Использование современных технологий в лечении больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки

протезов и видеолапароскопическая операция. Вышеуказанные факторы являются одними из причин высокой частоты раневых осложнений и рецидивов, достигающих по данным разных авторов 24–42% [5, 7].

В 90-х годах ХХ века хирурги стали широко применять протезирующие методы пластики в плановой хирургии грыж, что привело к снижению процента рецидивов заболевания до 3% [2, 6]. При использовании ненатяжной лапароскопической герниопластики частота рецидивов достигает 8,6% [11]. Однако при ущемленных грыжах большинство хирургов не используют протезирующих методов пластики из-за опасности развития послеоперационных раневых осложнений при использовании сетчатых протезов в инфицированных тканях. Имеется небольшое количество сообщений, что наличие полипропиленового эксплантата в инфицированных тканях брюшной стенки не влияет на течение раневого процесса и уменьшает количество рецидивов до 2,8% [4, 10].

Важно отметить, что после герниопластики сетчатыми протезами синдром хронической боли в отдаленные сроки выявляется у 33,3% оперированных

больных и приводит к ухудшению качества жизни и неполной реабилитации пациентов грыжами передней брюшной стенки [9]. M. Carbajo и соавт. сообщили о высокой частоте перисистирующих болей (7,4%) у пациентов, у которых сетчатый протез был фиксирован тейкерами при лапароскопических операциях [12]. Одним из путей решения данной проблемы является использование безшовных методик фиксации протезов [8] и использование видеолапароскопических технологий [13].

Таким образом, проблема о возможности широкого применения протезов и использования видеолапароско-пических операций в ургентной хирургии грыж остается актуальным.

Цель исследования : улучшить результаты лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки.

Материал и методы

В основе работы были результаты ретроспективного исследования лечения 221 больных с ущемленными паховыми, бедренными, пупочными грыжами и грыжами белой линии живота, которые находились на лечении в хирургическом отделении №1 МБУЗ «ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского» (главный врач д.м.н. Краснов О.А.) с 2008 по 2012 год включительно.

Критерии включения: больные с ущемленными паховыми, бедренными, пупочными грыжами и грыжами белой линии живота

Критерии исключения: пациенты с флегмоной грыжевого мешка, некрозом кишечника, другие виды ущемленных грыж, возраст до 18 лет, сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

Больные были разделены на три группы.

В контрольной группу (КГ) вошли 117 больных, оперированных с применением местных способов пластики. Больные контрольной группы разделены по виду грыжи на три подгруппы:

• 1.    Больные с ущемленной паховой грыжей – 48 и бедренной грыжей – 24 (всего 72 (61,6%) больных в группе).

• 2.    Больные с ущемленной пупочной грыжей – 28 (23,9%).

• 3.    Больные с ущемленной грыжей белой линии живота – 17 (14.5%).

В основной группе (ОГ) были пациенты, оперированные с ущемленной грыжей, которым было выполнено грыжесечение с пластикой сетчатыми протезами. Больные основной группы также разделены по виду грыжи на три подгруппы:

• 1.    Больные с ущемленной паховой грыжей – 30 и бедренной грыжей – 5 (всего 35 (48,0%) больных в группе).

• 2.    Пациенты с ущемленной пупочной грыжей – 32 (43,8,9%).

• 3.    Больные с ущемленной грыжей белой линии живота – 6 (8,2%).

• 2.    Пациенты с ущемленной пупочной грыжей – 11 (35,4%).

• 3.    Больные с ущемленной грыжей белой линии живота – 10 (32,3%).

В третьей группе (группа сравнения) были пациенты, оперированные с ущемленной грыжей, которым было выполнено видеолапароскопические пластики с использованием герниопротезов. Больные группы сравнения (ГС) также разделены по виду грыжи на три подгруппы: 1. Больные с ущемленной паховой грыжей – 8 и бедренной грыжей – 2 (всего 10 (32,3%) больных в группе).

Пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту, виду грыж.

В КГ у 73 (62,4%) больных была ущемлена прядь большого сальника, у 7(6,0%) – предбюшинная клетчатка, у 33 (28,2%) – петля тонкой кишки и у 4 (3,4%) толстая кишка. Из них у 19(16,2%) выполнена резекция пряди большого сальника по поводу его некроза. В ОГ у 43 (58,9%) пациентов была ущемлена прядь большого сальника, у 10 (13,7%) – предбюшинная клетчатка, у 14 (19,2%) – петля тонкой кишки и у 6(8,2%)-толстая кишка. Из них у 9 (12,3%) выполнена резекция пряди большого сальника по поводу его некроза. В ГС у 18 (58,0%) больных была ущемлена прядь большого сальника, у 3 (9,7%) – предбюшинная клетчатка, у 9 (29,0%) – петля тонкой кишки, и у 1 (3,3%) – толстая кишка. Из них у 4 (12,9%) выполнена резекция пряди большого сальника по поводу его некроза.

Пациентам с ущемленными паховыми группами выполняли: в контрольной группе грыжесечение с традиционной пластикой местными тканями. 41 пациенту выполнена пластика по Bassini, 3 – по Жирару-Спасокукоцкому и 4 больным выполнена пластика по Postempski.. Больным основной группы выполняли грыжесечение с пластикой сетчатым протезом по методу Lichtenstein. В группе сравнения выполняли видеолапароскопическую трансабдоминальную преперитонеальную герниопла-стику (ТАРР) сетчатым протезом «Линтекс-Эсфил» размерами 10 X 15 см с фиксацией одним узловым швом к лонному бугорку.

При ущемленной бедренной грыже у больных контрольной группы нами использовалось грыжесечение с пластикой по Bassini у 15 больных, по Ruggi-Parlavecchio – у 9. У пациентов основной группы проводилось грыжесечение с модифицированной операцией Lichtenstein. В группе сравнения выполняли видеолапароскопическую трансабдоминальную преперитонеальную герниопла-стику (ТАРР) сетчатым протезом «Линтекс-Эсфил» размерами 10 X 15 см с фиксацией одним узловым швом к лонному бугорку.

Дренирование при грыжесечении у больных с бедренной и паховой грыжей не выполнялось.

В случаях ущемленной пупочной грыжи и грыжи белой линии живота в КГ грыжесечение с мышечно-апоневротической пластикой с формированием дубликатуры, дренирование не проводилось. В ОГ выполнялась про-

тезирующая комбинированная пластика с надапоневротическим размещением протеза («onlay»). Дренирование проводилось при использовании комбинированной пластики с надапоневротическим размещением протеза («onlay») у 30 (41,1%) пациентов. С уменьшением раневого отделяемого дренаж удалялся, в среднем на 9 ± 6,87 сутки. В случаях ущемленной пупочной грыжи и грыжи белой линии живота в ГС выполняли видеолапароскопичекую пластику по IPOM технологии с ипользованием полимерного протеза Реперен, дренирование не проводилось.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с использованием пакетов «EXCEL», Statistica 6.0. Основные методы статистического анализа фактических данных выбирали согласно задачам исследования. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали меньшим 0,05. Учитывая малую выборку (n ≤ 30) статистическую обработку всех полученных результатов проводили с помощью методов непараметрической статистики. Использованы критерии Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона для зависимых выборок. Количественные показатели представлены в виде М± σ , качественные показатели в виде абсолютных цифр и процентов от общего числа.

Результаты. В послеоперационном периоде в контрольной группе наблюдалось наибольшее количество ранних послеоперационных осложнений у 48 (41,0%) больных, а в основной группе у 31 (42,4%). Различия эти статистически недостоверны, р > 0,05. В группе сравнения послеоперационные осложнения выявлены были у 5 (16,1%) пациентов и были статистически достоверно меньше чем в контрольной и основной группах.

Среди осложнений в КГ наиболее часто встречались местные раневые осложнения у 41 (35,0%) пациентов. Из них гематома – у 4 (3,4%), серома – у 24 (20,5%), инфильтрат послеоперационной раны – у 4 (3,4%) больных и нагноение послеоперационной раны в 9 (7,7%) случаях.

За счет большей частоты и длительности сером при «открытых» способах протезирующей пластики в сравнении с пластикой местными тканями достоверно увеличивались сроки госпитализации с 14 ± 1,9 к/дней в КГ до 20 ± 3,8 к/дней в ОГ (p < 0,05). При использовании видеолапароскопических способов протезирования передней брюшной стенки при ущемленных грыжах отмечалось минимальное количество сером и статистически достоверное уменьшение сроков госпитализации до 10 ± 2,1 к/дней в сравнение с ОГ.

В отдаленные сроки после операции хроническая боль достоверно чаще наблюдалась при «открытых» способах протезирующей пластики: в контрольной группе у 21,6%, в основной группе 22,6% больных. Статистически достоверно наименьшая частота в 17,8% хронической боли наблюдалась после видеолапароскопического протезировании передней брюшной стенки при ущемленных грыжах, что связано с использованием бесшовных методов пластики передней брюшной стенки.

Рецидив заболевания в 18,9%, наблюдаемый при пластике собственными тканями в КГ, снизился до 0% при использовании протезирующих методов пластики в ОГ и ГС.

Использование полипропиленовых макропористых монофиламентных сетчатых протезов в пластике при ущемленных грыжах, антибиотикопрофилактики и анти-биотикотерапии во время и после операции не привело к увеличению гнойно-воспалительных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Отторжений протезов и рецидивов не наблюдалось.

Таким образом, протезирующие методики пластики при ущемленных грыжах брюшной стенки не ухудшают непосредственные результаты оперативных вмешательств и позволяют достоверно улучшить отдаленные результаты по сравнению с традиционной пластикой. Наилучшие результаты достигаются при видеолапароскопическом протезировании как в ближайшем, так в отдаленном периодах. Это позволяет рекомендовать использование видеолапароскопическое протезирование при хирургическом лечении ущемленных грыж брюшной стенки.

Выводы

• 1.    Использование пластики местными тканями при ущемленных грыжах брюшной стенки приводит к развитию хронической боли у 21,6% больных и рецидиву грыжи у 18,6% пациентов, что соответствует данным медицинской литературы.

• 2.    При применении протезирующих методов пластики не наблюдается увеличения частоты гнойных раневых послеоперационных осложнений, при этом у 22,6% больных в отдаленные сроки после операции отмечается синдром хронической боли.

• 3.    При использовании протезирующих методов пластики при ущемленных грыжах у 34,2% больных наблюдаются серомы, которые требуют применения пункционно-дренирующих способов лечения и приводят к увеличению среднего послеоперационного койко-дня до 20 суток.

• 4.    Внедрение ненатяжной пластики и видеолапароско-пических протезирующих операций при ущемленных наружных грыжах живота позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов в сравнении с пластикой местными тканями на 18,9% .

• 5.    При применении видеолапароскопических протезирующих операций при ущемленных грыжах в сравнении с «открытыми» протезирующими способами количество сером уменьшается в 10 раз, средний койко-день после операции уменьшается с 20 до 10 суток, а частота хронической боли – на 17,8%.