Использование дентальных имплантатов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и остеопеническим синдромом

1Сахарный диабет (СД) — это хронический метаболический синдром, характеризующийся гипергликемией, гликозурией и связанными с ними нарушениями обмена веществ[1,12].

Одной из причин, затрудняющих всасывание Са в кишечнике и вызывающих нарушение его утилизации у больных СД 2 типа, является избыточное содержание в пище жиров, которые связывают Са в нерастворимые соединения [1,13,22].

По мнению Я.А. Александровского (2005г.) развитие инсулинорезистентности является нарушением связывания свободных ионов Са с протеинкиназой, что затрудняет транспорт глюкозы внутрь клетки. Развившаяся гипергликемия способствует активации остеокластов и резорбции костной ткани [7].

Рядом авторов была выявлена обратная корреляционная связь между длительностью течения СД 2 типа, уровнем глюкозы и минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) осевого и периферического скелета[2].

По данным многих авторов у больных СД 2 типа после удаления зубов, а также других хирургических вмешательствах удлиняются сроки и ухудшаются процессы регенерации [18,24].

Одним из ключевых моментов в стоматологической реабилитации больных сахарным диабетом является восстановление целостности зубных рядов. До недавнего времени зубное протезирование при концевых дефектах и полном отсутствии зубов у таких больных осуществлялось съемными конструкциями. В нормативно-методической документации сахарный диабет 2 типа относится к абсолютным противопоказаниям к использованию дентальных имплантатов. В то же время встречаются единичные работы по использованию дентальных имплантатов у данной категории больных [2,15].

Однако многолетний опыт и успехи в зубной имплантологии у нас в стране и за рубежом ставят на повестку дня сегодня вопрос о расширении показаний к этому виду ортопедической помощи при частичной и

Адрес: Москва, ул. Долгоруковская 4,

Тел./факс 007 (499) 973–04–46, 007 (499) 973–56–81

полной утрате зубов. Большую роль здесь играют как появление новых лекарственных средств для лечения сахарного диабета, позволяющих больным многие годы находиться в стадии компенсации, так и несомненные успехи в области разработки новых препаратов, влияющих на ремоделирование [9,11,5,16,21].

Столь немногочисленные сообщения по проблеме применения дентальных имплантатов у больных СД 2 типа требуют более детального изучения как патогенеза этого заболевания, так и современных возможностей зубной имплантологии, включая проблемы остеоинтеграции и материалов[15].

Цель исследования — изучить степень влияния остеопенического синдрома на остеоинтеграцию при дентальной имплантации у пациентов с СД 2 типа.

Методы исследования. В клинике факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ рондоминизация 40 пациентов с СД 2 типа проводилась в зависимости от длительности заболевания.

Пациенты были разделены на 2 группы. В І группу вошли 20 пациентов в возрасте от 35 до 50 лет с продолжительностью заболевания сахарный диабет (СД) 2 типа до 5 лет (10 муж. и 10 жен.). Во ІІ группу вошли также 20 пациентов аналогичного возраста с инсули-но- резистентностью более 5 лет (10 муж. и 10 жен.). В контрольную группу вошли 20 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 30 до 50 лет (10 муж. и 10 жен.).

Критерием включения являлись компенсированная форма СД 2 типа с уровнем глюкозы натощак <6 ммоль/л и концентрацией гликированного гемоглобина(HbA1c) не более 6%.

Остеопенический синдром оценивали с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (ДЕХА) на денситометре Discovery W фирмы HOLOGIC в области поясничного отдела позвоночника (на уровне L1-L4), шейки бедра (треугольника Warda) с исследованием денситограмм по Т критерию в единицах отклонения SD. По рекомендации ВОЗ (1994) Т критерий, основополагающий для оценки остеопатий и его значения для остеопении, составляют от -1 до -2,5 а , более -2,5 расценивается как остеопороз.

О скорости метаболических процессов судили по лабораторным маркерам крови [8].

Паратиреоидный гормон (ПТГ) — регулирует уровни кальция и фосфора в крови, изменяя активность специфических клеток в костной ткани и почках.

Кальцитонин — физиологический антагонист ПТГ, основным механизмом действия которого является торможение остеокластической костной резорбции.

Маркер костеобразования

Остеокальцин (ОК) — белок, вырабатываемый остеобластами и одонтобластами, и является наиболее специфическим маркером костеобразования.

Маркер костной резорбции

Cross-Laps сыворотки крови — продукт деградации коллагена 1 типа, является маркером резорбции (7).

Результаты. У пациентов І группы показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в среднем составляли по Т-критерию -0,4, что соответствует норме.

Во ІІ группе показатели МПКТ в среднем составляют 76% от пиковой костной массы, возрастной нормы. Т-критерий составил -2,3 по данным денситометрии, соответствующей остеопении.

У некоторых пациентов (30%) как І так и ІІ группы после изучения биохимических маркеров крови было выявлено повышение ПТГ и концентрации маркера резорбции Cross Laps и соответственно понижение уровня кальцитонина и остеокальцина, что свидетельствует о подавлении функции остеобластов (таблица). При исследовании МПКТ осевого и периферического скелета по Т-критерию оказалась в пределах нормы.

Пациентам І группы без нарушения системных процессов ремоделирования нами были установлены 43 имплантата, проведены 4 процедуры синус лифтинга. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не наблюдалось.

При продолжительности заболевания более 5 лет и наличии остеопении наблюдали удлинение сроков заживления операционных ран (на 5 дней), а на рентгеновском снимке в некоторых случаях (15.3%) через 2 месяца наблюдалась фибринозная капсула вокруг имплантата.

Таким образом, у пациентов с компенсированным течением СД 2 типа с продолжительностью заболевания более 5 лет отмечается наличие остеопении. А в начальной стадии, при отсутствии системных признаков дисбаланса процессов ремоделирования по биохимическим показателям крови, отмечается ускорение костного метаболизма с преобладанием фазы резорбции, что следует учитывать перед оперативными вмешательствами с целью снижения процента осложнений.

Учитывая современные знания по патофизиологии СД и изучение нарушений процессов ремоделирования, а также возможности предоперационной подготовки[9], мы считаем, что это является основанием для пересмотра стоматологами отбора больных СД 2 типа в группу для дентальной имплантации. Очевидно, что это требует дополнительных исследований и более длительного времени.

Показатели кальцийрегулирующих гормонов и маркеров резорбции.

Показатель	Норма	Результат	Откл.
ПТГ ,пг/мл	7-53	62	↑
Кальцитонин, нг/л	3-13	<2	↓
Остеокальцин,нг/мл	3-13.7	9.3	-
Маркер резорбции Cross-Laps, нг/мл	0.01-0.6	0.82	↑