Использование материала на основе пористого никелида титана в хирургическом лечении распространенного рака щитовидной железы



СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАТЕРИАЛА НА ОСНОВЕ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, В.Н. Подольский, А.А. Коренев

ГУЗ Липецкий областной онкологический диспансер

Несмотря на определенные успехи, достигнутые при использовании лучевого, лекарственного и гормонального воздействий, основным радикальным средством лечения больных раком щитовидной железы остается своевременное оперативное вмешательство. Поэтому хирургические методы продолжают быть ведущими, развиваясь и совершенствуясь [3]. В то же время большое значение придается функциональным последствиям и качеству жизни больных после завершения лечебных мероприятий и, соответственно, развитию органосохраняющих и функцио-нально-щадящих методов хирургического лечения с использованием различных протезов [2, 4]. В настоящее время в различных областях медицины, в том числе в онкологии, находят широкое применение имплантаты на основе никелида титана. Наличие у данного материала таких уникальных свойств, как высокая коррозионная стойкость, сверхэластичность, электрохимическая устойчивость, биомеханическая и биохимическая инертность, отсутствие проявлений канцерогенности и т.д., позволят отнести никелид титана к биологически адаптированным материалам нового поколения [1].

Больная Д., 44 лет. Обратилась в поликлинику Липецкого областного онкологического диспансера 25.11.04 с жалобами на чувство давления в области шеи, ком в горле. Болеет около полугода.

Больной проведено комплексное обследование:

Локальный статус: область шеи визуально не изменена. Пальпаторно - в области левой доли узел ‒ 2,5 см, плотно-эластичный.

УЗИ щитовидной железы (6.12.04): левая доля 5,0 х 2,О х 2,5 см, правая 4,5х1,5х1,8 см, объем 19,47 см³. В паренхиме обеих долей образования с ровным контуром, неоднородной структуры до 1,2 см с каль-цинатами внутри. Кровоток преимущественно по периферии образований. В нижнем полюсе правой доли образование 1,5 см неоднородной гетерогенной структуры с участками дегенерации и мелкими кальцинатами. Под кивательной мышцей шеи слева в нижней трети определяются лимфоузлы до 1,2 см. Заключение УЗИ: признаки узлового зоба, опухоли щитовидной железы, метастазы в лимфатические узлы шеи слева.

Сцинтиграфия 99мТс-пертехнетатом. Заключение: изображение железы увеличено в объеме за счет правой доли, левая доля значительно уменьшена в размере, распределение РФП неравномерное, левая доля представлена зоной гипофиксации по типу нефункционирующего узла.

Цитологическое заключение биоптата (№ 11885, 25.11.04): нетоксический, преимущественно клеточный зоб

Осмотр ЛОР врача - пареза гортани нет.

Больной было рекомендовано оперативное лечение, от которого она отказалась.

Повторное обращение в ЛООД 31.10.05 с жалобами на чувство кома в горле при глотании, осиплость голоса.

Локальный статус: пальпируется плотная правая доля, в ней узловое образование 2,0 см.

С.А. ШИНКАРЕВ, B.А. АГУЗАРОВ, В.Н. ПОДОЛЬСКИЙ, А.А. КОРЕНЕ

УЗИ щитовидной железы (11.11.05): левая доля 5,0х 4,0 х 3,5 см, правая 3,0 х2,0х 2,5 см, объем 44,54 см³. В перешейке, средней части левой доли несколько образований с неровным контуром, неоднородной структуры 2‒3,5 см с кальцинатами внутри, с участками дегенерации. В правой доле ‒ несколько гипоэхогенных зон 1,2 см. Кровоток преимущественно в паренхиме образований. Под кива-тельной мышцей шеи слева в нижней трети определяются лимфатические узлы до 1,5 см. Заключение УЗИ: признаки рака щитовидной железы, метастазы в лимфатические узлы шеи.

Цитологическое заключение биоптата (№ 10332, 11.11.05): резко выраженная пролиферация тиреоидного эпителия

ЛОР врач: парез гортани слева.

Больная с диагнозом: Рак щитовидной железы, метастазы в лимфатические узлы шеи слева T4N1M0, была госпитализирована в отделение общей онкологии ЛООД, где ей проводилось лечение в период с 28.11.04 по 10.01.06.

06.12.05 выполнена операция в объеме: тиреоидэктомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева, резекция трахеи, перстневидного хряща, эндопротезирование стенки трахеи имплантатом из пористого никелида титана, трахеостомия. Поперечный разрез кожи шеи по Кохеру. Отсепаро-ван верхний кожный лоскут. Пересечены передние мышцы шеи. Выделена щитовидная железа. Ревизия. Правая доля щитовидной железы 3 х2 х4 см, в верхнем полюсе узел до 1,2 см, в нижнем 2 узла до 1,0 см. Левая доля 5х7 х4 см, занята плотной опухолью размером 3,5 х2 см, которая в верхнем полюсе, связана с мышцами гортани, прорастает трахею, перстневидный хрящ, место впадения возвратного нерва. Перешеек плотный, в нем узел до 0,7 см. Внутренние яремные слева до 1,5 см плотные, паратра-хеальные лимфоузлы слева и справа, множественные претрахеальные узлы 0,5‒1 см. Выполнено эксп-ресс-цитологическое и гистологическое исследование лимфоузла по ходу внутренней яремной вены, заключение: метастаз папиллярного рака. Учитывая наличие рака щитовидной железы, метастатическое поражение лимфатических узлов шеи, размеры и распространенность опухоли, решено выполнить операцию в объеме тиреоидэктомии, фасциальнофутлярного иссечения клетчатки шеи слева. Кожный разрез продлен вверх по переднему краю кива-тельной мышцы слева. Выделены, перевязаны и пересечены верхние и нижние щитовидные сосуды справа. Визуализирован возвратный нерв справа.

Выделены, перевязаны и пересечены нижние и верхние щитовидные сосуды слева. Визуализирован возвратный нерв слева. Выделена преларингеальная, претрахеальная и паратрахеальная клетчатка слева и справа. Препарат, включающий правую долю, перешеек, левую долю, в одном блоке с центральной клетчаткой шеи отсечен от трахеи. Резецирован возвратный нерв слева, часть перстневидного хряща и 3 кольца трахеи на одну треть окружности слева. Для возмещения целостности трахеи выполнено ее эндопротезирование пластиной из пористого никелида титана. Пластинка закреплена лоскутом из левой кивательной мышцы с основанием внизу. Гемостаз. Разрез кожи шеи продлен вдоль заднего края кивательной мышцы слева от сосцевидного отростка до уровня ключицы. Отсепаро-ваны кожные лоскуты. Выделена кивательная мышца слева, перевязана и пересечена наружная яремная вена, выделена внутренняя яремная вена. Выделена клетчатка по ходу внутренней яремной вены слева. Визуализирован добавочный нерв. Выделена клетчатка акцессорной области, бокового треугольника шеи слева. Клетчатка с лимфатическими узлами по ходу внутренней яремной вены и клетчатка акцессорной зоны, бокового треугольника шеи слева отсечены в едином блоке. Гемостаз. Швы на кожу. Дренаж через контрапертуру. Операция завершена наложением превентивной трахеостомы. Асептическая повязка.

Макропрепарат: правая доля щитовидной железы 3х 2х4 см, в верхнем полюсе узел до 1,2 см, в нижнем 2 узла до 1,0 см; левая доля 5х7х4 см, занята плотной опухолью 3,5 х2 см в верхнем полюсе, связана с мышцами гортани, прорастает трахею, перстневидный хрящ, место впадения возвратного нерва. Перешеек плотный, в нем узел до 0,7 см. Внутренние яремные слева до 1,5 см плотные, паратра-хеальные лимфатические узлы слева, справа, множественные претрахеальные узлы 0,5 ‒ 1 см, акцессорные лимфатические узлы слева до 1,0 см. Клетчатка бокового треугольника шеи с лимфатическими узлами.

Плановое гистологическое заключение операционного материала № 5720: Разрастания папиллярного рака. Пре- и паратрахеальные лимфатические узлы ‒ метастазы папиллярного рака.

В послеоперационном периоде проводилась симптоматическая терапия: АТ-10 по 10 капель х 3 раза в день. Тироксин 150 мг в день. 19.12.05 удалена трахеостомическая трубка. В течение 10 дней трахеостома закрылась вторичным натяжением.

Использование материала на основе пористого никелида титана в хирургическом лечении распространенного рака щитовидной железы

Дважды 12.12.05 и 29.12.05 выполнялась контрольная фиброларингоскопия, при которой выявлено, что в трахее на передней левой полуокружности эндопротез, покрытый фибриновым налетом, просвет трахеи сохранен, свободный. Дыхание через естественные дыхательные пути свободное. Голос осиплый, внятный.

После завершения лечения больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение.

Данный клинический случай представляет интерес в связи с возможностью проведения адекватного хирургического лечения рака щитовидной железы, несмотря на распространенность опухолевого процесса с поражением лимфатических узлов шеи, прорастанием колец трахеи, перстневидного хряща гортани. Удаление распространенного опухолевого процесса щитовидной железы с одномоментным протезированием резецированных структур трахеи и гор- тани пористым никелидом титана позволило обеспечить у больной функциональную сохранность и качество жизни.