Использование литотрипсии для лечения пациентов, страдающих слюнокаменной болезнью

                                               УДК 613.31

Cite as: Ivachenco A.V., Yablokov A.E., Filatova E.O., Monakov V.A. Sialotripsy as a treatment option for patients with salivary stone disease. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2021;11(6):104-109.

Патология слюнных желез весьма разнообразна. Отдельное место среди заболеваний слюнных желез неопухолевой природы занимает слюнокаменная болезнь [1]. Распространенность слюнокаменной болезни чрезвычайно высока и составляет почти 85 % от всех патологий слюнных желез [2].

Ключевой причиной развития слюнокаменной болезни служит нарушение анатомии слюнных протоков, вследствие чего образуется конкремент. Сопутствующими факторами, способствующими камнеобра-зованию в слюнных протоках, являются их стеноз, попадание инородного тела, недостаток витаминов А, D [3, 4].

С целью диагностики слюнокаменной болезни используют основные и дополнительные методы. К основным можно отнести физикальный осмотр пациента и паль- паторное выявление конкрементов в слюнной железе [4]. Стоит отметить, что пальпа-торно можно определить камень в паренхиме слюнной железы только при тяжелой степени слюнокаменной болезни, когда камень достигает в диаметре 0,5 см. К дополнительным методам относят компьютерную томографию (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) слюнных желез. Точная диагностика размера и количества конкрементов, а также их локализации необходима для выбора верной тактики лечения.

По данным ряда авторов, в настоящее время лечение слюнокаменной болезни сводится к экстирпации камня из слюнного протока или же, в случаях, когда удаление камня не представляется возможным, производят энуклеацию слюнной железы [4, 5]. Техника данных манипуляций сопряжена с рядом возможных осложнений, таких как повреждение лицевого и тройничного нервов, а также мимической мускулатуры. При удаление слюнной железы оставшиеся железы не компенсируют недостаток выработки слюны, что может привести к развитию ряда заболеваний [6, 7].

Цель исследования: совершенствование малоинвазивных способов лечения слюнокаменной болезни, не приводящих к иссечению железы.

Материал и методы

На базе клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России в период с 2010 по 2020 г. была сформирована клиническая группа, состоящая из 193 пациентов с слюнокаменной болезнью различной локализации. Возраст пациентов варьировал от 16 до 84 лет. Показаниями к операции служили наличие камня в поднижнечелюстной и околоушной слюнных железах, достаточный диаметр слюнного протока для отхождения раздробленного конкремента.

Все пациенты были терапевтически обследованы на дооперационном этапе и ими было подписано добровольное информированное согласие. Сиалолитотрипсию ударно-волновым методом провели 95 пациентам основной группы (у 64 пациентов локализация конкремента была в поднижнечелюстной слюнной железе, у 31 пациента – в околоушной слюнной железе). Появление хронического сиалоаденита в околоушной слюнной железе зачастую связано с особенностями ее строения и функции, в частности, с малым слюноотделением с небольшим содержанием муцина и значительным количеством белкового компонента.

Клиническая картина была сходна у всех пациентов – жалобы на припухлость в поднижнечелюстной области (при локализации конкремента в поднижнечелюстной слюнной железе) или припухлость в околоушной области (при локализации в околоушной слюнной железе), боли распирающего характера. В области железы или по хо- ду ее основного протока пальпировался участок уплотнения.

За 48 часов до операции назначали медикаментозную терапию в виде препарата «Канефрон Н» по 50 капель 3 раза в день и 3 % раствор йодистого калия по одной столовой ложке 3 раза в день, а также антибактериальная терапия – амоксициллин 500 мг 2 раза в день, противовоспалительная терапия – нимесил 0,2 г (1 таблетка) 3 раза в день.

Для литотрипсии применяли аппараты-литотриптеры Edap (Франция) и Wolf (Германия). Данные аппараты могут быть использованы для дробления камней различной этиологии и локализации. Литотрипте-ром Edap (Франция) прооперированы 56 пациентов, аппаратом Wolf (Германия) – 39 пациентов. Ударное давление составляло 60 МПа, за один сеанс лечения применяли до 4000 импульсов. Частота воздействия 3–4 Гц.

До оперативного вмешательства ультразвуковым и рентгенологическим методом определяли величину и точную топографию конкремента. Пациента располагали сбоку от литотриптера, укладывая пораженной стороной на воспринимающую аппаратную мембрану. Контроль дробления конкремента осуществляли по ультразвуковому монитору, отмечая появление характерного движения в виде «пересыпающегося песка». Кроме того, наблюдали расширение акустической тени и понижение эхогенности камня. Лечение составляло до чтырех сеансов. После операции аналогичную медикаментозную терапию продолжали в течение 14 дней, назначали витаминотерапию (витамины группы В, поливитамины).

Наряду с использованием описанных аппаратов у 98 пациентов контрольной группы использовали прибор для литотрипсии конкрементов слюнных желез Swiss LithoClast Master (Швейцария). У 72 пациентов камень локализовался в поднижнечелюстной слюнной железе, у 26 – в околоушной слюнной железе. Давление ударных волн достигало до 55 МПа, что составляет 1/2 технической возможности аппарата. Частота воздействия на конкремент составляла 2 Гц. В зависимости от величины камня для полного его разрушения требовалось от одного до трех посещений. Контрольное обследование пациентов после лечения осуществляли каждые 5 лет на сроках до 10 лет.

Результаты

Анализ полученных в исследовании данных позволил сделать заключение о обоснованно лучших результатах удаления конкрементов в протоках слюнных желез с применением литотриптера Swiss LithoClast Master (Швейцария) (рис. 1).

При первом же посещении и терапевтическом воздействии литотриптером у всех пациентов, страдающих приступами слюнной колики, наблюдалось полное ее прекращение. У 72 пациентов камень локализовался в поднижнечелюстной слюнной железе, у 26 – в околоушной слюнной железе. Для предупреждения воздействия ультразвуковых волн литотриптора в наружный слуховой проход вводили ватный тампон. Зубы защищали ватными шариками. Для улучшения дробления в проток железы вводили физиологическиий раствор. Дробление выполняли в положении больного полулежа в стоматологическом кресле. Кожу смазывали гелем. Мощность дробления определялась по максимальному ощущению боли. Далее литотрипсию осуществляли на этом уровне. Обезболивание перед сеансом не применяли. Среднее число ударов составило 3354 ± 35 (от 2400 до 4200). После литотрипсии назначали 8 капель 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида 3 раза в день. Через 1‒2 дня после первого сеанса дробления у двух пациентов развилось обострение СКБ, которое после назначения антибактериальной терапии купировалось.

Рисунок 1. Литотриптер Swiss LithoClast Master (Швейцария)

Figure 1. Lithotripter Swiss LithoClast Master (Switzerland)

Уже на втором сеансе ударно-волновой терапии литотриптером у 82 % пациентов регистрировалось полное разрушение структуры конкремента и его последующее самостоятельное отхождение через выводной проток. У оставшихся 18 % пациентов контрольной группы также наблюдалось полное разрушение конкремента, однако вследствие облитерированных выводных протоков выведение осколков конкремента было затруднено.

У 70 % пациентов, получавших лечение с применением литотриптеров Edap (Франция) и Wolf (Германия), наблюдалось лишь частичное дробление конкремента и неполное выведение его основной части из выводного протока. Литотриптером Edap (Франция) прооперированы 56 пациентов, аппаратом Wolf (Германия) – 39 пациентов. Ударное давление составляло 60 МПа, за один сеанс лечения применяли до 4000 импульсов. Частота воздействия 3–4 Гц. Полная элиминация слюнного камня достигалась лишь через 4–5 посещений. Оставшиеся 30 % после первого посещения достигли такого же положительного эффекта, что и при использовании литотриптера Swiss LithoClast Master.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование по изучению результатов различных способов лечения пациентов со слюнокаменной болезнью показало, что сиалолитотрипсия с использованием специальных узконаправленных аппаратов для дробления и последующего выведения слюнных конкрементов позволяет достичь на настоящее время лучших результатов.