Исходы применения различных конструкций каротидных стентов

Каротидная эндартерэктомия (КЭ) является «золотым стандартом» лечения атеросклеротических поражений сонных артерий [1]. Тем не менее существует группа пациентов, которым следует рекомендовать стентирование сонных артерий (ССА) [2]. К ним относятся пациенты с клинически значимой патологией сердца, тяжелой болезнью легких, контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА), контралатеральным рецидивирующим параличом гортанного нерва, радикальной хирургией шеи или анамнезом лучевой терапии в области шеи, рецидивирующим стенозом сонной артерии после КЭ [3–5].

Преимуществами ССА являются малоинвазивность хирургического вмешательства, отсутствие проблем, связанных с заживлением послеоперационных ран и повреждением шейных нервов [6, 7]. Риск инсульта или смерти в течение 120 дней после процедуры составляет 5,8% при ССА и 5,7% – при КЭ у пациентов младше 70 лет, согласно исследованиям EVA-3S, SPACE и ICSS [8]. Однако рекомендовано избегать стентирования у пациентов старше 70 лет из-за повышенного риска развития инсульта, связанного с операцией [9].

Предполагается, что характеристики устройства, включая конструкцию стента, могут быть предикторами неблагоприятных исходов после ССА. Для уменьшения риска выпадения атеросклеротических бляшек и дальнейшей эмболии были сконструированы стенты с уменьшенной свободной площадью между стратами стента. С другой стороны, сужение ячеек стента приводит к увеличению жесткости, снижению гибкости стента и обусловливает трудности катетеризации [10]. В данном обзоре выясняется, действительно ли дизайн стента может оказывать решающее влияние на частоту интра- и послеоперационных осложнений после ССА.

Сравнительные исследования результатов использования различных типов стентов

Таблица. Преимущества и недостатки конструкций каротидных стентов Table. Advantages and disadvantages of carotid stent designs

Дизайн стента Stent design	Наименование стента Stent name	Преимущества Advantages	Недостатки Disadvantages
Баллонорасширяемые стенты Balloon-expandable stents	Palmaz (Johnson & Johnson, USA)	Высокая точность развертывания Increased deployment precision	Жесткость и малая подвижность; риск расслоения артерии при дистальном/прокси-мальном растяжении баллона; может сжиматься внешними механическими силами Stiffness and low mobility; the risk of artery dissection during the distal/proximal stretching of the balloon; stent can be compressed by external mechanical forces
Саморасширяющиеся стенты с закрытой ячейкой Self-expandable closed-cell stents	X-Act (Abbott Vascular, USA)	Надежное покрытие бляшки; подходит для твердых и кальцинированных бляшек; может быть изготовлен в форме конуса Reliable plaque covering; suitable for hard and calcified plaques; stent can be made in tapered shape	Низкая гибкость; более высокая частота рестеноза по сравнению со стентами с открытыми ячейками Low flexibility; higher incidence of restenosis compared to opencell stents

Окончание табл. End of table

Дизайн стента Stent design	Наименование стента Stent name	Преимущества Advantages	Недостатки Disadvantages
Саморасширяющиеся стенты с закрытой ячейкой Self-expandable closed-cell stents	Wallstent (Scientific, USA)	Хорошая адаптация и надежное покрытие бляшки Good adaptation and reliable plaque covering	Возможное непредсказуемое сокращение (или удлинение) во время развертывания; непредсказуемая радиальная сила Potential unpredictable shortening (or lengthening) during deployment; unpredictable radial force
Саморасширяющиеся стенты с открытой ячейкой Self-expandable open-cell stents	SMART (Johnson & Johnson, USA) Precise (Johnson & Johnson, USA) Acculink (Abbott Vascular, USA) Protégé Rx (Medtronic, USA) Adapt (Boston Scientific, USA)	Высокая радиальная прочность, низкая частота рестеноза, гибкость, может быть выполнен в форме конуса High radial strength; continued exposure and improved expansion after implantation; low frequency of restenosis, flexibility; can be made in tapered shape	Повышенная вероятность пролапса бляшки через ячейки стента Increased chances of plaque prolapse
Двухслойные стенты Two- layer design stents
Металлический каркас и сетка из ПТФЭ. Открытые ячейки во внутреннем слое и закрытые ячейки во внешнем слое Metal frame and PTFE mesh layer. Open cells in the internal layer and closed cells in the external layer	Gore (W.L. GORE & Associates, USA)	Наименьший размер ячейки стента, низкий риск пролапса бляшки Smallest closed cell size, low risk of prolapse	Меньшая гибкость по сравнению с однослойными стентами Low flexibility
Металлический каркас и сетка из нитинола. Открытые ячейки во внешнем слое и закрытые ячейки во внутреннем слое Metal frame and a nitinol mesh layer. Open cells in the external layer and closed cells in the internal layer	Roadsaver (Terumo, Japan) Casper (MicroVention, USA)
Нитиноловый каркас и слой полиэтилентереф-талата. Открытые ячейки во внутреннем слое и закрытые ячейки во внешнем слое Nitinol frame and layer of polyethylene terephthalate. Open cells in the internal layer and closed cells in the external layer	CGuard (InspireMD, Israel InspireMD, USA)
Гибридные стенты Hybrid-cell design stents
Открытые ячейки в проксимальной и дистальной частях стента, закрытые ячейки в средней части Open cells in the proximal and distal part and closed cells in the middle part	Cristallo (Invatec, Italy)	Сочетает в себе преимущества стентов с открытыми и закрытыми ячейками Combines the advantages of open-cell and closed-cell stents	Распределение участков жесткости не всегда совпадает с анатомией поражения The distribution of stiffness sites does not always coincide with the anatomy of the lesion
Открытые ячейки в средней части и закрытые ячейки в проксимальной и дистальной частях Open cells in the middle part and closed cells in the proximal and distal part	Sinus-carotid-Rx (Optimed)

Относительно различных типов нитиноловых само-расширяющихся стентов существуют более противоречивые мнения. Наиболее обсуждаемым вопросом является способность закрытых ячеек стента предотвращать выпадение атеросклеротических бляшек и, как следствие, эмболическое повреждение мозга. Представлены довольно разнородные данные о связи конструкции стента и риска инсульта. Обсервационные ретроспективные исследования показывают, что использование стентов с закрытыми ячейками может быть связано с более низким риском инсульта и смертности после ССА по сравнению со стентами с открытыми ячейками [16, 17]. В частности M. Bosiers и соавт. показали в большом ретроспективном исследовании, включающем 3179 пациентов, что частота постпроцедурных осложнений наиболее высока для открытых типов ячеек стента (3,4 против 1,2% для стентов с закрытыми ячейками) как у пациентов с симптомными, так и бессимптомными стенозами сонных артерий [16]. Подобные данные были получены также при оценке 828 пациентов в Международном исследовании ССА (ICSS) [7]. При метаанализе двух рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и 66 когортных исследований, которые включали 46 728 процедур ССА с помощью стентов с открытыми и закрытыми ячейками, выявлено, что дизайн стента не связан с частотой среднесрочных серьезных неблагоприятных событий. Но использование стента Ac-culink было связано с более высоким риском краткосрочных неблагоприятных событий по сравнению с Wallstent (отношение рисков – ОР 1,51; p = 0,03), что было справедливо для применения стента Precise против Xact (ОР 1,55; p < 0,001). Также использование стентов с открытыми ячейками предрасполагало к более высокому риску развития постпроцедурных новых ишемических очагов, выявленных при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [18].

Тем не менее в других исследованиях не было обнаружено статистически значимых различий риска инсульта между этими типами стентов [19–21]. В результате анализа реестра из 4337 пациентов, перенесших ССА с системами противоэмболической защиты или без них, оценивающего влияние стентов с открытыми и закрытыми ячейками, было продемонстрировано, что частота внутрибольничных и 30-дневных случаев смерти, инсульта и инфаркта миокарда не различалась. Частота 30-дневных инсультов для бессимптомных пациентов составила 1,85 и 2,14% ( p = 0,6324) при использовании стента с открытой и закрытой ячейками соответственно, а для симптомных пациентов – 2,51 и 3,51% ( p = 0,2456) соответственно [22]. H. Carlos и соавт. в РКИ, в которое вошли 40 пациентов, при диффузионно-взвешенной МРТ (DW-MRI) и транскраниальной допплерографии не выявили различий в возникновении церебральных микроэмболий при ССА с использованием стента с открытой ячейкой Acculink и стента с закрытый ячейкой Xact [20]. При ретроспективной оценке 194 пациентов, подвергнутых ССА стентами Zilver, SMART, Precise и Wallstent без систем противоэмболической защиты и DW-MRI в пре- и постпроцедурном периодах, стент с открытыми ячейками был связан с меньшим количеством и площадью немых церебральных ишемических поражений. Однако частота нежелательных явлений и клиническая неврологическая оценка существенно не отличались у пациентов с различными конструкциями стента [23].

Для выявления частоты 30-дневных постпроцедурных инсультов после ССА были проанализированы данные двух проспективных многоцентровых исследований пациентов с высоким хирургическим риском: 2145 пациентов из исследования «Emboshield and Xact Post Approval Carotid Stent Trial» и 4175 пациентов из исследования «Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial». Общая 30-дневная смертность и частота инсультов составляли 4,1% (95% ДИ 3,3–5,0) в исследовании стента Xact и 3,4% (95% ДИ 2,9–4,0) – в исследовании стента Acculink, что говорит о сопоставимости частоты послеоперационных осложнений [24]. Метаанализ 9 исследований, включавший 8018 пациентов, перенесших 8028 процедур ССА, показал, что 30-дневные постпроцедурные цереброваскулярные осложнения значительно не различались в группе стентов с открытыми и закрытыми ячейками (ОР 1,17; 95% ДИ 0,83–1,66; р = 0,37) [25].

Кроме того, стенты с открытыми и закрытыми клетками сравнивались не только по их способности предотвращать выпадение бляшек, но и по способности вызывать рестеноз. При сравнении частоты рестеноза в течение 4 лет наблюдения после имплантации стентов с открытыми или закрытыми ячейками в РКИ, включавшем 714 пациентов с симптомными стенозами сонных артерий, умеренный или более выраженный рестеноз встречался значительно реже у пациентов, получавших стенты с открытыми ячейками. 5-летний риск составлял 35,5 против 46,0% (ОР 0,68; 95% ДИ 0,53–0,88). Однако обе конструкции стента были одинаково эффективны для предотвращения повторного инсульта во время наблюдения, так как риск ипсилатерального инсульта через 30 дней после лечения был аналогичен для стентов с открытыми и закрытыми ячейками (ОР 0,78; 95% ДИ 0,35–1,75) [21]. ССА может изменять механические характеристики стенки сосуда, делая ее менее гибкой и более жесткой. Более жесткий, более плотно упакованный материал в стентах с закрытыми ячейками может привести к большему раздражению стенки сосуда, что, в свою очередь, может стимулировать неоинтимальную гиперплазию и привести к рестенозу [21, 26].

Наиболее актуальными являются исследования, сравнивающие гибридные и двуслойные стенты со стентами с закрытой и открытой ячейками, так как именно они позиционируются как девайсы, способные превзойти другие группы стентов в предотвращении пролабирования частей атеросклеротической бляшки.

Однослойный гибридный стент Cristallo показал сравнимую эффективность со стентами с закрытыми ячейками в отношении процедурных и клинических эффектов ССА при ретроспективном анализе 234 пациентов. Однако во время процедуры спазм ВСА был более распространенным явлением в группе стентов с закрытыми ячейками. Вазоспазм может быть важным механизмом осложнений после каротидных вмешательств [27]. В Европейский реестр ССА (ERCAS) вошли 1604 пациента, перенесших ССА гибридными стентами (456 пациента), стентами с открытыми (435 пациентов) и закрытыми (713 пациентов) ячейками. Общий 30-дневный риск инсульта и смерти составил 1,37%. Ретроспективный анализ данных показал, что стент с открытыми ячейками со свободной площадью ячеек более 7,5 мм² был связан с повышенным риском инсульта в течение 30 дней после процедуры ( p = 0,045) [28]. До настоящего времени не было проведено РКИ, сравнивающих стенты с закрытыми ячейками и однослойные гибридные стенты.

При сравнении различных представителей двухслойных стентов стент CGuard (InspireMD, Израиль, США) оказался сопоставим по эффективности со стентами Roadsaver и Casper [29, 30]. P. Montorosi и соавт. провели РКИ с участием 104 пациентов, подвергнутых ССА. Пациентам имплантировались стенты Wallstent или Roadsaver с проксимальной системой защиты Mo.Ma или дистальным фильтром. Первичной конечной точкой было количество микроэмболических сигналов на транскраниальной допплерографии. Наименьшее количество микроэмбо-лических сигналов и крупных неблагоприятных ишемических событий наблюдалось в группе стентирования стентом Roadsaver с системой защиты Mo.Ma ( p = 0,043) [31].

В 2017 г. началось РКИ «The SIBERIA», в котором сравнивается однослойный стент Acculink с открытыми ячейками (Abbott Vascular, США) и двухслойный стент CGuard (InspireMD, Израиль, США) с 1, 6 и 12 мес. последующего наблюдения. Пациентам проводилась DW-MRI до и после процедуры стентирования (через 24–48 ч, на 30-й день). При промежуточной оценке результатов после включения 25 пациентов в каждую группу не было выявлено различий в количестве церебральных очагов ишемии, по данным DW-MRI и частоты инсультов [32]. Всего в исследование планируется включить 100 пациентов. Набор пациентов завершен, и окончательные результаты помогут сделать вывод о наличии или отсутствии преимуществ стента CGuard (clinictrails.gov. NCT03488199).

Дискуссия

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, не определили устройства с достоверно меньшими интра- и послеоперационными эмболическими осложнениями. Поскольку стенты с закрытыми ячейками не показали явного преимущества в предотвращении микроэмболии по сравнению со стентами с открытыми ячейками, возможно, дизайн стента не может полностью решить проблему микроэмболий головного мозга.

В дополнение другие факторы, такие как использование защитных противоэмболических устройств, анатомия сосудов, морфология сонной артерии (нестабильная атеросклеротическая бляшка, концентрическая кальцификация ≥3 мм в ширину), симптомность поражения сонной артерии, возраст ≥70 лет, сниженный церебральный резерв (деменция, множественные предшествующие инсульты или внутричерепная микроангиопатия), опыт оператора, оказывают влияние на результат стентирования и могут быть предикторами эмболических осложнений [11, 33].

Результаты ССА, несомненно, связаны с характеристиками атеросклеротической бляшки. F. Fanelli и соавт. обнаружили значительно более высокую ( p < 0,001) частоту неблагоприятных событий у пациентов со сложной морфологией бляшек, что подтверждает их мнение о том, что точная оценка характеристик бляшек до лечения абсолютно необходима. Стабильные бляшки защищены от разрушения, в то время как нестабильные бляшки имеют нерегулярный фиброзный колпачок, часто с язвами и кровоизлиянием внутри бляшек [34]. Возможно, проблему стабилизации атеросклеротической бляшки можно решить с помощью предоперационной медикаментозной терапии. Так, например, прием статинов не только улучшает липидный профиль, но также вызывает некоторую «плейотропную» противовоспалительную активность, что способствуют стабилизации бляшки в сонной артерии [35, 36].

Осложнения ССА в виде ишемического инсульта могут зависеть не только от типа имплантируемого стента, но и от используемых систем противоэмболической защиты. На основании данных проспективных обсервационных исследований и метаанализов можно сделать вывод, что защитные устройства значительно снижают риск эмболических осложнений [21, 37–39]. Согласно обзору реестра ССА, проведенному S. Macdonald, риск инсульта и смертность при использовании систем проти-воэмболической защиты и без них составляет 2,2 и 5,3% соответственно [40]. Несмотря на то, что использование антиэмболических устройств при ССА все еще не было исследовано в РКИ, полученные данные из регистровых и наблюдательных исследований поддерживают их использование. В то же время некоторые специалисты, предпочитающие тактику стентирования ВСА без использования защитного устройства, аргументируют свою точку зрения тем, что большинство инсультов/транзитор-ных ишемических атак (ТИА) происходят после завершения процедуры стентирования [41, 42]. В свою очередь, сами системы противоэмболической защиты могут вызывать микроэмболии. Так, дистальные системы защиты имеют общий недостаток, который заключается в проведении устройства через зону стеноза, что повышает риск интраоперационного инсульта. К недостаткам проксимальных устройств относят необходимость использовать интродьюсеры крупного размера 9–11 Fr, потенциальный риск диссекции артерии при раздувании баллонных катетеров и, что наиболее важно, полное выключение на некоторое время кровотока по ипсилатеральной внутренней сонной артерии [43]. Согласно данным исследования PROFI и результатам регистровых исследований, частота интраоперационного инсульта при использовании проксимальных устройств колеблется от 1 до 2% [44]. Однако создание реверсированного крово- тока может поддержать перфузию головного мозга предположительно посредством усиления коллатерального кровотока через Виллизиев круг в периоды пассивного или активного изменения потока крови [45].

Кроме того, неблагоприятные анатомические факторы, такие как угол бифуркации сонной артерии, извилистость сосудов, неблагоприятная анатомия дуги аорты, увеличивают техническую сложность выполнения ССА и могут быть связаны с ишемическими осложнениями [46, 47]. Степень извитости сосудов может повлиять на отказ от ССА в пользу эндартерэктомии из сонной артерии или выбора другого доступа и усиленной антиагрегантной терапии, если оператор решит выполнять стентирование. В частности, трансцервикальный подход может быть использован в качестве безопасной альтернативы бедренному доступу у пациентов с неблагоприятной анатомией аорты или дуги аорты, так как исключается манипулирование катетерами в области дуги аорты [48]. Впоследствии трансцервикальное ССА было дополнено использованием проксимальной системы защиты с ретроградным кровотоком [49]. В исследовании ROADSTER было показано, что 30-дневный риск инсульта у 144 пациентов высокого риска, которые перенесли трансцервикальное ССА с ретроградным кровотоком, составил 1,4% [50], тогда как 30-дневная частота инсультов у пациентов стандартного риска, перенесших КЭ и трансфеморальное ССА, составила 2,3 и 4,1% соответственно [51]. В исследованиях, сравнивающих транскаротидное ССА с реверсированным кровотоком с КЭ, не было показано преимущество одного из видов лечения по частоте ТИА, инсультов и инфарктов миокарда в раннем госпитальном периоде и в течение 30 дней наблюдения после процедуры [52, 53]. Однако была продемонстрирована статистически меньшая частота повреждения черепно-мозговых нервов в группе ССА. При сравнении со стандартным стентированием посредством трансфеморального доступа в группе трансцервикального ССА была статистически ниже частота инсультов/ТИА [54]. Но нужно помнить, что трансцервикальный доступ может сопровождаться расслоением сонной артерии, повреждением нервов и местными гематомами. Последнее можно свести к минимуму с помощью устройства для чрескожного закрытия пункционного отверстия в артерии [55]. Также трансцервикальное ССА имеет анатомические ограничения: расстояние от ключицы до бифуркации ОСА < 5 см, диаметр ОСА < 6 мм, кальцинированная атеросклеротическая бляшка – в зоне предполагаемой пункции. И некоторые пациенты могут быть не толерантны к созданию реверсированного кровотока, особенно при наличии окклюзии контралатеральной ВСА, позвоночной артерии и слабо выраженных внутримозговых коллатералей [56].

Следовательно, целый ряд факторов влияет на успешность процедуры стентирования, поэтому трудно оценить вклад дизайна стента. Более того, во многих клинических исследованиях не освещаются вопросы, связанные с зависимостью появления новых очагов ишемии в головном мозге от конструкции стента. Не во всех клинических исследованиях используют МРТ головного мозга, вероятно, из-за того, что они не придают этому значения, если нет клинических проявлений инсульта. Тем не менее предотвращение фрагментации атеросклеротических бляшек является фундаментальной проблемой для снижения риска инвалидности пациентов. Тяжелые неврологические нарушения (парез, плегия конечностей, нарушения речи, лицевая асимметрия) являются очевидными и серьезными проявлениями ТИА и инсультов. Однако многие авторы прослеживают взаимосвязь между наличием ишемических зон в головном мозге и риском когнитивных нарушений (деменции) в будущем [27]. Согласно данным ряда исследований, у 50–80% пациентов после ССА присутствуют «немые» (клинически необнаруженные) очаги острой ишемии головного мозга [4, 57]. Когнитивная функция все чаще признается в качестве важного показателя результата вмешательства, который влияет на благополучие пациента и его функциональное состояние. Считается, что в совокупности «немые» очаги острой ишемии, приводящие к деменции, могут усилить тяжесть классической болезни Альцгеймера. Клиническое течение патологического процесса зависит от локализации,