Использование локального отрицательного давления для сохранения сетчатого протеза при поздних гнойно-некротических осложнениях герниопластики

Одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств является операция грыжесечения.

Ежегодно в мире по поводу грыж передней брюшной стенки выполняют более 20 млн. хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15 % всех проводимых операций. По данным Российского общества хирургов и общества герниологов в 2019 году выполнено 52 667 операций по поводу вентральных грыж, большинство из которых (56,6 %) с использованием сетчатых имплантатов [1].

Проблема лечения пациентов с грыжами передней брюшной стенки является не только медицинской, но и социальной, так как около 60% больных являются трудоспособными людьми в возрасте от 21 года до 60 лет [2]. Ненатяжная герниопластика с применением сетчатого имплантата в настоящее время является «золотым стандартом» лечения грыж передней брюшной стенки [3]. Применение сетчатых имплантатов значительно снизило количество рецидивов. Однако, осложнения после пластики больших послеоперационных грыж передней брюшной стенки по–прежнему остаются актуальной проблемой.

Основная часть

По данным исследований М.В. Тимербулатова, Ш.В. Тимер-булатова, Э.З. Гатауллина, Э.Р. Валитова 2014, В.А. Кислякова 2019, 2022 года в возникновении осложнений послеоперационного периода играют роль такие предрасполагающие факторы, как нарушение кровоснабжения кожно–подкожно–жирового лоскута, резидуальная инфекция вокруг «старых» лигатур и имплантатов, образование больших остаточных полостей, длительно существующие лимфомы, нарушения иммунного статуса, длительность хирургического вмешательства, тип и размеры сетки, вид шва, возраст, индекс массы тела, тип и размеры грыжи, приём стероидов, курение.

Кроме того, ежегодно увеличивается контингент ко-морбидных пациентов с ожирением, сахарным диабетом, иммунодефицитом и онкологическими заболеваниями, что увеличивает риск осложнений в послеоперационном периоде.

В настоящее время отмечается рост резистентности микроорганизмов, вследствие чего инфекция области хирургического вмешательства характеризуется осложненным течением, которое с трудом поддается стандартному лечению [4].

Местные осложнения протезирующей герниопластики классифицируют на ранние (3–7 сутки), к которым относя серому, гематому, нагноение, инфильтрат, кровотечение, отрыв сетки, поздние (2–3 недели) – некроз подкожной клетчатки, отторжение сетки, флегмона, абсцесс, свищи (лигатурные/ кишечные), серомы, отдаленные (от 4-х недель и более) – гидроцеле, флегмона, абсцесс, свищи, разрывы сетки, миграция сетки, сморщивание имплантата [5].

Самым нежелательным результатом применения сетчатых протезов является инфицирование, которое может привести к нагноению послеоперационной раны и тканей брюшной стенки в области его размещения на поздних стадиях послеоперационного периода. Во время инфицирования протезного биоматериала бактерии становятся фенотипически разными, поскольку они начинают колонизировать сетку, физически объединяясь, образуя биопленку.

По мере созревания биопленки она непрерывно производит внеклеточный матрикс, содержащий различные внеклеточные полимерные вещества (EPS), такие как белки, ДНК и полисахариды, что усиливает адгезию и образует структурный барьер для внешней среды, окружающей биопленку [6].

Сетки, содержащие биопленки, устойчивы как к анти-биотикотерапии, так и к иммунному ответу хозяина, что может потребовать удаления инфицированной сетки. Инфицирование сетки наиболее часто связано с Staphylococcus aureus, которые зачастую являются метициллин–резистент-ными Staphylococcus aureus. Одно исследование показало, что в 63 % случаев послеоперационных инфекций сетки для восстановления послеоперационной грыжи возбудителем был MRSA. Также инфицирование сетки было связано с такими возбудителями как Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae и Peptostreptococcus, Finegoldia spp. [7].

Ранний период бактериальной адгезии может быть обратимым. Однако последующее необратимое образование бактериальной биопленки ухудшает проникновение и взаимодействие иммунных клеток хозяина и системных антибиотиков с бактериями.

Жизненный цикл бактериальной биопленки включает 4 фазы: адгезия, пролиферация/накопление, созревание и отсоединение/рассеивание. Развитие и созревание биопленки может происходить в течение 10 часов после заражения раны.

Гематома или белки внеклеточного матрикса (фибриноген, эластин, коллаген) на сетчатом имплантате обеспечивают субстрат для адгезии стафилококковых бактерий. Созревание биопленки происходит с образованием сшитой трехмерной матрицы, с заключенными в оболочку бактериальными колониями, а затем рост замедляется.

Создаются очаги инфекции, которые при наличии комор-бидного фона являются источниками инфекции и проявляются в других областях. Хроническое воспаление приводит к пролиферативной воспалительной реакции с формированием соединительнотканной фиброзной капсулы вокруг инородного тела, хронической боли или даже механическому разрушению сетки [8].

Спящие бактерии, встроенные в зрелую матрицу биопленки, являются аноксическими и лишенными питательных веществ, с сопутствующими низкими скоростями метаболизма и сниженной выработкой АТФ. Таким образом, эти покоящиеся бактерии заметно устойчивы к бактерицидным антибиотикам (в 10–1000 раз) по сравнению с метаболически активными аэробными бактериями на поверхности биопленки с насыщенными кислородом тканями.

Биопленки Staphylococcus aureus и S. epidermidis создают физический барьер для проникновения антибиотиков, включая оксациллин, цефотаксим и ванкомицин. Биопленки Staphylococcus aureus не стимулируют высвобождение провоспалительных хемокинов (моноцитарный хемотаксический белок-1 MCP-1/CCL2) и (хемокиновый мотив CXC лиганд 2 CXCL2) или цитокинов (TNF-α, IL–1β), которые обычно привлекают и активируют макрофаги и нейтрофилы хозяина в ответ на бактерии, что способствует измененному иммунному ответу хозяина при парапротезных инфекциях S. aureus [6].

Таким образом, системное использование антибиотиков малоэффективно при парапротезной инфекции, приводит к побочным эффектам, а также способствует повышению резистентности микроорганизмов.

Немаловажную роль в развитии инфекционных осложнений имеет выбор методики пластики грыж передней брюшной стенки (inlay, onlay, sublay), каждая из них сопровождаются разной частотой местных раневых осложнений, таких как серома (18–35 %), инфильтрат (4–6 %), нагноение (3,5–5 %), свищи (до 3,5 %), хроническая боль (4,5–6 %).

Применение методики onlay достоверно повышает риск возникновения инфекционных осложнений по сравнению с методиками sublay. При применении техники onlay выполняется широкая мобилизация подкожно-жирового лоскута, приводящая к нарушению лимфатического и венозного оттока, имплантат подшивается на апоневроз прямых или наружных косых мышц живота, непосредственно контактируя с подкожно-жировой клетчаткой. Все это ведет к скоплению тканевого экссудата и асептическому воспалению клетчатки. Ликвидация остаточной полости путем фиксирования кожно-подкожного лоскута к подлежащей сетке или апоневрозу позволяет снизить в 2 раза объем отделяемой жидкости и частоту гнойно-септических осложнений с 41,9 до 17,3 % [9].

Единой тактики ведения пациентов с гнойными осложнениями после герниопластики не существует. В зависимости от личного опыта каждой клиники используются несколько вариантов хирургической тактики.

Первый вариант: полное удаление инфицированного имплантата и имплантацией другого эндопротеза. Эксплантация сетки с одномоментной пластикой местными тканями или протезирование биоразлагаемым сетчатым имплантатом приводят к полному разрешению инфекционного процесса, но частота рецидивов грыж передней брюшной стенки остается высокой. Биодеградация имплантата наступает значительно раньше, чем образуется прочная соединительная ткань в области грыжевых ворот. Абсолютным показанием к полной эксплантации сетчатого эндопротеза является повреждение полого органа имплантатом.

Второй вариант предполагает полное или частичное удаление сетки, что ведёт к рецидиву грыжи и ставит вопрос о вариантах повторной герниопластики. Частичное удаление сетчатого имплантата сопровождается более высокими рисками повторных инфекционных осложнений, однако наблюдается снижение частоты рецидивов грыж передней брюшной стенки.

Третий вариант заключается в сохранении эндопротеза, борьбу с пиогенной инфекцией путем использования антибактериальной терапии и перевязок с растворами антисептиков, а также использование метода локального отрицательного давления (МЛОД) для очищения послеоперационной раны [10].

Ряд исследований демонстрирует возможность сохранения сетчатого имплантата при инфицировании у пациентов, получающих адекватную антибактериальную и местную терапию. Однако, при этом наблюдается большая частота инфекционных осложнений в позднем послеоперационном периоде.

В исследовании S. Stremitzer 2010 г. при консервативной терапии удалось сохранить около 55% имплантатов, в исследовании А.М. Kao из 200 пациентов у 32 (16 %) удалось сохранить имплантат [8].

Одним из вариантов решения проблемы нагноения сетчатого имплантата при гнойном процессе является применение МЛОД.

Применение МЛОД – современный и эффективный метод лечения гнойных ран. Многочисленные исследования доказывают эффективность лечения гнойно-септических процессов мягких тканей, костных тканей.

Применение МЛОД ускоряет деконтаминацию, разрушает биопленки, ускоряет процесс роста грануляционной ткани, способствует неоваскулогенезу, что значительно уменьшает площадь раневой поверхности, создает предпосылки для раннего закрытия ран и соответственно сокращает срок госпитализации.

Таким образом применение МЛОД является наиболее перспективным в лечении больных [11].

Согласно исследованию В. Н. Оболенского, В. Ю. Энохова, С. В. Харитонова использование МЛОД позволило снизить процент удаления имплантатов с 33,5 до 13,5 %, снизить процент рецидивов гнойно-септических осложнений до 17,3 %. По данным отечественных исследований МЛОД позволяет сохранить различные имплантаты при таких ранних осложнениях как серома, гематома, нагноение послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде [5]. Несмотря на высокую стоимость (примерно €60 – 70/день), необходимость этапных хирургических обработок с переустановкой системы локального отрицательного давления, этот метод считается наиболее эффективным и экономически выгодным, по сравнению с иными вариантами ведения инфицированных ран.

Сохранение сетчатого имплантата при поздних осложнениях остается актуальным вопросом. В литературе встречаются единичные исследования, доказывающие эффективность МЛОД [5].

Заключение

Применение МЛОД позволяет сохранить сетчатый эндопротез без его хирургического удаления, несмотря на обширность инфекционного поражения тканей и наличие коморбидно-го фона. Отмечается выраженный положительный эффект на процессы очищения гнойно-некротических ран, процессы регенерации тканей, уменьшение сроков заживления [4].

Применение МЛОД с соответствующей коррекцией антибактериальной терапии позволяет сохранить сетчатый имплантат, несмотря на имеющиеся инфекционные поражения тканей даже в позднем послеоперационном периоде у пациентов с коморбидной патологией. Небольшое количество литературных данных не позволяет сделать обобщенных выводов, на основании чего необходимы дополнительные исследования в данной области и набор клинического материала.