Использование торакодорзального лоскута в хирургическом лечении плоскоклеточного рака кожи (клинический случай)

Злокачественные новообразования (ЗНО) кожи являются важной проблемой современной онкологии. В России частота встречаемости ЗНО кожи, за исключением меланомы, в структуре онкологической заболеваемости составляет у мужчин – 9,0 %, у женщин – 12,5 %. В 2020 г. рак кожи на территории нашей страны был выявлен у 22 934 больных [1–3].

Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) является 2-м по распространенности после базальноклеточных карцином среди всех немеланомных опухолей кожи, составляя 20 %. Чаще всего данная опухоль возникает на фоне рубцовых изменений, длительно не заживающих ран, а также поражает участки кожи, подверженные хронической ультрафиолетовой инсоляции [3]. Первичный ПКРК поражает регионарные лимфатические узлы в 10 % случаев, при развитии в области послеожоговых рубцов частота регионарного метастазирования увеличивается до 30 % [4]. Плоскоклеточный рак кожи, развивающийся на фоне рубцовых изменений, имеет более агрессивное течение и чаще рецидивирует [5].

Хирургическое лечение местнораспространенного ПКРК, особенно развившегося на фоне послеожоговых рубцов большой площади, представляет собой сложную проблему, поскольку обширные дефекты, образующиеся после удаления опухоли, трудно закрыть местными тканями. В данной ситуации единственной альтернативой калечащей операции являются реконструктивные вмешательства, при которых закрытие обширных дефектов кожи возможно путем пересадки лоскутов на сосудистой ножке или с использованием методов микрохирургической пластики [6]. Способ реконструкции обычно избирается индивидуально и зависит от размеров пораженного участка, состояния окружающих тканей. Пересадка лоскутов позволяет закрыть практически любой дефект кожи и мягких тканей. Для реконструкции на передней грудной стенке, шее, плече наиболее часто используется торакодорзальный лоскут (ТДЛ), который является кожно-мышечным лоскутом, в который входят широчайшая мышца спины, подкожная жировая клетчатка, кожа, питающиеся от торакодорзальных сосудов. Максимальный размер кожной части лоскута, который можно сформировать, – 10×20 см. Использование лоскутов на сосудистой ножке для реконструкции обширных пострезекционных дефектов позволяет расширить показания к сохранным операциям у больных с ПКРК и улучшить функциональные и косметические результаты лечения.

Клинический пример

Больной Ю., 70 лет, обратился с жалобами на изъязвление кожи в области правого плеча. В анамнезе у пациента имеется обширная послеожоговая рубцовая деформация кожи (получил ожог огнем в детстве), площадью около 70 % поверхности тела, с преимущественным поражением лица, шеи, туловища и верхних конечностей. Больной наблюдается в Рязанском онкологическом диспансере (ОД) с 2016 г., когда был выявлен плоскоклеточный рак кожи левой кисти на фоне послеожоговых рубцов. По этому поводу был прооперирован. В 2017 г. проходил курс лучевой терапии по поводу ПКРК передней грудной стенки слева, который также возник на фоне послеожоговых рубцов. До настоящего времени данных за прогрессирование этих образований не получено.

В 2020 г. на фоне рубцовой деформации в области правого плеча появилось язвенное повреждение, которое постепенно увеличивалось в размере. Самостоятельное консервативное лечение не давало эффекта. За медицинской помощью по этому поводу больной обратился только в феврале 2023 г. По результатам гистологического исследования биопсийного материала получены данные за хроническую язву, пациент направлен в областную клиническую больницу, где получал консервативную терапию и хирургическое лечение. Аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом осложнилась тотальным лизисом через 10 дней после операции, что потребовало повторной операции с прицельной биопсией раны. При гистологическом исследовании (№№ 24672–73, 16.05.23) выявлен высокодифференцированный плоскоклеточный рак. Больной повторно направлен в ОД. Объективно: по наружной и задней поверхности в средней и нижней трети правого плеча на фоне рубцов определялось обширное язвенное образование, размером 9×7 см, с плотными неровными гиперемированными краями, дно раны мацерировано (рис. 1). Данных за регионарное и отдаленное метастазирование не получено.

На проведенном онкоконсилиуме рекомендовано широкое иссечение опухоли кожи правого плеча с реконструктивно-пластическим компонентом. С учетом обширного рубцового дефекта кожи правого плеча, необходимостью его пластического закрытия, а также отсутствия неповрежденных тканей в области плеча, передней грудной стенки и кисти из-за послеожоговой деформации запланировано иссечение опухоли с пластикой торакодорзальным лоскутом на сосудистой ножке.

29.06.23 произведено широкое иссечение опухоли кожи правого плеча с пластикой торакодорзальным лоскутом на одноименных сосудах, аксиллярная лимфодиссекция справа. В условиях операционной, в положении больного на левом боку, выполнен разрез кожи в правой аксиллярной области с продолжением вниз по переднему краю широчайшей мышцы спины до нижнего полюса лоскута. Выделена и скелетирована подключичная вена справа, торакодорзальный сосудистонервный пучок прослежен. При его выделении обнаружены несколько уплотненные, увеличенные лимфоузлы. Коллегиально принято решение об ак-силлярной лимфодиссекции (ранее из-за рубцовой деформации подмышечной области пальпаторно лимфоузлы не определялись, при УЗИ данных за их метастатическое поражение также не было). Удалена клетчатка подмышечной, подключичной областей с лимфатическими узлами. По заранее выполненной разметке в проксимальном направлении до нейрососудистых ворот мобилизован ТДЛ, размером 12×15 см (рис. 2). Произведено широкое иссечение опухоли кожи задне-наружной поверхности правого плеча с отступом от ее края на 1,5 см (рис. 3). После удаления опухоли (рис. 4) образовался дефект размером 12×10 см. От верхнего края зоны иссечения в аксиллярную область сформирован подкожный тоннель, через который проведен лоскут, он уложен на место дефекта и фиксирован по периметру узловыми швами (рис. 5). С целью снятия натяжения на коже перемещенного лоскута сделаны насечки (рис. 6). Дефект на спине закрыт местными тканями.

При гистологическом исследовании операционного материала (№ 8070/3 от 04.07.23): картина плоскоклеточного рака кожи G1 на фоне хронической язвы, который прорастает всю толщу дермы с врастанием в подлежащую жировую клетчатку. По краю резекции опухолевого роста не выявлено. Выделены 11 лимфоузлов с реактивными изменениями. Полученные результаты позволили установить патологоанатомический диагноз: Рак кожи правого плеча рT3N0M0.

В послеоперационном периоде отмечался краевой некроз перемещенных лоскутов на спине из-за умеренного натяжения. Торакодорзальный лоскут на плече на большем протяжении зажил первичным натяжением, лишь в дистальной части ближе к локтевому суставу на участке около 2 см рана заживала вторичным натяжением с применением мазевых повязок. Через 2 мес пациент полностью вернулся к привычному образу жизни, период реабилитации протекал без осложнений. На момент

Рис. 1. Вид первичной опухоли кожи правого плеча. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig.1. The view of the primary skin tumor of the right shoulder. Note: created by the authors

Рис. 2. Мобилизация кожно-мышечного лоскута до нейросо-судистых ворот (1 – сосудистая ножка; 2 – лоскут).

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 2. Mobilisation of the musculocutaneous flap to the neurovascular gate (1 –vascular pedicle; 2 – flap).

Note: created by the authors

Рис. 3. Широкое иссечение опухоли кожи задне-наружной поверхности правого плеча.

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 3. A wide excision of a skin tumor of the posterior-external surface of the right shoulder. Note: created by the authors

Рис. 4. Удаленная опухоль, размером 12×10×1,5 см. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 4. The excised specimen measuring 12×10×1.5 cm.

Note: created by the authors

Рис. 5. Лоскут проведен через тоннель, сформированный от места дефекта в аксиллярную область и уложен на место удаленной опухоли.

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 5. The flap was guided through the tunnel formed from the defect site to the axillary region and placed at the site of the removed tumor. Note: created by the authors

Рис. 6. Выполнены насечки на коже для снятия натяжения. Установлены резиновые выпускники. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 6. Notches are made in the skin to relieve tension. Rubber drains are installed. Note: created by the authors

Рис. 7. Вид перемещенного лоскута через 7 мес после хирургического лечения.

Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 7. The view of the displaced flap 7 months after surgery.

Note: created by the authors

написания статьи период наблюдения составляет 7 мес (рис. 7), при контрольном обследовании данных за прогрессирование не получено.

Заключение

Данный клинический случай показывает сложность лечения плоскоклеточного рака кожи, воз- никшего на фоне послеожоговых рубцов, в связи с большой площадью опухолевого поражения и отсутствием достаточного пластического материала на других участках туловища для реконструкции. Применение торакодорзального лоскута для закрытия дефекта у данного больного позволило успешно решить эту проблему.