Использование радиочастотной нейроабляции при болевом синдроме у пациентов с гонартрозом III-IV степени

Остеоартроз – одно из самых распространенных дегенеративных заболеваний, поражающих суставы [1, 2]. У 20–25 % людей выявление симптомов го-нартроза, влияющих на качество жизни, происходит в возрасте 45–50 лет и старше. В частности, остеоартроз коленного сустава является ведущей причиной хронической инвалидности на Украине и в других развитых странах [3–9].

Несмотря на то, что для остеоартроза патогномо-нична потеря гиалинового хряща, все же прогрессиро- вание заболевания включает также и такие процессы как ремоделирование кости, формирование хондроостеофитов, синовиальную гиперплазию и атрофию мышц. Вместе эти изменения сопровождаются локальным воспалением, вызывая ноцицептивный ответ периферической нервной системы [7–11]. Клинически пациенты жалуются на боль, отек, крепитацию и снижение амплитуды движений в коленных суставах. Рефрактерная боль, вызванная остеоартрозом коленного сустава, трудно поддается адекватному лечению и

приводит к тому, что 20–28 % пациентов направляются на хирургическое лечение [8]. Эндопротезирование коленного сустава дает достаточно быстрый и эффективный результат, однако у больного и врача всегда есть желание выполнить эндопротезирование как можно позже [3–6, 9, 10]. Это связано с ограниченным сроком работы имплантата и необходимостью проведения ревизионных операций. Следует обратить внимание на значительное количество пациентов молодого возраста, которым было бы лучше не проводить эндопротезирование, а применить методы, которые способствуют восстановлению функциональности коленного сустава с минимальными повреждениями его структуры [17– 22]. Таким образом, эти пациенты могут получить наибольшую пользу от минимально инвазивных методов, таких как радиочастотная абляция [11, 12–16]. В этом исследовании мы оценивали результаты использования радиочастотной нейроабляции в лечении хронической боли в коленных суставах, а также краткосрочную и долгосрочную эффективность процедуры у пациентов с гонартрозом III–IV степени.

Цель исследования – оценить эффективность лечения болевого синдрома при гоналгии на фоне остеоартроза с помощью радиочастотной нейроабляции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проведенном нами проспективном исследовании проанализированы данные 92 пациентов (92 сустава), которые проходили амбулаторное лечение в ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» с 2017 по 2019 год. Средний возраст пациентов составил 61,7 ± 4,3 года (возрастной диапазон от 45 до 79 лет), (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по полу и возрасту (n = 92)

Среди пациентов, обратившихся в клинику, в возрасте до 50 лет было 11 пациентов, в возрасте 50–59 лет – 15, в возрасте 60–69 лет – 52, старше 70 лет – 14.

Все пациенты были обследованы клинически и рентгенологически. Основной жалобой были боли в области коленного сустава. Рентгенологическую оценку стадии заболевания проводили по классификации Kellgren-Lawrence. По результатам обследования го-нартроз 3 стадии был установлен у 24 (26 %) пациентов, 4 стадии – у 68 (74 %) пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по стадиям гонартроза (по классификации Kellgren и Lawrence) на этапе первичного обследования [13]

Пациенты	Распределение пациентов в зависимости от стадии гонартроза
	Гонартроз III cт.	Гонартроз IV cт.	Всего
Мужчины	7 (7,6 %)	13 (14,1 %)	20 (21,7 %)
Женщины	17 (18,4 %)	55 (59,9 %)	72 (78,3 %)
Всего	24 (26 %)	68 (72 %)	92 (100 %)

При поступлении в клинику были определены критерии включения в исследование, а именно:

⇒ наличие болевого синдрома (гоналгии) более 5 см по ВАШ на фоне остеоартроза коленного сустава;

⇒ неэффективность консервативных методов лечения;

⇒ систематический прием НПВП с целью купирования болевого синдрома.

Критерии исключения из исследования:

⇒ наличие хронического системного воспалительного процесса;

⇒ локальное септическое воспаление в области проведения процедуры;

⇒ коагулопатия.

Количественную и качественную оценку болевого синдрома проводили с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Наличие функциональных ограничений коленного сустава оценивали с использованием анкетирования по WOMAC.

Методика выполнения процедуры РЧНА . Исходное положение пациента – лежа на спине. Первым этапом проводили денервацию верхнемедиального и верхнелатерального геникулярных нервов. С помощью сонографии идентифицировали латеральный и медиальный сосудисто-нервный пучок. Канюлю 20 G с активной частью 10 мм подводили к артерии, которую идентифицировали с помощью допплерографического режима. Под флюороскопическим контролем проводили контроль расположения в переднезадней и боковой проекциях. После флюороскопического подтверждения положения иглы в канюлю вводили электрод. Далее проводили чувствительную стимуляцию при частоте 50 Гц и напряжении 0,7В. Положительным считали усиление болевого синдрома и парестезии в области коленного сустава, по аналогии с типичной для пациента болью. Затем проводили двигательную стимуляцию при частоте 2 Гц и напряжении 0,9 В для исключения возможного повреждения центральной нервной ветви вблизи электрода. Локально анестезию проводили 2 мл 1 % раствора лидокаина.

Вторым этапом проводили денервацию нижнемедиальной артикулярной веточки. С помощью сонографии идентифицировали нижний медиальный сосудисто-нервный пучок. К нему подводили канюлю. После этого под рентгеноконтролем в 2-х проекциях проводили чувствительную и двигательную стимуляцию. Далее вводили 2 мл 1 % раствора лидокаина. Через 2–3 минуты после введения локального анестетика проводили радиочастотную нейроабляцию нижнемедиальной артикулярной веточки при температуре 90° в течение 90 с.

Оценку состояния пациента проводили после РЧНА, через 2 недели, 1, 3, 6 и 12 мес. после процедуры.

Статистический анализ материалов исследования проведен с помощью программы «MedStat» методами описательной статистики: в группе исследования рассчитывались количественные показатели, такие как среднее выборочное зна- чение (М) и ошибка среднего значения (m), качественные показатели приведены как частоты и их процентные соотношения. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На этапе первичного обследования выявлено, что среди пациентов, обратившихся в клинику, нестероидные противовоспалительные средства принимали 79 (85,8 %) пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение пациентов, принимавших дополнительно НПВП на этапе первичного обследования, на момент поступления в клинику

Пациенты	НПВС
	ежедневно	отказ (нерегулярно)
Мужчины	11 (20 %)	9 (24 %)
Женщины	44 (80 %)	28 (76 %)
Всего	55 (59,8 %)	37 (40,2 %)

Всем пациентам была выполнена процедура радиочастотной нейроабляции артикулярных веточек нервов коленного сустава.

Динамика субъективных болевых ощущений до и после лечения, отраженная в результатах анкетирования по ВАШ, представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Динамика субъективных болевых ощущений до и после лечения

По результатам первичного обследования средний показатель уровня болевого синдрома по ВАШ до лечения составлял 9,10 ± 0,04 см. Достоверными считали уменьшение болевого синдрома на 3 балла и более. Так, через 1 месяц после РЧНА в группе пациентов отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома по ВАШ в пределах 3,96 ± 0,28 см (р ≤ 0,05), через 3 мес. сохранялся устойчивый положительный результат в группе на уровне 4,33 ± 0,29 см, через 6 мес. – 4,46 ± 0,32 см, через 12 мес. – 5,01 ± 0,34 см (р ≤ 0,05).

Таким образом, в группе пациентов, которым была выполнена процедура РЧНА артикулярных веточек нервов коленного сустава, положительный результат фиксировали в течение года, поэтому процедура значима в лечении гоналгии именно в краткосрочной перспективе.

Оценка влияния боли на функциональные нарушения жизнедеятельности с помощью опросника WOMAC позволила получить следующие результаты:

у пациентов на этапе предварительных исследований определены значительные функциональные ограничения пораженных суставов, соответствующие данным в среднем по группе на уровне 76,88 ± 0,71 балла.

В среднем по группе после лечения методом РЧНА наблюдалось улучшение функциональных возможностей поврежденного сустава, что отображено в достоверном уменьшении показателя по опроснику WOMAC (изменение более чем на 15 баллов): через 2 нед. в группе средний показатель составлял 52,60 ± 1,60 балла, через 1 месяц 48,80 ± 2,01, через 3 месяца – 51,29 ± 1,99, через 6 месяцев – 54,18 ± 2,32, через 1 год – 55,48 ± 2,60 балла (рис. 3).

Рис. 3. Результаты оценки функциональных возможностей пациентов с ОА КС по опроснику WOMAC на этапах наблюдений

Устойчивость полученных результатов и сохранение положительной динамики в течение года позволяет рекомендовать процедуру РЧНА в качестве альтернативного метода лечения гоналгии, а также для улучшения функциональных возможностей коленного сустава у пациентов с гонартрозом III и IV стадии.

Корреляционная связь между ВАШ и индексом WOMAC отсутствовала (r = 0,04) на момент первичного обследования. На этапах наблюдения через 14 дней связь была сильной (r = 0,8, p < 0,05) и оставалась таковой через 1, 3, 6 и 12 мес.: r = 0,79 (p < 0,05); r = 0,88 (p < 0,05); r = 0,92 (p < 0,05); r = 0,97 (p < 0, 05) соответственно. Таким образом, уменьшение болевого синдрома методом РЧНА позволило улучшить качество жизни пациентов и увеличить объем двигательной активности пациентов в повседневной жизни. И, наоборот, выраженный болевой синдром значительно ограничивает жизнедеятельность пациентов, отражаясь на качестве жизни таких больных.

Осложнения . Большинство процедур проходило без каких-либо осложнений. Среди обследованных стоит отметить одно инфекционное воспаление с формированием абсцесса с последующим дренированием патологического очага и назначением противомикроб-ной терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность радиочастотной абляции в рандомизированных контролируемых исследованиях . Рандомизированные исследования, вошедшие в наш анализ, были выполнены Alcidi с соавт. [23], Taverner с соавт. [24], Choi с соавт. [25], Takahashi с соавт. [26].

В исследовании Choi и соавт. обнаружили, что пациенты с хроническим остеоартрозом коленного сустава, которые проходили процедуру радиочастотной абляции коленного нерва, отмечали значительное снижение боли по ВАШ (p < 0,001) по сравнению с контрольной группой [25]. Функциональный результат лечения оценивали по Оксфордской шкале для коленного сустава (OKS). Оценка по шкале OKS показала, что в группе RF, 10/17 (59 %), 11/17 (65 %) и 10/17 (59 %), наблюдалось как минимум в 50 % облегчение боли в КС. Авторы этого исследования также приходят к выводу, что RF-абляция коленных нервов может привести к уменьшению боли и функциональному улучшению суставов у пациентов с хронической болью в колене на фоне остеоартроза.

В другом рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Taverner с соавт., пациентам, направленным на тотальное эндопротезирование, была проведена чрескожная импульсная радиочастотная абляция [24]. Для оценки уровня боли использовали показатель ВАШ. Это исследование показало снижение боли по ВАШ при проведении радиочастотной терапии по сравнению с исходным состоянием. Авторы также отметили, что снижение по ВАШ было более выраженным с 4-й недели по сравнению с первой неделей после процедуры. Максимальное улучшение, которое наблюдали в этой когорте обследованных, составляло

19/100 по ВАШ. Оценку функциональной активности в данном исследовании не проводили.

В исследовании Alcidi с соавт., посвященном применению непрерывной абляции в лечении боли, отмечали, что уровень боли после процедуры был значительно снижен с 60/100 до процедуры до 40/100 после процедуры. Функциональные результаты оценивали с помощью индекса Лекена, маркера функционального нарушения. До лечения индекс Лекена составлял 11/2. Сразу после лечения результаты значительно улучшились и сохранялись на данном уровне в течение 30 дней после процедуры [23].

Долгосрочное обезболивание определяли в случае, если происходило уменьшение боли, которое сохранялось более 12 недель. Восемь из 20 исследований показали, что радиочастотная абляция КС обеспечивает долгосрочное облегчение боли [13, 17, 19–21, 27, 28, 29]. В двух исследованиях сообщали об обезболивающем эффекте, который сохранялся более 3-х месяцев [19, 22]. В исследовании случай-контроль, проведенном Shen с соавт., непрерывную радиочастотную абляцию применяли к неспецифической группе нервов. Показатели по ВАШ значительно снизились к концу трехмесячного наблюдения, а функциональная оценка, измеренная с помощью SF-36, свидетельствовала об улучшении качества жизни [30]. Другое исследование показало, что обезболивающий эффект от процедуры длился в течение 3-х месяцев после непрерывной абляции коленных нервов. В этом исследовании также сообщалось об улучшении диапазона движений и силы в конечностях после процедуры [29].

ВЫВОДЫ

Радиочастотная нейроабляция артикулярных вето- ко она не универсальна и не обладает превентивными чек нервов коленного сустава является эффективным свойствами, которые предотвращают прогрессирова-и безопасным методом лечения болевого синдрома при ние основного заболевания, и должна применяться в гоналгии на фоне дегенеративного остеоартроза. Одна- сочетании с другим ортопедическим лечением.