии II и III ФК (n=5). Повторные больные с диабетом имели стабильную стенокардию II, III и IV ФК в 2, 4 и 2 наблюдениях соответственно. У 7 (24,1 %) повторных пациентов фракция выброса левого желудочка составляла ≤35–40 %.

Возраст ко времени первой реваскуляризации при КШ составлял у 3 больных 20–35 лет, у 2 – 39 лет; при ЭВРМ у 12 (41,4 %) больных – 22–35 лет, у 17 (58,6 %) – 36–40 лет. Возраст 29 пациентов с рецидивом ИМ / стенокардии составил у 3 больных ≤35 лет, у 26 – 36–40 лет.

Сроки выполнения 26 повторных ЭВРМ: до 6 мес. после первичной ЭВРМ – у 6 (4,76 %) из 126 обследованных, до 12 мес. – у 6 (4,76 %), до 24 мес. – у 8 (6,34 %), до 36 мес. – у 3 (2,4 %), до 72 мес. – у 1 (0,8 %), до 84 мес. – у 2 (1,6 %) больных. Повторные ЭВРМ к концу 1, 2 и 3-го года наблюдения составили 9,5, 6,3 и 2,4 % соответственно, к концу 7-го года – 2,4 %.

Полная / частично сохранная (до 60 % просвета) проходимость первично имплантированных стентов была верифицирована у 12 (46,2 %) из 26 больных; критический стеноз / окклюзия стентов – у 14 (53,8 %). Диаметр первично установленных стентов у больных со стабильными отдаленными результатами составил 29,7±0,7 мм [Me=3], у поступивших с рецидивом ИМ / стенокардии – 2,76±0,4 мм [Me=2,8] (p<0,018 по Mann–Whitney), при повторной ЭВРМ – 29,61±0,75 мм.

ЭВРМ у 3 больных, перенесших КШ в возрасте 20, 26 и 35 лет, были выполнены через 14, 2 и 5 лет соответственно; у 2 пациентов, оперированных в возрасте 39 лет, – через 2 и 4,5 мес. Из 5 больных, перенесших КШ, двоим ЭВРМ была выполнена дважды: оперированному в 26 лет – через 2 года после КШ с последующим рестентированием спустя 8 лет, оперированному в 39 лет – через 4,5 мес. после КШ с последующим рестентированием через 4 мес.

Полная / частично сохранная (до 60 % просвета) проходимость венозных кондуитов ко времени повторной реваскуляризации верифи- цирована у 2 (40 %) оперированных, критический стеноз / окклюзия кондуитов – у 3 (60 %).

Полностью сохранная проходимость артериального кондуита (левой внутренней грудной артерии) отмечена у всех 5 оперированных.

Анализ исходов ЭВРМ показал, что частота повторных ЭВРМ и степень сохранности результатов у больных ≤40 лет обусловлены: 1) возрастом ≤35 лет при первичной ЭВРМ. Так, из 12 повторных ЭВРМ, выполненных на первом году наблюдения, 8 (66,7 %) были проведены у больных, перенесших первичную ЭВРМ в возрасте ≤35 лет (p<0,001); 2) выполнением первичных и повторных ЭВРМ при ОКС в 50,9 и 57,7 % случаев соответственно; 3) клиническим профилем повторно госпитализированных, отягощенным ранее перенесенным ИМ в 38,5 % случаев, фракцией выброса ≤35–40 % в 26,9 %, исходным диабетом в 30,8 %; 4) диаметром первично установленных стентов <28 мм; 5) продолжаемым курением и приемом энергетических напитков у 34,1 и 23,8 % обследованных; 6) сохраняющимся избыточным весом и ожирением у 23,8 и 19 % обследованных. Ведущий независимый предиктор – агрессивное течение атеросклероза и диабета у лиц ≤40 лет, обуславливающих: а) преждевременную дисфункцию стентов / венозных кондуитов; б) быстрый прогресс исходных стенозов 20–30 % просвета КА, вплоть до окклюзии; в) при сохранной проходимости стентов / кондуитов – поражение нативных и / или « защищенных» сосудов, дистально установленного стента / кондуита.

Заключение. Госпитальные исходы ЭВРМ у больных ≤40 лет нашей серии – отличные; отдаленные результаты и качество жизни – хорошие. Девятилетняя выживаемость соста- вила 99,2 %; отдаленная летальность сердечного генеза – 0,8 %; стабильность результатов до 1, 2 и 3 лет наблюдения – 90,5, 84,1 и 81,7 % соответственно, до 5–9 лет – 79,4 %.

Активный образ жизни верифицирован у 74,6 % обследованных, щадящий – у 25,4 %, возврат к работе – у 86,5 %, сохранение семьи – у 88,1 %; транзиторные сексуальные нарушения эмоционального генеза отмечены у 28,6 %. Медикаментозную терапию и диетический режим питания соблюдали 83,3 и 27,8 % больных соответственно, продолжали курить и принимать энергетические напитки 34,1 и 23,8 % обследованных. Избыточный вес и ожирение сохранялись у 23,8 и 19 % пациентов.

Рецидив ИМ / стенокардии до 6–84 мес. наблюдения отмечен у 23 % обследованных, инсульт – у 1,6 %. Повторные ЭВРМ выполнены 20,6 % больных. Депрессию в связи с необходимостью повторного вмешательства отмечали 23 % обследованных, ввиду режима карантина (COVID-19) – 18,3 %; 6,3 % страдали паническими атаками, ожидая повторения ангинозных болей.

Предикторами повторных ЭВРМ и степени стабильности результатов являются: 1) возраст больных при первичной ЭВРМ ≤35 лет; 2) ОКС; 3) анамнез ИМ, фракция выброса ≤35–40 %, диабет; 4) диаметр стентов <28 мм; 5) продолжаемое курение и прием энергетических напитков; 6) сохранение избыточного веса / ожирения. Ведущий предиктор у лиц ≤40 лет – агрессивность атеросклероза и диабета, способствующих: а) преждевременной дисфункции стентов; б) быстрому прогрессу стенозов 20–30 % просвета « незащищенных » КА, вплоть до окклюзии; в) при сохранной проходимости стентов – поражению нативных и / или ранее « защищенных » сосудов.