Использование экспресс-цитологического метода при диагностике сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы

EDN: UWIFSA

¹Введение. Рак молочной железы (РМЖ и МЖ соответственно) остается одной из самых распространенных во всем мире локализаций злокачественных новообразований. За последние годы диагностика и способы его лечения существенно изменились. Увеличилось также число больных, имеющих РМЖ на ранних стадиях. Так, если за период с 2012 по 2022 г. распространенность РМЖ в Российской Федерации возросла с 380,5 до 526,4 (на 100 тыс. населения), а индекс накопления составил 9,7–11,2, то процент выявления больных, имеющих I и II стадии заболевания, возрос с 64,5 до 73,7 соответственно [1].

Раннее выявление рака естественно влечет за собой выполнение органосохраняющих операций, поскольку радикальная лимфодиссекция может приводить к нежелательному послеоперационному последствию в виде лимфостаза. Актуальным сегодня остается поиск диагностических критериев метастатического поражения лимфатических узлов (ЛУ). Такие методы диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствия метастазов в ЛУ. Достаточно значимым методом выявления метастазов в ЛУ является цитологический метод (ЦМ) исследования. Информативность тонкоигольной биопсии узлов ак-силлярной области, проводимой под контролем УЗИ, колеблется от 72,6 до 100% [2-4]. По данным различных авторов [5, 6], информативность срочного исследования ЦМ ЛУ составляет 77,6-88,7%.

Предоперационная сцинтиграфия сторожевых ЛУ (СЛУ) — менее травматичный и достаточно информативный метод диагностики, позволяющая объективно и достаточно достоверно визуализировать ЛУ и подтвердить в них наличие метастазов [5, 6]. Частота обнаружения СЛУ достигает 85-91 %. Данная методика позволяет выявлять скрытые регионарные метастазы, прогнозировать пути метастазирования первичного очага поражения, но самое главное — позволяет определить степень радикальности лим-фодиссекции, а также уточнить стадию заболевания, что является одним из основных критериев прогноза и планирования дальнейшего лечения [4, 5, 7, 8].

Таким образом, при поиске путей оптимизации объема лимфодиссекции необходимо в короткое время исследовать удаленные ЛУ для решения вопроса о целесообразности расширения объема операции. В связи с этим уже на этапе первичной диагностики должны использоваться простые по исполнению, безопасные, малотравматичные, достоверные методы исследования. К ним в первую очередь относится ЦМ. Если стандартная методика изучения СЛУ визуализирует, то выполнение экспресс-цитологического метода (ЭЦМ) исследования удаленного ЛУ позволяет не только изучить его морфологический субстрат,

но и в короткое время ориентировать оперирующего хирурга по дальнейшей тактике ведéния вмешательства.

Цель — оценить информативность применения ЭЦМ при исследовании СЛУ у больных РМЖ.

Материал и методы. Проведен анализ информативности ЭЦМ исследования СЛУ у 46 пациенток в возрасте от 30 до 85 лет с верифицированным РМЖ. Все пациентки находились на лечении в маммологическом отделении ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина” города Саратов» с июля по октябрь 2023 г. Опухоль чаще локализовалась в верхненаружных квадрантах МЖ. У 16 (34,8%) больных стадия заболевания по международной классификации TNM (tumor, nodus и metastasis) стадий злокачественных новообразований соответствовала T1N0M0, у 30 (65,2%) — T2N0M0. Критерии включения: верифицированный диагноз РМЖ; размер опухоли не более 5 см (сT1-2); отсутствие как пальпируемых, так и по данным УЗИ аксиллярных ЛУ (сN0). Всем пациенткам проведено стандартное обследование, включающее маммографию в двух проекциях; УЗИ регионарных ЛУ, органов брюшной полости и малого таза; компьютерную томографию органов грудной полости; cor-биопсию опухоли МЖ с иммуногистохимическим исследованием.

Этапы диагностики: накануне операции в паренхиму пораженной МЖ перитуморально вводили примерно 150–200 МБк радиофармпрепарата 99 mTc-Нанотоп. Далее, через 1,5–2 ч, проводили лимфосцинтиграфию с последующим применением ОФЭКТ/КТ-исследования, при котором визуализируются СЛУ и проводится оценка их количества и анатомо-топографического расположения. Данные фиксировали в протоколе. На следующий день после введения радиофармпрепарата, во время операции, СЛУ находили при помощи g-детектора, подающего звуковой сигнал с одномоментным выведением цифрового значения величины импульса на экран, что позволяло точно определить и выделить эти СЛУ. Хирург производил удаление узла (или узлов) и направлял их на ЭЦМ исследования. В лаборатории, расположенной непосредственно в операционном блоке, выполняли разрез ЛУ в одной плоскости, делали соскобы с поверхности разреза. В случае присутствия на поверхности разреза включений, макроскопически напоминающих метастазы, соскоб брали целенаправленно из этих областей с последующей окраской Лейкодиф-200 и их исследованием ЭЦМ (10 мин).

Срочное исследование гистологическим методом (ГМ) не проводили.

Статистическую обработку данных проводили c использованием программы Statistica (v. 10). Цифровой материал в статье представлен в виде абсолютных и относительных (частота встречаемости) величин. Для обработки данных применен непараметрический критерий ꭓ2 Пирсона. Чувствительность и специфичность ЭЦМ рассчитывали по следующим формулам:

эцм^.

Число больных, выявленных ЭЦМ, X 100% Число больных, выявленных ГМ

Число здоровых,выявленных ЭЦМ, X 100%

'         Число здоровых, выявленных ГМ .

Результаты. Из всей группы наблюдений картирования СЛУ (46 женщин) у 9 (19,6%) пациенток выявлен 1 СЛУ, у 19 (41,3%) — 2 СЛУ, у 8 (17,4%) — 3 СЛУ, у 6 (13%) — 4 СЛУ и у 4 женщин (8,7%) — 5 СЛУ.

При ЭЦМ исследования СЛУ метастазы отсутствовали у 34 больных, что составило 73,9% (рис. 1). Это позволило выполнить органосохраняющие операции без проведения аксиллярной лимфодиссек-ции, тем самым снизить возможный риск развития

Рис. 1. Гиперплазия лимфоидной ткани лимфатического узла. Окраска Лейкодиф-200, ×1000

Рис. 2. Метастаз рака молочной железы в лимфатический узел в виде небольших скоплений.

Окраска Лейкодиф-200, ×1000

постмастэктомического синдрома, который приводит к значительному ухудшению качества жизни.

Метастазы в СЛУ обнаружены у 12 (26,1 %) пациенток (рис. 2). Всем этим больным проведена расширенная лимфодиссекция, при которой у 3 человек дополнительно верифицированы метастазы рака в ЛУ III порядка.

Весь удаленный материал отправляли на плановое исследование ГМ для исключения микрометастазов. При сопоставлении результатов ЭЦМ и планового исследований ГМ расхождений диагнозов по состоянию ЛУ не выявлено.

Для проверки информативности указанного метода было проведено сравнение с «золотым стандартом» морфологической диагностики — исследованием ГМ послеоперационного материала. Учитывая небольшую выборку пациентов, особенности критериев включения пациентов в исследование и тот факт, что при оценке использовали бинарные категориальные данные (наличие или отсутствие метастазов в ЛУ) установлено, что данный ЦМ исследования не уступает ГМ (ꭓ²=0; p =1), а чувствительность и специфичность метода составляет 100%.

Обсуждение. Ранняя диагностика и эффективное лечение всех типов рака имеют решающее значение для положительного прогноза. Пациенты с небольшими размерами опухоли на момент постановки диагноза имеют значительно более высокую выживаемость и значительно меньшую вероятность летального исхода рака. Именно поэтому сейчас разрабатывается множество новых технологий для раннего выявления первичных опухолей, а также отдаленных метастазов и рецидивов заболевания для эффективного лечения РМЖ [9]. Раннее выявление метастазов в ЛУ, дренирующих опухоль, то есть в СЛУ, при лечении РМЖ должно улучшить оценку стадии заболевания и облегчить выбор наиболее подходящего лечения [10].

Поскольку в настоящее время одним из ведущих направлений в хирургии РМЖ является курс на сохранение регионарных ЛУ, то ценность биопсии СЛУ не подвергается сомнению. Срочное исследование ГМ — классика морфологической верификации, однако проведение этого метода занимает достаточно много времени, особенно существенно это учитывать в процессе операции [8]. Наш опыт применения ЭЦМ исследования в процессе операции при маркировке СЛУ показал его высокую информативность (отсутствие как ложноположительных, так и ложноотрицательных заключений), что подтверждается данными других авторов, например М. В. Старковой и соавт., которые, исследовав 101 пациентку с инвазивным (T1-T2) РМЖ, установили, что ЭЦМ исследования с точностью до 94% позволяет оценить статус СЛУ [11]. При исследовании ЭЦМ за небольшой временной промежуток (всего 10 мин) имеется возможность получить данные о характере изменений СЛУ без разрушения материала для планового исследования ГМ, поскольку с поверхности среза берется соскоб. Значим и тот факт, что при этом способе верификации нет потери ткани ЛУ, что влияет на дальнейшее приготовление препаратов для исследования ГМ. В данной ситуации еще и экономится время, что немаловажно для пациентов.

Заключение. ЭЦМ исследования удаленных СЛУ у больных РМЖ является простым и быстро выполнимым методом, который не уступает ГМ. Его чувствительность и специфичность по результатам данного исследования составляют 100%.

Авторский вклад: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Соответствие нормам этики. Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия.