Искусство слабых: вредные привычки пациентов психиатрического профиля как тактики повседневного сопротивления (часть 1)

1Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия 2Социологический институт РАН – филиал Федерального научно-исследовательского социологического центра Российской академии наук, Санкт-Петербург, Россия, ,

1Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, St. Petersburg, Russia 2The Sociological Institute of the RAS – Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology of the Russian Academy of Sciences, St. Petersburg, Russia, ,

Введение . Настоящая работа имеет цель представить авторские соображения относительно вредных привычек пациентов психиатрических учреждений как тактик повседневного сопротивления. Мы уверены, что курение, употребление кофе и алкоголя – это не просто нарушение институциональных правил, а способы создания своего времени и места в условиях тотального контроля, ритуалы сохранения Я в условиях контаминации института, тактики слабых в противостоянии стратегиям власти.

В своей работе «Тотальные институты» И. Гофман раскрывает основное внутреннее противоречие института психиатрии – преследуя исключительно гуманистические цели, вместе с тем он должен постоянно совершенствовать механизм стандартизации всех процессов; институт постоянно балансирует между гуманизмом и рациональностью исключительно с целью самосохранения (Гофман, 2019). При этом он создает часто квазинаучные обоснования для оправдания частичного отхода от принципов гуманизма в пользу рациональности.

Существует, однако, и другая сторона медали – пациенты балансируют между следованием нормам тотального института и рационализацией своего поведения для сохранения своего Я. Часто действия института, направленные на самосохранение, и аналогичные (противо)действия пациентов становятся причиной конфликта. В этом случае институт применяет негативные санкции, чем вызывает протест пациентов. В подавляющем большинстве случаев такой протест носит ненасильственный характер.

Под тотальным институтом подразумевается в целом государственная психиатрия. Прошло более 60 лет с момента введения термина И. Гофманом (еще в «доаминазиновую эпоху»), поэтому требуются определенные уточнения понятий. И. Гофман описывал тотальный институт, в котором пациенты содержались годами, с ними совершались определенные медицинские манипуляции, в том числе лоботомия, инсулиновая кома и другие методы доаминазиновой эпохи. Мы в свою очередь под тотальным институтом понимаем как психиатрические больницы, так и психоневрологические диспансеры (ПНД), где медицинская помощь пациентам оказывается или в условиях дневного стационара, или в рамках диспансерного наблюдения.

Важным элементом этого тотального института сразу же после первого эпизода болезни становится семья пациента. Относительно родственников пациента мы предлагаем использовать термин «неформальные агенты тотального института». Они так или иначе являются посредниками между ПНД и пациентом, осуществляя функции социального контроля и санкций. Родственник в разных ситуациях может принимать как сторону института, следуя рекомендациям врачей и других агентов института, так и пациента и даже не только поддерживать его ненасильственный протест (отмена лекарств «потому что они разрушают печень», «закрывание глаз» на употребление алкоголя и т. д.), но вступать иногда в открытое противостояние с ПНД (жалобы в контролирующие органы, судебные разбирательства).

Под вредными привычками подразумевается, прежде всего, употребление психоактивных веществ (ПАВ): табака, кофе и алкоголя.

Ритуализацией вредных привычек пациентами мы называем совершение обряда как само-сохранительной практики для получения субъективного восприятия ослабления социального контроля института. В этом контексте мы вводим термин «протест» применительно к отправлению данных ритуалов.

Часто они не осознаются индивидами именно как ритуалы, между тем происходит их рационализация. Точно так же, как институт при чрезмерном усилении своего социального контроля часто (но не всегда) оправдывает свои действия квазинаучными обоснованиями, пациент всякий раз находит для себя и для других основания и обоснования своего деструктивного (протестного) поведения.

Обзор литературы . Исследовательское поле социологии психических расстройств в России в последние годы большей частью фрагментарно из-за институциональных ограничений, существующих в этой области. Проблема психических расстройств остается табуированной для многих россиян, а служба медицинской помощи – строго закрытой для социологии, отчего сложно представить себе исследование в современной России, подобное проекту И. Гофмана (Goffman, 1961). На современном этапе можно выделить несколько ключевых исследовательских вопросов о ментальном (не)здоровье, вокруг которых разворачивается научная дискуссия.

Первый исследовательский вопрос представлен популяционными исследованиями и связан с выявлением факторов, влияющих на обращаемость населения в психологические службы, а также с определением масштабов массовости расстройств. Так, в качестве факторов Н.А. Антонова, К.Ю. Ерицян, Л.А. Цветкова указывали на убеждения людей в отношении психологической помощи (Антонова и др., 2021), а С. Ткач, О.И. Бурдина, В.А. Одинокова – на разделяемые людьми социальные нормы. Также интересными являются выводы о том, что религиозность безусловно связана с обращением за психологической помощью (Ткач и др., 2024а,б).

Ю. Шматова в рамках популяционного исследования представляет собой оригинальную авторскую методику оценки распространенности психических расстройств, основанную на данных социологических исследований о пограничных психоэмоциональных состояниях (Шматова, 2019).

В работе Т. Ждановой анализируется влияние социальных факторов на тяжесть течения психического расстройства (Жданова, 2013).

Второй исследовательский вопрос связан с изучением проблемы так называемого «терапевтического поворота» в дискурсе современных россиян. Речь идет о популяризации терминов психиатрии и психотерапии при обсуждении проблем пациентов, а также о метафорическом языке описания психических расстройств. Одна из наиболее ранних отечественных работ, описывающих современное российское общество, – статья И. Сироткиной и Р. Смит, в которых авторы выявляют причину возникновения такого дискурса и приходят к выводу, что это происходит вследствие популяризации профессии психолога, обращения к психологии как к инструменту общественного управления, а также совокупности социальных природно-психологических знаний (Сироткина, Смит, 2008).

• А.    Андреева говорит о том, что терапевтический дискурс выходит за рамки обсуждения психотерапевтических проблем и используется для обозначения культурного образа взросления через декларацию ответственного отношения к себе (Андреева, 2024).

• В.    Дудина и А. Руппель обнаруживают две диаметральные позиции в дискурсе: медикали-зация дискурса и демикализация. Агенты первой склонны интерпретировать стрессовые ситуации как сопутствующие психические расстройства, второй – интерпретируют проявления психических расстройств как психологические нарушения образа жизни (Дудина, Руппель, 2020).

• А.    Хорвитз представляет обзор основных подходов в зарубежной социологии к изучению ментальных расстройств. Он выделяет два ключевых исследовательских вопроса, разрабатываемых в науке: концентрируются ли теории на проблеме возникновения симптомов расстройств; понимаются ли ментальные расстройства как индивидуально переживаемые личностные особенности или как устоявшиеся культурные паттерны. В контексте их решения ученый выделяет следующие подходы в социологии (Horwitz, 2012):

• 1.    Этиологический подход, который рассматривает ментальное расстройство как индивидуальное переживание человека, а также концентрируется на обнаружении социальных факторов, влияющих на его развитие.

• 2.    Социально-психологический подход, который трактует расстройство в качестве индивидуального переживания, но репрезентирует симптоматику как устойчивые культурные паттерны.

• 3.    Модель социальной реакции, которая располагает фокус исследований в поле оценок обществом тех или иных расстройств и их симптоматики. Данный подход исследует перцепцию ментальных расстройств населением и ближайшим окружением больных.

• 4.    Конструктивистский подход, в рамках которого рассматривается, как формируется диагноз и как он используется людьми.

Дж. Уэйкфилд и М. Шмитз приводят данные об основных методологических подходах в измерении и оценке распространенности и течения ментальных расстройств. Ученые подробно раскрывают историю развития методических подходов, рассматривают проблему сопоставления клинической (то есть такой, которая формируется на основании медицинской статистики, в том числе отчетности лечебных и страховых организаций) и реальной распространенности психических расстройств (Wakefield, Schmitz, 1999).

Методы и данные . В качестве метода исследования использовалось включенное наблюдение за поведением пациентов психоневрологического профиля в районном ПНД Санкт-Петербурга. Оно осуществлялось с разрешения администрации организации на протяжении шести месяцев. В ходе наблюдения велись дневники исследования. В районном ПНД количество пациентов различалось в течение всего времени исследования, но было не менее 60 человек.

Результаты . Необходимо отметить, что, противодействуя нормам тотального института, пациенты формируют свои стандарты и основания для консолидации и самоидентификации. В конечном итоге мы имеем дело с образованием специфической субкультуры психически больных.

Тема субкультуры психически больных не часто обсуждается в исследованиях. Первопроходцами являются ученые из Канады и США. Так, Н.Дж. Герман в статье 1987 г. исследует возникновение, структуру и функции двух неформальных девиантных субкультур хронических выписанных психиатрических пациентов, условно названных «Mixed Nutters» и «Looney Tuners» (Herman, 1987). Ученый выделил пять ключевых характеристик этих групп: поведенческие паттерны, нормы, арго, территориальные границы и идеология. Поведение организовано вокруг трех основных практик: «hanging around» – длительные совместные пребывания в парках, кафе, столовых; взаимопомощь (поделиться сигаретами, кофе), «shrink sessions» – неформальные «сеансы» взаимопомощи и катарсиса, обсуждение тревог и способов противостоять стигме и «schooling» – обучение практическим стратегиям выживания (где добыть еду, кров, деньги).

Следующим исследованием, посвященным изучению субкультуры хронически психически больных, была работа Р. Дворкин (Dworkin, 1992).

В 2000 г. Т. Джордж провела эмпирическое исследование среди аналогичного контингента (George, 2000). В течение 11 месяцев она общалась с постояльцами Центра «Пассаж» (клубного дома для хронически психически больных) и пришла к выводам, что хронически психически больные в обществе представляют собой субкультуру с общими факторами социальной структуры и специфическими культурными нормами, ценностями и образом жизни, которые в некоторых отношениях отличаются от таковых в доминирующей культуре.

Этот вывод подтверждается следующими закономерностями: а) хронически психически больные имеют общие нормы и ценности; б) для них существует чувство семьи или общности, которое характеризуется сплоченностью и связями с одним человеком; в) хронически психически больные чувствуют себя отделенными от более широкого сообщества; г) такие субъекты имеют выраженную потребность в укреплении связей с более широким сообществом.

Результаты нашего исследования во многом подтверждают выводы зарубежных коллег. Кроме того, при анализе полученных данных нами были выделены определенные стратегии поведения основных агентов, направленные на противодействие вредным привычкам пациентов психоневрологического профиля. К данным агентам мы относим: собственно врачей, пациентов, а также их родственников как неформальных агентов тотального института. Рассмотрим их подробнее.

• 1.    Сторона врачей. Хотя институт и преследует гуманные цели, он постоянно стремится к стандартизации всех своих процессов. Именно поэтому он должен всегда использовать универсальную модель коммуникации с пациентами. Отношение к курению, потреблению кофе и алкоголя – наглядный тому пример. Так, врачей обоснованно беспокоит употребление табака пациентами, так как среди больных шизофренией количество страдающих хронической обструктивной болезнью легких значимо выше, нежели в целом по популяции. Употребление алкоголя может способствовать ухудшению прогноза течения заболевания, как и увлечение кофе. Сделаем допущение, что обеспокоенность врачей вызывает именно чрезмерное употребление ПАВ, то есть то количество, которое превышает некое условное понятие нормы потребления. Вместе с тем правила должны быть универсальны как для тех, кто потребляет выше нормы, так и для тех, кто остается в ее границах. Так, обеспокоенность врачей и младшего медперсонала курением в стенах больницы обусловлена ожиданием неблагоприятных последствий для отдельных пациентов, которые значительно превышают потребление ежесуточной нормы сигарет (обычно это не более 3–6 сигарет в день). Нам известен случай, когда один пациент в остром состоянии выкурил за неполный день более четырех пачек сигарет, пока медсестры не спохватились и не запретили ему продолжать курить. Чтобы избежать подобных эксцессов, производятся научные/квазинаучные обоснования контроля за потреблением табака: «лекарства перестанут действовать», «с учётом вашего давления рекомендую воздержаться от курения».

Подобные формулировки приводятся для оправдания и других процедур стандартизации. Так, часто родственникам поясняют, что иметь свою одежду в стенах больницы запрещено не потому, что это норма института, а для профилактики госпитализма. Вместе с тем истинная причина, скорее всего, кроется в стандартизированных процедурах поддержания чистоты одежды пациентов. То же касается запрета на мобильные телефоны и украшения – в случае их пропажи ответственность за это ляжет на персонал больницы. Именно поэтому запрет часто используется как превентивная форма предотвращения конфликта.

Стратегии отношения врачей и медперсонала к потреблению психоактивных веществ (ПАВ) пациентами зависят, по всей видимости, от тяготения к полюсу либо гуманизма, либо стандартизации. В целом, их можно разделить на:

• 1)    тотальное следование нормам;

• 2)    имитативное послабление;

• 3)    открытое частичное послабление;

• 4)    открытое полное послабление.

Как было показано выше, следование нормам – это залог самосохранения института. Надле-жащее/нормативное поведение врача как агента социального контроля является в первую очередь самосохранительным поведением. Речь идет не только о соответствии должности, но и о приобретении репутации профессионала. Кроме того, следование нормам, иногда тотальное, предохраняет врача от «размывания» идентичности.

Вторая стратегия – имитативное послабление – имитирует приверженность нормам. Это позволяет врачу, с одной стороны, демонстрировать приверженность основным ценностям института – гуманистическим, а с другой – сохранить статус-кво и избежать сбрасывания социальных ролей. Такие имитативные практики часто можно наблюдать, когда врачи и медперсонал усиленно «не замечают» употребления ПАВ пациентами.

При реализации стратегии открытого частичного послабления у врача может произойти ролевой конфликт, поэтому такой стратегии придерживаются профессиональные «исполнители». При этом им необходимо не допустить потери своей идентичности и вместе с тем реализовывать принципы гуманизма.

Рассмотрим реализацию трех вышеназванных стратегий на примере утреннего обхода в ПНД.

Первая стратегия: «Петр, вы опять нарушаете режим, если это повторится хотя бы еще один раз, нам придется Вас либо отчислить из отделения реабилитации, либо вообще госпитализировать».

Вторая стратегия: врачи и медперсонал делают вид, что не замечают запаха алкоголя от Петра.

Третья стратегия: «Петр, от Вас пахнет алкоголем, Вы вчера пили алкоголь?» «Да, доктор, у меня были голоса». «Когда выпили, голоса замолчали?» «Да». «Петр, алкоголь не самое лучшее средство, давайте договоримся, что это в последний раз, подойдите ко мне после обхода, мы обсудим с Вами корректировку терапии».

Поклонники стратегии открытого полного послабления имеют ценности и установки, в значительной степени тяготеющие к реализации гуманистической функции института. Конечно, здесь и речи не идет о сбрасывании ролей или угрозе самоидентификации для врача; данная стратегия направлена на поиск компромисса между гуманизмом и стандартизацией, но со значительным преобладанием именно первого. Примерами данного подхода применительно к потреблению пациентами легальных наркотиков может служить организация специальных мест для курения, не тотальный запрет на алкоголь, а разрешение употреблять спиртное по праздникам, сопровождаемое советом отменить на этот день терапию, чтобы не смешивать препараты с алкоголем.

2. Сторона пациентов. Впервые попадая в психиатрическую больницу, пациент подвергается контаминации. Под ней мы, вслед за И. Гофманом, понимаем насильственное вторжение института на территорию Я пациента. Границы, которые до этого человек выстраивал между окружающим миром и своим Я, нарушаются. Прежде всего, пациент попадает в надзорную палату, где осуществляется круглосуточное наблюдение, затем, при переводе в палату общего типа, он также постоянно подвергается скрытому наблюдению. Во многих государственных клиниках пациента лишают личной одежды, ему выдается все больничное; действует запрет на мобильные телефоны, разговоры строго регламентированы и осуществляются под надзором персонала. Пациент, разумеется, также не может выбирать соседей по палате, с которыми он должен находиться круглосуточно. В этом состоит разительное отличие больничной от повседневной жизни, в которой у нас существует возможность сохранять свое Я от внешних воздействий; как правило, есть время для себя и место для уединения. После попадания в психиатрическую больницу Я пациента постепенно размывается, время становится общим за счет регламентируемого распорядка дня, место – тоже, чаще всего оно еще и поднадзорное. Довольно распространена ситуация, когда ранее не курившие пациенты начинают увлекаться сигаретами, именно находясь в больнице. Как нам представляется, стремясь противостоять контаминации тотального института, размыванию своего Я, они ищут возможности найти время и место для себя. Процесс курения обеспечивает такую возможность. Пять-десять минут перекура позволяют вырвать из ткани общего времени свое. Территория, отведенная для курения, чаще всего, не находится в прямом обозрении у медперсонала, что позволяет разграничить общее и свое место.

Последнее время в психиатрических больницах ужесточается отношение к курению вплоть до полного запрета. Поэтому наличие сигарет служит символом свободы. Что показательно, именно доступ к сигаретам служит одним из обозначений социального статуса пациента в стенах больницы, впрочем, так же, как и возможность свободного выхода за ее пределы, наличие своего времени и места. Пациенты более высокого ранга имеют запас сигарет, могут выходить за пределы больницы, обустраивать палату по своему вкусу, что позволяет им противостоять по мере сил контаминации тотального института.

Употребление алкоголя также является символом свободы. Часто среди пациентов, особенно проходящих длительное лечение в психиатрической больнице, особое место в обсуждениях занимает именно тема алкоголя. «Пирушки», которые должны состояться после выхода из больницы, тщательно планируются, подробно описываются виды и марки алкогольных напитков, которые будут употребляться вне стен больницы, определяются места празднования и количество алкоголя, которое предполагается выпить.

Схожие практики противостояния размыванию своего Я демонстрируют и пациенты, проходящие лечение в ПНД. Только оно направлено совокупно против тотального института и его неформальных агентов – родственников пациента. Чаще всего сразу же после первого эпизода болезни отношения в семье претерпевают значительные изменения. Все поведение больного начинает рассматриваться его родственниками исключительно через призму его заболевания, малейшее отклонение от режима или изменение настроения трактуется как начало обострения, контроль со стороны родственников значительно усиливается. Часто процесс стигматизации пациента запускается именно в семье. При этом стратегии поведения родственников, как и врачей, относительно вредных привычек пациентов имеют определенный диапазон: от тотального запрета до открытого частичного послабления.

В случае тотального контроля происходит ограничение практически во всех сферах жизни пациента за исключением времени и места. Для посетителей дневного стационара или отделения реабилитации, куда больные психиатрического профиля могут ходить годами, существует возможность выкраивать время для себя, имеется также место для уединения. Вместе с тем существует строгая система запретов, создаваемая тотальным институтом и поддерживаемая родственниками. Вредные привычки вновь становятся убежищем для сохранения своего Я. Так, когда родственники оставляют пенсию пациентам, имеющим инвалидность, и придерживаются, например, стратегии имитативного послабления, пациенты также в течение месяца, ожидая пенсию, тщательно продумывают свой «выход в свет», сопровождающийся употреблением алкоголя. Эта тема занимает одно из центральных мест в обсуждениях пациентов; такие обсуждения буквально скрашивают однообразные будни в ожидании праздника – дня пенсии.

Отдельное место в жизни пациентов занимает кофе. Употребление его также носит ритуальный характер. Кофейные паузы часто устраивают посетители дневных стационаров. Во время них завязываются знакомства и поддерживаются дружеские связи. Примечательно, что происходит это чаще всего за стенами ПНД – в «своем месте» и в «свое время» (в перерывах между общением с врачами, психологами и кружками). Именно кофе служит сглаживающим элементом для общения и дружеских отношений. Дать в долг на кофе или угостить им – эти действия рассматриваются как знаки дружеского расположения. Такие практики имеют место только в дружеских компаниях и крайне редко – между «чужаками», представителями из другой компании. Таким образом, свободные места рядом с ПНД, лишенные наблюдения персонала, становятся своеобразными «клубами», в которых пациенты встречаются для ритуального употребления кофе и табака. Наличие «своего» места и времени – свободного, а также употребление кофе, которое чаще всего находится под запретом в ПНД, составляют комплекс защитных действий пациентов по сохранению своего Я, противостоянию контаминации тотального института.

Заключение . Институт психиатрической помощи балансирует между гуманизмом и необходимостью стандартизации, что реализуется в разнообразных стратегиях контроля – от тотального следования нормам до имитативных и открытых послаблений. Такая многоуровневая политика взаимодействия с пациентами создает поле для неявных договоренностей и возникновения конфликта между персоналом и пациентами.

Родственники являются неформальными агентами тотального института: их практики контроля и послаблений прямо влияют на поведение пациентов, динамику стигматизации и формирование протестных ритуалов, что усиливает или ослабляет институциональные механизмы воздействия.

Классификация выявленных стратегий института и пациентов позволяет глубже понять механизмы взаимодействия и точки напряжения внутри системы психиатрической помощи, что имеет прикладное значение для корректировки реабилитационных практик.

Полагаем, что необходимо продолжение эмпирических исследований ритуализации вредных привычек и оценки эффективности адаптивных стратегий в различных типах психиатрических учреждений для разработки более гуманистичных и результативных программ реабилитации.