Искусство слабых: вредные привычки пациентов психиатрического профиля как тактики повседневного сопротивления (часть 2)

1Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия, , 2Социологический институт РАН – филиал Федерального научно-исследовательского социологического центра Российской академии наук, Санкт-Петербург, Россия

Социальный контроль: от Дж. Гурвича до М. де Серто . Дж. Гурвич – французский социолог русского происхождения, друг П. Сорокина, на наш взгляд, забыт незаслуженно. Его концепция социального контроля, изложенная в статье «Social Control» (Gurvitch, 1945), представляет собой уникальный синтез структурного и феноменологического подходов. Если Э. Росс (Ross, 1901) понимал социальный контроль функционалистски – как механизм поддержания порядка, а М. Фуко (Фуко, 1999) видел в нем прежде всего дисциплинарную власть, производящую послушных субъектов, то Дж. Гурвич предложил более диалектическую модель: социальный контроль – это не только контроль «сверху», но и контроль «снизу», не только воспроизводство, но и сопротивление, не только организованные формы, но и спонтанные (Gurvitch, 1945). Дж. Гурвич показал, что контролируемые не пассивны – они создают альтернативные системы контроля через коллективный опыт, культурные паттерны и символы (Gurvitch, 1945). Эта идея предвосхитила концепцию тактик М. де Серто (De Certeau, 1988) и исследования повседневного сопротивления Дж. Скотта (Scott, 1985).

В отличие от упрощенного понимания социального контроля как системы правил и санкций, Дж. Гурвич определяет его как «совокупность культурных паттернов, социальных символов, коллективных духовных значений, ценностей, идей и идеалов, а также действий и процессов, связанных с ними, посредством которых общество, каждая отдельная группа и каждый участвующий индивид преодолевают напряжения и конфликты внутри себя через временные равновесия и предпринимают шаги к новым творческим усилиям» (Gurvitch, 1945).

Ключевое значение для нашего анализа имеет различение Дж. Гурвичем видов и форм социального контроля, которые пересекаются (criss-cross), создавая сложную многоуровневую систему. Ученый выделяет шесть основных видов социального контроля (религия, мораль, право, искусство, знание, образование), иерархия которых варьируется в зависимости от типа общества или группы. В психиатрическом институте доминирующим видом является медицинское знание, которое легитимирует все остальные формы контроля – правовые (принудительная госпитализация), моральные (дискурс заботы), образовательные (обучение пациентов «правильному» поведению) (Gurvitch, 1945).

Еще более важным для нашего анализа является различение Дж. Гурвичем четырех форм социального контроля, представляющих собой «уровни глубины» или «слои» в каждом виде контроля:

• 1.    Организованный социальный контроль – наиболее жесткая и кристаллизованная форма, которая «иерархизирует и централизует коллективное поведение» (Gurvitch, 1945) через систему правил, норм и санкций. Эта форма может быть автократической (когда организованный контроль отделен пропастью от спонтанных форм и делает себя независимым от них) или демократической (когда он укоренен в спонтанной мобильности нижележащих форм контроля).

• 2.    Контроль через культурные паттерны и символы, не кристаллизованные в организацию – более гибкая форма, варьирующаяся от ритуалов и традиций через повседневные практики до постоянно меняющихся символов.

• 3.    Спонтанный контроль через ценности, идеи и идеалы – более интенсивная форма, функционирующая не через правила, а через разделяемые смыслы и коллективные представления.

• 4.    Наиболее спонтанный контроль через прямой коллективный опыт, стремления и творчество, включая бунты и революции – самая интенсивная и креативная форма социального контроля.

Центральный тезис Дж. Гурвича состоит в том, что «в разных типах обществ, групп и социальных связей, и в зависимости от различных социальных конъюнктур, то одна, то другая из этих четырех основных форм играет доминирующую роль» (Gurvitch, 1945). Применительно к психиатрическому институту это означает, что контроль осуществляется не только через правила (форма 1), но и через ритуализированные практики взаимодействия (форма 2), через коллективные представления о норме и патологии (форма 3), и – что критически важно для нашего анализа – через спонтанный коллективный опыт самих пациентов (форма 4).

Дж. Гурвич также вводит понятие « агентств социального контроля » – обществ, групп и социальных связей, которые порождают виды и системы социального контроля, нуждаются в них, контролируются ими и служат активными центрами для их применения (Gurvitch, 1945). В нашем случае такими агентствами выступают не только сам психиатрический институт, но и – что особенно важно – семья пациента.

Безусловно, наиболее полноценную интерпретацию представленного эмпирического материала можно получить, используя в качестве теоретической рамки подход М. де Серто (De Certeau, 1988). Различение между стратегиями и тактиками, предложенное им, позволяет увидеть асимметричную, но динамичную природу взаимодействия между психиатрическим институтом и пациентами. Это не просто противостояние «власти» и «сопротивления», но сложная игра, в которой каждая сторона использует доступные ей ресурсы и возможности.

Стратегии института: контроль через пространство, время и символы. Стратегия, по М. де Серто, – это действие того, кто обладает «собственным местом» (place propre), собственной территорией власти (De Certeau, 1988). Стратегия требует пространственной автономии, способности планировать наперед, возможности накапливать ресурсы и власти над временем. Психиатрический институт – классический пример субъекта, действующего через стратегии. Он контролирует пространство (больница, психоневрологический диспансер), время (распорядок дня), ресурсы (лекарства, персонал), знание (медицинские протоколы). Институт может планировать, стандартизировать, накапливать. Его стратегии направлены на тотальный контроль над жизнью пациента – контроль, который, как показал Э. Гоффман, проникает во все сферы существования и размывает границы между различными аспектами жизни (Гоффман, 2019).

Институт организует пространство таким образом, чтобы максимизировать контроль и минимизировать возможности для автономии. Оснащение надзорных палат обеспечивает круглосуточное наблюдение. Даже после перевода в помещения общего типа пациент остается под скрытым наблюдением. Институт регламентирует места пребывания больных, контролирует их доступ к внешнему миру, определяет, где можно находиться, а где нельзя.

Устанавливается жесткий распорядок дня, регламентирующий все активности пациентов. Время становится общим – оно принадлежит не человеку, а институту. Как отмечает М. де Серто, стратегия «капитализирует время» – институт накапливает контроль над временем, превращая его в ресурс власти (De Certeau, 1988). Эта стратегия направлена на устранение «своего времени» – времени, которое пациент мог бы использовать по собственному усмотрению.

Во многих государственных клиниках пациента лишают личной одежды – ему выдается больничная форма. Это не просто практическая мера, но и символическое действие – устранение одежды как одного из важнейших маркеров идентичности. Запреты на курение, кофе, алкоголь обосновываются медицинскими соображениями, но часто имеют квазинаучные обоснования для стратегии стандартизации.

Тактики пациентов: искусство действовать на чужой территории . Тактика, по М. де Серто, – это действие того, кто не имеет собственного места, кто действует на территории другого (De Certeau, 1988). Пациент не имеет собственного пространства, зависит от времени, ловит удобный момент, не может планировать долгосрочно, использует слабости системы, действует через хитрость и изобретательность. Как пишет М. де Серто, «тактика – это движение “внутри поля зрения врага” ... она действует в изолированных акциях, удар за ударом. Она использует “трещины”, которые открываются в конкретных ситуациях надзора» (De Certeau, 1988).

Пациенты психиатрических учреждений – классический пример тех, кто действует через тактики. Они не контролируют пространство больницы, время, не обладают властью, но не пассивны – находят «трещины» в системе контроля и используют их для создания анклавов автономии.

Институт регламентирует время через распорядок дня, превращая его в «общее». Пациент вырывает из его потока «свое» через ритуал курения, кофепития, обсуждения будущих пирушек. Перекур – это не просто удовлетворение физиологической потребности в никотине. Это тактическое действие, которое создает 5–10 минут «личного» времени внутри институционального. Довольно распространенное явление, когда ранее некурящие пациенты начинают курить в период лечения в больнице. Стремясь противостоять контаминации тотального института размыванию своего Я, они ищут возможности найти время для себя. Процесс курения обеспечивает им это.

Планирование «пирушек» – это тактика создания воображаемого будущего времени, не подконтрольного институту. Она не может быть сведена просто к мечтаниям – это тактика сохранения идентичности: через обсуждение реализации «пирушки» пациенты поддерживают связь со своим «Я до больницы», сопротивляются полному растворению в институциональной идентичности «больного».

Институт контролирует пространство, определяя, где пациенты могут находиться. Больные же присваивают определенные места, превращая их из институционального пространства в «свое место». Курилка или укромные места для курения становятся «свободной территорией», где ослаблен надзор, поскольку они чаще всего не находятся в прямом обозрении у медперсонала, что позволяет пациентам разграничить «общее» и «свое» место. Это «трещина» в системе надзора, которую больные используют для создания анклава автономии.

Места рядом с психоневрологическим диспансером – кафе, скамейки, дворы – становятся «клубами», где пациенты встречаются вне институционального контроля для ритуального употребления кофе и табака. Это пограничное пространство, которое пациенты приспосабливают для своих целей.

Институт стремится контролировать тело пациента через лечение и запреты. Больной же символически возвращает контроль над своим телом через вредные привычки. Курение означает позицию «Я решаю, что делать с моим телом». Несмотря на медицинские запреты и предупреждения, пациент продолжает курить, тем самым он утверждает свою телесную автономию. Это не просто физиологическая зависимость – это символический акт: «Мое тело принадлежит мне, а не институту». Употребление алкоголя – это символ свободы, посыл «Я не полностью подчинен институту». Кофепитие – ритуал социальности. Через него пациенты создают альтернативную социальную реальность, в которой они не «больные», а друзья, равные, нормальные люди.

Когда врачи придерживаются стратегии имитативного послабления (делают вид, что не замечают нарушений), пациенты тактически используют эту «слепую зону» системы, что требует от них тактического знания – понимания того, какие врачи «закрывают глаза», в какое время можно нарушить правила незаметно, как вести себя, чтобы не спровоцировать санкции.

Асимметрия, но не бессилие . Как пишет М. де Серто, «многие повседневные практики имеют тактический характер. И также, более обобщенно, многие “способы делания”: победы слабого над сильным, ловкие трюки, искусство обмана, маневры охотника, полиморфные симуляции, радостные открытия, поэтические так же, как и воинственные» (De Certeau, 1988).

Вредные привычки пациентов – это именно такие «победы слабого над сильным», «ловкие трюки», «искусство обмана». Они не отменяют стратегии института, не разрушают систему контроля, но при этом создают пространства автономии, моменты свободы, анклавы идентичности. Они позволяют пациентам выжить в условиях тотального контроля, сохранить свое Я, не раствориться полностью в институциональной идентичности «больного». Это и есть искусство слабых – не героическое сопротивление, не открытый бунт, но повседневное, изобретательное, хитрое использование слабостей системы для создания альтернативной жизни внутри тотального института.

Критика М. Фуко и П. Бурдьё у М. де Серто . М. де Серто критикует М. Фуко и П. Бурдьё за то, что оба теоретика, при всей глубине их анализа власти и социальных структур, упускают из виду агентность слабых – способность людей сопротивляться, изобретать, хитрить даже в условиях жесткого контроля.

М. Фуко в своей концепции дисциплинарной власти показывает, как институты функционируют как паноптикон – система тотального надзора, производящая дисциплинированных субъектов (Фуко, 1999). М. де Серто не оспаривает существование паноптикона, но возражает: М. Фуко описывает, как архитектор спроектировал здание, но не исследует, как люди реально живут в этом здании (De Certeau, 1988). М. Фуко видит стратегии власти, но не замечает тактик слабых. Он изучает успешные технологии контроля, но игнорирует повседневные практики сопротивления. Паноптикон существует, но это не значит, что он работает идеально – люди находят лазейки, обходят правила, создают свои маршруты.

П. Бурдьё через концепцию габитуса объясняет, как люди бессознательно воспроизводят социальные структуры, действуя на основе усвоенных схем поведения (Бурдьё, 2005). М. де Серто возражает: габитус – это слишком жесткая и детерминистская концепция (De Certeau, 1988). П. Бурдьё видит только воспроизводство структур, но не замечает сопротивления. Более того, М. де Серто критикует использование П. Бурдьё термина «стратегии» для описания действий людей: настоящие стратегии требуют осознанности, планирования и контроля над пространством, а то, что П. Бурдьё называет стратегиями, – это бессознательное воспроизводство габитуса (De Certeau, 1988).

Главный упрек М. де Серто обоим теоретикам: они изображают людей как пассивных. У М. Фуко люди – жертвы дисциплинарной власти, у П. Бурдьё – марионетки габитуса (De Certeau, 1988).

Применительно к нашему анализу можно заключить: да, психиатрический институт функционирует как паноптикон (М. Фуко прав); да, пациенты усваивают габитус «больного» (П. Бурдьё прав), но пациенты не пассивны. Они сопротивляются через тактики: курение создает для них «свое время», алкоголь становится символом свободы, кофе – основой альтернативной социальности. М. де Серто позволяет увидеть то, что упускают М. Фуко и П. Бурдьё – агентность слабых, их способность действовать, изобретать и сохранять свое Я даже в условиях тотального контроля.

За пределами «песни об обездоленных»: капитал и стратификация среди пациентов . На наш взгляд, многие социологи, занимающиеся проблемой стигматизации психически больных, сами вносят еще больший вклад в стигматизацию. «Песнь об обездоленных» проходит красной нитью через многие подобные работы. Однако, нельзя забывать, что, во-первых, группа пациентов психиатрического профиля не является однородной, а, во-вторых, как правило, исследователи не имеют дело с «выпавшими» из системы. Как было показано выше, М. де Серто активно критикует П. Бурдьё за концепцию габитуса. Однако его концепция капитала вполне применима к группе пациентов психиатрического профиля; более того, именно обладание тем или иным видом капитала помогает им стать невидимыми для системы и, по сути, официально не называться более таковыми.

В сообществе пациентов существует определенная иерархия между группами психически больных, есть более или менее успешные, более или менее маргинальные. Это относится как к клиентам психоневрологического диспансера, так и в целом к пациентскому сообществу, которое разделяется на тех, кто состоит на учете, и тех, кто лечится частным образом. В принципе, к паци-ентскому сообществу применимы те же закономерности, что и к другим социальным группам. Так, согласно концепции П. Бурдьё, выходец из семьи с солидным экономическим, культурным или социальным капиталом имеет повышенные шансы на достижение успеха в жизни, либо сохраняя позиции в социальной структуре, которые занимает его семья, либо совершая восходящую социальную мобильность (Бурдьё, 2005).

Часто пациент из семьи с солидным капиталом (неважно, какого именно вида) имеет больше шансов на трудоустройство и в целом на реабилитацию и реинтеграцию в общество. Среди пациентов встречаются обладатели значительного культурного капитала – в этом случае они при условии лекарственной ремиссии часто могут рассчитывать на более квалифицированные позиции. Представители творческих профессий (художники, поэты, музыканты) не в последнюю очередь благодаря социальному капиталу семьи могут рассчитывать на определенное продвижение, становясь резидентами творческих проектов и участвуя в различных творческих фестивалях, принимая участие в выставках. В отдельных случаях пациентам даже удается зарабатывать на своем творчестве.

Экономический капитал семьи предоставляет пациенту больше возможностей для реабилитации, а также шансов на повышение качества жизни в целом. Наше исследование (Качество жизни: самооценка потребителей психиатрической помощи по материалам социологического исследования …, 2022) показало зависимость между лекарственной терапией и качеством жизни психически больных. Более современные препараты имеют меньшее количество побочных эффектов, не «овощат» пациента, приводя его в «прикроватное положение», и дают больше шансов на долгосрочную лекарственную ремиссию, влияют на повышение реабилитационного потенциала больного. Вместе с тем современные лекарства часто являются дорогостоящими, и не каждый пациент может себе позволить их приобретать. В каком-то смысле это замкнутый круг: не имея средств на приобретение дорогостоящих препаратов, учитывая силу побочных эффектов дешевых лекарств, пациенты не могут работать, а не работая, они не имеют возможности покупать современные препараты.

Несмотря на то, что к пациентскому сообществу применимы те же закономерности социальной стратификации, что и к другим социальным группам, ситуация среди психически больных довольно драматична: имея проблемы со здоровьем, они значительно уступают по уровню своего материального положения населению в целом. Это показали результаты нашего исследования, проведенного в 2021 г. в Санкт-Петербурге. Всего было опрошено 665 респондентов, из них ровно половина отметили свое низкое материальное положение (Качество жизни: самооценка потребителей психиатрической помощи по материалам социологического исследования …, 2022), в то время как в Санкт-Петербурге в целом бедных насчитывается 4,4 %1.

Нам удалось доказать, что пациенты из финансово благополучных семей обладают более высоким реабилитационным потенциалом, чем из низкоресурсных. Первая категория больных чаще выбирает проактивную стратегию, в то время как вторая – преимущественно пассивную. Наибольший вклад в выбор той или иной стратегии вносит детство человека, проведенное в семье с высоким уровнем дохода. Люди, выросшие в обеспеченных семьях, с большей вероятностью будут выбирать проактивную стратегию, а не пассивную.

Итак, к сообществу психически больных применимы те же закономерности, что и к другим социальным группам. Оно не однородно: здесь, как и в социуме в целом существует неравенство, которое базируется на неравномерном распределении доступа к ресурсам среди представителей данной социальной группы. К нему, как и к обществу в целом, применима теория П. Бурдьё (2005). Уровень экономического, культурного, социального капитала, безусловно, влияет на качество жизни пациентов, на их реабилитационный потенциал, на шансы вернуться в «нормальные» социальные координаты.

Заключение . Вредные привычки пациентов психиатрических учреждений – курение, употребление кофе и алкоголя – это не просто девиантное поведение или симптомы болезни. Это тактики повседневного сопротивления, через которые пациенты создают анклавы автономии в условиях тотального контроля. Используя концептуальную рамку М. де Серто, мы показали, что пациенты не являются пассивными объектами институциональной власти – они активно сопротивляются контаминации своего Я, находя «трещины» в системе надзора и превращая их в пространства свободы.

Психиатрический институт действует через стратегии – он контролирует пространство, время, тела и символы, стремясь к стандартизации всех процессов ради самосохранения. Пациенты отвечают тактиками – они не могут изменить систему, но способны использовать ее слабости. Перекур создает «свое время» для каждого из них внутри институционального распорядка. Курилка становится «своим местом», где ослаблен надзор за пациентами. Планирование будущих пирушек поддерживает связь с идентичностью «до больницы». Кофепитие создает альтернативную социальность, в которой пациенты не «больные», а друзья и равные.

Концепция многоуровневого социального контроля Г. Гурвича позволила нам увидеть, что контроль осуществляется не только институтом «сверху», но и самими пациентами «снизу» – они создают альтернативные системы культурных паттернов, символов и ценностей. Критика М. де Серто в адрес М. Фуко и П. Бурдьё оказалась продуктивной для нашего анализа: да, па-ноптикон существует; да, пациенты усваивают габитус «больного», но они не пассивны, поскольку изобретают, хитрят, сопротивляются.

Важно подчеркнуть: пациентское сообщество неоднородно. Применение концепции капитала П. Бурдьё показало, что доступ к экономическим, культурным и социальным ресурсам существенно влияет на реабилитационный потенциал и жизненные шансы пациентов. Те, кто обладает капиталом, имеют больше возможностей для сопротивления стигматизации и возвращения в «нормальные» социальные координаты.

Вредные привычки – это искусство слабых. Не героическое сопротивление, не открытый бунт, но повседневное, изобретательное использование слабостей системы для сохранения своего Я. Это маленькие победы, которые не разрушают институт, но делают жизнь в нем возможной. Это ритуалы самосохранения, которые позволяют пациентам выжить в условиях контаминации, не раствориться полностью в институциональной идентичности «больного». Признание этих практик как форм сопротивления – это утверждение того, что даже в условиях тотального контроля человек остается субъектом, способным творить свою повседневность.

Институт психиатрии вынужден балансировать между тотальным контролем и гуманизацией своих процессов для своего сохранения. В современных условиях как исследователи-социологи, так и клиницисты все больше склоняются к партнерской модели взаимодействия «врач – пациент» взамен модели патерналистской. Еще Т. Парсонс предложил эту модель как наиболее эффективную, когда роль «больного» постепенно превращается в роль «пациента» (Parsons, 1951). Последняя предполагает взаимодействие с врачом на равных, их взаимовыгодное сотрудничество для скорейшей реинтеграции пациентов в социум. Такой подход гарантирует, по Т. Парсонсу, восстановление равновесия социальной системы; от его реализации выигрывает все общество в целом. Замена патерналистской модели на партнерскую предотвращает госпитализм, тем самым снижая нагрузку на систему здравоохранения, что позволяет пациентам вернуться в общество. Безусловно, необходим пересмотр социальной политики в части внедрения новых моделей оказания психиатрической помощи, предполагающих изменение взаимодействия врача и пациента, а также, например, реализацию программ сопровождаемого трудоустройства и проживания для пациентов психиатрического профиля, что позволит им успешнее проходить процесс реинтеграции и вновь стать полноценными членами общества, гарантируя экономический эффект от их трудоустройства и снижение нагрузки на систему здравоохранения.