Искусственное кровообращение без компонентов донорской крови при операции на сердце у ребенка весом 8 килограмм: клинический случай

Искусственное кровообращение (ИК) крайне агрессивно воздействует на организм человека, что сопряжено с использованием таких неотъемлемых составляющих, как гипотермия, гемодилюция, циркуляторный арест, контакт крови с чужеродной поверхностью. При этом искусственное кровообращение оказывает наибольшее повреждающее воздействие на новорожденных и детей, что обусловлено морфофункциональной незрелостью их тканей и систем [1]. В результате данного патологического воздействия происходит высвобождение медиаторов воспаления, активация системы комплемента, нейтрофилов, формируется системный воспалительный ответ (СВО). Кроме того, гистамин и протеолитические ферменты увеличивают проницаемость сосудистой стенки и миграцию внутри- сосудистой жидкости в интерстициальное пространство, способствуя высокобелковому отеку тканей и нарушению микроциркуляции [1–3].

Помимо непосредственного повреждающего воздействия ИК, использование донорской крови для коррекции избыточной гемодилюции и соблюдения баланса доставки и потребления кислорода усиливает патологические реакции и может оказаться решающим в развитии неконтролируемого системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Это зачастую определяет тяжесть послеоперационного состояния детей, дальнейший прогноз, выживаемость и качество жизни, поэтому в течение длительного времени продолжается поиск технологий, направленных на минимизацию объема первичного заполнения, обеспечение возможности полного отказа от использования донорских эритроцитов во время перфузии [4–6].

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Благодаря техническому прогрессу в области медицинского оборудования возможно создание контуров для искусственного кровообращения с минимальными объемами, биосовместимыми покрытиями, центрифужными насосами, мягкими кардиотомными резервуарами. Использование таких методик, как артериальное ретроградное заполнение оксигенатора, антеградное венозное заполнение кардиотомного резервуара, модернизированная ультрафильтрация и аппаратная аутогемотрансфузия, позволило достичь безопасного уровня гематокрита на искусственном кровообращении без применения донорской крови [1, 4]. Представлен клинический случай искусственного кровообращения без компонентов донорской крови при операции на сердце у ребенка весом 8 кг.

Клинический случай

Ребенок женского пола родился в срок гестации 30 нед., с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Вес при рождении 1 330 г, рост 39 см. Ведущие синдромы после рождения: респираторный дистресс-синдром и синдром угнетения центральной нервной системы. Основной диагноз при рождении — недоношенность 30 нед., острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, перинатальное гипоксически-геморрагическое поражение центральной нервной системы, нарушение моторного развития. Сопутствующий диагноз при рождении: открытое овальное окно, анемия смешанного генеза легкой степени.

В возрасте 11 мес. пациентка поступила в отделение детской кардиологии с жалобами на беспокойство при кормлении, мраморность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. По результатам эхокардиографии выявлены дефект межпредсердной перегородки вторичного типа размером 9–10 мм, без аортального края с аневризмой межпредсердной перегородки, выраженная дилатация правых отделов сердца. Индекс Qp/Qs — 2,5/1, что указывало на необходимость закрытия дефекта межпредсердной перегородки. Учитывая клиническую картину и данные инструментальных исследований, приняли решение о закрытии дефекта межпредсердной перегородки. Ввиду особенностей анатомии закрыть дефект эндоваскулярно окклюдером не представлялось возможным, поэтому выполнили «открытую» операцию в условиях искусственного кровообращения.

На момент вмешательства состояние пациентки оценивалось как средней степени тяжести и обусловлено хронической сердечной недостаточностью (1Б по клас- сификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, II функциональный класс) и сопутствующей патологией (рахит 2-й степени, подострое течение, период разгара). Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита массы тела 10% (1-я степень гипотрофии).

На 6-е сут. с момента госпитализации выполнили закрытие дефекта межпредсердной перегородки вторичного типа, ушивание дефекта с пликацией аневризмы межпредсердной перегородки.

С целью индукции и поддержания общей анестезии избрана методика тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола в дозе 7 мг/кг/ч, фентанила 5 мкг/кг/ч, атракурия 0,5 мг/кг/ч.

Во время операции проводили мониторинг артериального давления посредством катетеризации лучевой артерии, частоты сердечных сокращений и сатурации гемоглобина посредством пульсоксиметрии, центрального венозного давления, электрокардиографию в трех основных отведениях, NIRS-мониторинг, капнографию. Кроме того, исследовались венозная сатурация гемоглобина и уровень лактата крови.

Хирургический доступ — правосторонняя аксиллярная торакотомия. Канюлированы аорта, верхняя и нижняя полые вены. Искусственное кровообращение в условиях нормотермии с фармакохолодовой кровяной кардиоплегией. Аппарат ИК Maquet HL-20 (Getinge, Швеция), оксигенатор Terumo Capiox FX-05 (Terumo, Япония). Объемная скорость перфузии поддерживалась на уровне, достаточном для обеспечения перфузионного индекса 3,0 л/мин/м2. Объем первичного заполнения — 300 мл: 20% раствор альбумина — 150 мл, стерофундин изотонический (BBraun, Германия) — 111 мл, 15% раствор маннитола — 27 мл, 5% раствор натрия гидрокарбоната — 10 мл, гепарин — 2 800 МЕ, 10% раствор кальция глюконата — 2 мл. Объем кардиоплегического раствора — 160 мл. Объем ультрафильтрата в процессе модифицированной ультрафильтрации (МУФ) составил 300 мл. Время ИК — 37 мин, время пережатия аорты — 12 мин. В процессе подготовки экстракорпорального контура выполнялись методы ретроградного заполнения оксигенатора и антеградного заполнения кардиотомного резервуара, что позволило уменьшить первичный объем заполнения с 300 до 260 мл. Также были максимально уменьшены длины всех магистралей экстракорпорального контура. Для обеспечения лучшего венозного притока в кардиотомный резервуар использовался дозированный вакуум.

До начала ИК отмечались стабильные показатели гемодинамики (частота сердечных сокращений 140 в мин, артериальное давление 88/49 мм рт. ст., центральное венозное давление 12 см вод. ст.). Кислородное обеспечение тканей было достаточным (SvO2 85%). Уровень гемоглобина составлял 127 г/л, Hct 36%.

Во время ИК среднее артериальное давление было достаточным для данного возраста (57 мм рт. ст.), центральное венозное давление 0 см вод. ст., признаков гипоперфузии не зафиксировано (лактат 1,9 ммоль/л, SvO2 75%). Наблюдалась гемодилюция (Hb 90 г/л, Hct 29%).

После завершения ИК не отмечено анемии и гемодилюции (Hb 115 г/л, Hct 35%). Тканевая гипоксия не прослеживалась (лактат 1,3). Параметры гемодинамики были оптимальными без применения симпатомиметиков (частота сердечных сокращений 135, артериальное давление 100/70 мм рт. ст., центральное венозное давление 7 см вод. ст.).

В реанимации эпизодов гипертермии не отмечено. Дренажные потери из правой плевральной полости составили 55 мл. Восстановление сознания через 2 ч после поступления в отделение реанимации. Общее время искусственной вентиляции легких — 6 ч 15 мин. Анемия не наблюдалась (Hb 119 г/л). Уровень лактата составил 1,2 ммоль/л, SvO2 78%, значит, кислородное голодание клеток отсутствовало. По показателям коагулограммы не выявлено гипокоагуляции. Уровни прокальцитонина и С-реактивного белка на первые и третьи сутки после операции находились на нижней границе референсных значений, что указывало на отсутствие СВО. Отсутствие анемии и стабильность гемодинамики позволили нам не использовать инфузию симпатомиметиков и трансфузию компонентов крови в послеоперационном периоде.

Пациентка переведена в кардиохирургическое отделение на следующие сутки после оперативного вмешательства. Исход оперативной коррекции — выздоровление и выписка из стационара. Общее время нахождения в отделении реанимации — 19 ч. Продолжительность госпитализации — 10 сут.

Обсуждение

В последнее время уделяется все большее внимание методике перфузии без использования компонентов донорской крови. Особенно актуальна она для детей младшего возраста по причине низкой массы тела, анемии, которая нередко встречается у них, и повышенной склонности к развитию системного воспалительного ответа [1, 7]. Несоответствие массы тела ребенка и объема заполнения контура ИК зачастую обуславливает необходимость в компонентах донорской крови с це- лью коррекции избыточной гемодилюции и кислородтранспортной функции крови. Однако необходимо помнить об отрицательных моментах гемотрансфузии. Это могут быть различные посттрансфузионные реакции, которые нередко наблюдаются, особенно у детей младшего возраста, а также риск инфекционного заражения посредством трансфузионной среды. И, наконец, нельзя забывать, что донорская кровь является чужеродной для организма ребенка и усиливает системный воспалительный ответ [1, 8]. При этом многие анестезиологи и перфузиологи достаточно либерально относятся к трансфузии компонентов донорской крови у детей даже в тех случаях, когда без них можно обойтись.

В работе, опубликованной W. Boettcher в 2017 г., представлен опыт проведения ИК ребенку весом менее 5 кг без гемотрансфузии [2]. Выполнили позиционирование аппарата ИК, максимальное уменьшение длины магистралей и сокращение объема первичного заполнения. В представленном случае использована подобная методика проведения ИК, что позволило избежать использования препаратов донорской крови в периоперационном периоде. В свою очередь, это могло способствовать снижению выраженности СВО, так как обеспечивалась меньшая площадь контакта крови пациента с чужеродной поверхностью контура ИК и отсутствовал такой мощный индуктор СВО, как компоненты донорской крови [8].

Относительно наличия альбумина в первичном объеме заполнения существует противоречивое мнение. Встречаются работы, в которых говорится о его негативном влиянии на дальнейший послеоперационный период, однако многие кардиохирургические центры используют именно его [9]. В представленном клиническом случае также использовался альбумин благодаря способности поддерживать онкотическое давление крови и существенно меньшему риску реакций организма пациента на него [10]. В публикациях G. Paone и N. Silverman предложено для выработки показаний к гемотрансфузиям использовать не фиксируемый Ht, а показатели насыщения кислородом смешанной венозной крови [11]. В представленном случае ИК также применяли данный подход и ориентировались в первую очередь на венозную сатурацию и уровень лактата крови для определения показаний к гемотрансфузии.

Использование МУФ позволило после гемодилюции (Hb 90 г/л, Hct 30%) во время ИК вернуть нормальный уровень гемоглобина и гематокрита (Hb 115 г/л, Hct 35%).

A. Finn и др. сравнивали влияние модифицированной с обычной ультрафильтрацией [12]. Их исследование показало, что МУФ приводит к значительному уменьшению общего содержания воды в организме и кровопотери после ИК. Преимущество применения МУФ для снижения кровопотери у пациентов весом менее 10 кг также подтверждено независимым слепым контролируемым исследованием [13]. Продемонстрированный опыт применения МУФ согласуется с этими данными и наглядно демонстрирует уменьшение потребности в гемотрансфузии. Дополнительным преимуществом модифицированной ультрафильтрации является снижение СВО. Вероятно, это связано не только с гемоконцентрацией, но может быть результатом удаления цитокинов и других факторов, участвующих в развитии воспалительного ответа при искусственном кровообращении [14].

Заключение

Отказ от использования компонентов донорской крови во время операций на сердце при современных технологиях кровесбережения и мониторинга возможен и не приводит к негативным последствиям в послеоперационный период. Однако нет четких рекомендаций по модификации экстракорпорального контура, отсутствует методология перфузии без донорской крови, крайне немногочисленны сообщения о различных патологических изменениях в организме детей во время и после искусственного кровообращения. Очевидна необходимость подобных исследований с разработкой и обоснованием алгоритмов безопасной перфузии, оценкой эффективности и влияния на характер послеоперационного периода.

Информированное согласие

Получено информированное согласие официального представителя ребенка на использование медицинских данных в научных целях.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.