Исследование долгосрочных результатов при резекции мениска

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ ORIGINAL ARTICLE

Мениски – фиброзно-хрящевые структуры, расположенные между бедренной и большеберцовой костями, которые выполняют функции амортизации и стабилизации. Выделяют медиальный и латеральные мениски коленного сустава (рис. 1).

Рисунок 1. Схематичное изображение медиального и латерального мениска [1]

Figure 1. Schematic representation of the medial and lateral meniscus [1]

Особенно уязвим для травм медиальный мениск, прочно прикреплённый к капсуле колена и имеющий С-образную форму. Латеральный мениск имеет полулунную, почти круглую форму и расположен на наружной стороне коленного сустава. В отличие от медиального мениска, латеральный более подвижен, что обусловлено его менее плотным прикреплением к капсуле коленного сустава [2].

Разрывы медиального и латерального менисков являются одной из наиболее распространённых травм коленного сустава, возникающих вследствие усиленной физической нагрузки или возрастных дегенеративных изменений. Частота разрывов менисков составляет примерно 60–70 случаев на 100 000 человек в год. Среди спортсменов, особенно занимающихся контактными видами спорта, такими как футбол или баскетбол, риск разрыва мениска значительно выше. В данной группе населения медиальный мениск повреждается в 2–3 раза чаще, чем латеральный. У лиц старше 50 лет без признаков остеоартрита разрывы менисков встречаются у более чем одной трети обследованных, а у пациентов с остеоартритом – в более чем 70 % слу- чаев. Возрастные дегенеративные изменения делают мениск более уязвимым к травмам даже при умеренных нагрузках [3].

Основными методами лечения являются резекция (частичная или полная) и реконструкция с наложением швов [4]. Частичная резекция (менискэктомия) предполагает удаление повреждённой части мениска с сохранением его здоровых участков, тогда как полная резекция заключается в удалении всего мениска. Наложение швов включает в себя технику «изнутри наружу», «снаружи внутрь» или наложение полностью внутренних швов. Выбор метода рефиксации зависит от локализации и типа разрыва (рис. 2).

б

в

Рисунок 2. Техники наложения швов: а – «изнутри наружу»; б – «снаружи внутрь»; в – «все внутри»

Figure 2. Suture techniques: a – “inside-out,” б – “outside-in,” в – “all-inside”

Ранее проведённые исследования показывают, что резекция мениска может привести к противоречивым долгосрочным результатам. Настоящая статья может помочь систематизировать и проанализировать существующие данные, а также выделить практические рекомендации для улучшения клинической практики.

Целью данной работы является анализ и систематизация существующих данных о долгосрочных результатах резекции мениска, выявление факторов, влияющих на исходы операции, а также предоставление практических рекомендаций для врачей и пациентов. Понимание долгосрочных последствий после резекции мениска может быть полезно для оптимизации методов лечения и повышения качества жизни пациентов.

Основная часть

Операции, проводимые вследствие повреждения менисков, являются одними из наиболее распространённых в травматологии и ортопедии. Среди артроскопических операций при травмах менисков наиболее часто выполняются парциальная резекция и реконструкция с наложением швов [5]. Современные подходы к лечению повреждений менисков учитывают не только морфологический тип разрывов, но и регенеративную способность менисков с выделением зон кровоснабжения – красная-красная, краснобелая, белая-белая (табл. 1).

К красной-красной зоне относится периферические части менисков, прилегающие к капсуле сустава. Она обладает наибольшим кровоснабжением, способствующим эффективному заживлению травм, и является предпочтительной для шовного лечения. К красно-белой зоне относят промежуточную зону между периферической и центральной частями менисков с ограниченным кровоснабжением, что снижает способность к самостоятельному заживлению, но некоторые повреждения могут быть успешно вылечены хирургическим путём. К белой-белой зоне относится центральная часть менисков, практически лишённая кровоснабжения, что делает регенерацию маловероятной и требует более агрессивных хирургических вмешательств, таких как частичная менискэктомия.

Парциальная резекция мениска включает артроскопическое введение инструментов через небольшие разрезы для визуализации и оценки повреждения. Далее происходит удаление только повреждённой части мениска с сохранением стабильной функциональной ткани и последующее закрытие разрезов, что позволяет минимизировать риск остеоартрита и сохранить максимальную функциональность сустава [7].

Таблица 1. Морфологические типы разрывов мениска и применяемые методы коррекции [6]

Table 1. Morphological types of meniscal tears and the applicable correction methods [6]

Тип разрыва	Метод лечения
Горизонтальный разрыв мениска	Парциальная резекция : при наличии симптомов или нестабильных фрагментов, при наличии менисковых кист. Реконструкция с наложением швов: предпочтительна для молодых спортсменов и в крас-ной/красно-белой зоне
Продольный разрыв мениска	Реконструкция с наложением швов: техника «снаружи внутрь» для передней трети мениска, техника «изнутри наружу» для задней части мениска, техника шва Shuttle
Разрыв по типу ручки лейки	Реконструкция с наложением швов : техника «снаружи внутрь» или «изнутри наружу» для крас-ной/красно-белой зоны, ручное наложение швов
Радиальный разрыв мениска	Реконструкция с наложением швов: техника армирования с вертикальными и горизонтальными швами, техника «всё внутри» или «снаружи внутрь»
Разрыв корня мениска	Транстибиальная техника : костный канал для фиксации швов, техника «бок о бок». Техника «всё внутри»: декортикация и фиксация с нерассасывающейся нитью

Реконструкция мениска выполняется также, но вместо удаления повреждённого участка выполняется наложение швов с использованием техники «внутри наружу», «снаружи внутрь» [8]. Для успешного восстановления целостности мениска важно не только применять биологические агенты, но и контролировать качество наложенных швов для обеспечения долгосрочной стабильности сустава. В данном случае используется диагностика с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая позволяет оценить степень повреждения и эффективность проведённых восстановительных процедур. МРТ позволяет точно оценить состояние мениска в 90-95 % случаев, что делает его незаменимым инструментом в процессе постановки диагноза и выбора тактики лечения.

Однако МРТ является первичным методом диагностики. Наиболее точным методом для принятия окончательного решения о тактике лечения остается артроскопия коленного сустава [2]. Данный метод позволяет непосредственно визуализировать тип разрыва, зоны кровоснабжения и наличие сопутствующей патологии. Окончательное решение о методе оперативного лечения должно быть принято во время артроскопического исследования сустава, что обеспечивает максимально точную диагностику и оптимальную терапию. Нужно учитывать, что выбор оперативного вмешательства напрямую повлияет на дальнейшее восстановление пациента и его долгосрочные результаты.

Клинические исследования

Клинические исследования показывают, что результаты после резекции мениска могут варьировать в зависимости от возраста пациента, типа повреждения и метода операции. В многоцентровом рандомизированном плацебо-хирургическом контролируемом исследовании Raine Sihvonen приняло участие 146 пациентов в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 52 года) из пяти государственных больниц Финляндии [9]. У всех участников были симптомы, соответствующие дегенеративному разрыву медиального мениска (боль, отёк поражённого коленного сустава, ночные боли, щелчки или хрусты в поражённом суставе, снижение функции), который был подтверждён МРТ и артроскопически, но отсутствовали клинические признаки остеоартрита коленного сустава (боль в колене, скованность, ограничение подвижности, отёк и воспаление, крепитация, деформация сустава, мышечная слабость, чувство нестабильности в колене, снижение функции и качества жизни).

Пациенты были разделены на две группы:

• •    группа № 1, в которой проводилась артроскопическая частичная менискэктомия;

• •    группа № 2 - плацебо-хирургии, в которой проводилась диагностическая артроскопия коленного сустава без удаления мениска.

В результате исследования, в группе № 1 наблюдался высокий риск прогрессирования остеоартрита коленного сустава по данным рентгенологического исследования в динамике по сравнению с группой плацебо-хирургии. Скорректированная разница в абсолютном риске увеличения степени по шкале Кел-лгрена - Лоуренса (для оценки тяжести остеоартрита на рентгенологических снимках) на ≥ 1 составила 13 % (95 % доверительный интервал (ДИ) [-2; 28]). Скорректированная абсолютная средняя разница в сумме баллов OARSI (Osteoarthritis Research Society International - система оценки тяжести остеоартрита, разработанная Международным обществом по исследованию данного заболевания) составила 0,7 (95% ДИ [0,1; 1,3]) (рис. 3) [9].

На рисунке 3 показано изменение суммы баллов OARSI от исходного уровня до 5-летнего наблюдения в группах № 1 (пустые столбцы) и № 2 (тёмные столбцы). Ось x показывает разницу между 5-летним и исходным суммарным баллом OARSI, а ось у -процент участников с каждым изменением балла в каждой группе лечения. Чем выше столбцы на правом конце оси x , тем больше участников с более выраженным прогрессированием ОА (более высокий балл OARSI).

Разница в суммарном балле OARSI

Рисунок 3. Изменение суммы баллов OARSI [9]

Figure 3. Changes in the total OARSI scores [9]

Боль в колене после физической нагрузки составила –0,04 (95 % ДИ [–0,81; 0,72]). Соответствующая скорректированная разница в абсолютном риске наличия механических симптомов составила 18 % (95 % ДИ [5; 31]), причём в группе № 1 сообщалось о большем количестве симптомов.

Также обе группы сравнивались по следующим шкалам:

• 1.    WOMET (Western Ontario Meniscal Evaluation Tool) – шкала для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, специфичный для пациентов с дегенеративным разрывом мениска.

• 2.    Оценка колена по шкале Лисхольма (Lysholm Knee Scoring Scale) – представляет собой валидированную меру исхода, специфичную для состояния коленного сустава, особенно часто используется для оценки состояния после травм и операций на колене. Шкала включает оценку боли, нестабильности, отёка, блокировки сустава и других функциональных аспектов.

• 3.    Числовая рейтинговая шкала боли (NRS) – для оценки боли в колене после упражнений, описывает каждый пациент. В данном исследовании используется для оценки боли в колене после физической нагрузки.

Обе группы сообщили о стойком улучшении симптомов и функции колена. Не было никаких значимых различий между группами (скорректированные абсолютные средние различия (группа № 1 против плацебо-хирургии)): –1,7 (95% ДИ [–7,7; 4,3]) в WOMET; –2,1 (95% ДИ [–6,8; 2,6]) в оценке колена по шкале Лисхольма и –0,04 (95% ДИ [–0,81; 0,72]) в боли в колене после упражнений соответственно (рис. 4) [9].

Оценка качества жизни и функционального состояния наблюдаемых после резекции мениска показала, что многие пациенты продолжают испытывать дискомфорт и ограничение подвижности.

Рисунок 4. Средние значения с 95 % доверительными интервалами по всем трём основным показателям в течение 60 месяцев наблюдения для обеих групп [9]

Figure 4. Mean values with 95% confidence intervals for all three primary endpoints over 60 months of follow-up in both groups [9]

Исследование, проведённое Gianluca Camillieri на базе нескольких ортопедических центров, подтвердило, что пациенты, перенёсшие резекцию мениска, часто сообщают о снижении качества жизни и функциональных возможностей по сравнению с контрольной группой [10].

В другом обзоре, проведённом Wolf Petersen и соавторами, были проанализированы долгосроч- ные результаты после рефиксации мениска [11]. Результаты анализа выявили 12 статей о долгосрочных результатах после восстановления мениска. Показатели негативного исхода (неудач) варьировали от 5 до 48 %. Статистический анализ показал отсутствие значимой разницы в частоте неудач между открытым восстановлением, артроскопическим восстановлением «изнутри наружу» с задними разрезами и артроскопическим восстановлением «полностью изнутри» с гибкими нерассасывающи-мися имплантатами. В долгосрочных исследованиях, в которых изучалось восстановление мениска у детей и подростков, показатели неудач были значительно выше, чем в исследованиях, в которых рассматривались взрослые.Некоторые из включённых в данную работу исследований пытались определить факторы риска, влияющие на частоту неудач после фиксации мениска. Steadman и соавторы сравнили результаты восстановления мениска у пациентов старше и моложе 40 лет и не обнаружили различий в частоте неудач и оценках исходов между этими группами [12]. Данный вывод соответствует недавно опубликованному консенсусному заявлению ESSKA о том, что возраст пациента, по-видимому, не влияет на частоту неудач восстановления мениска при травматических разрывах у взрослых [13]. Однако в данном систематическом обзоре сравнительно высокие показатели повторных разрывов были выявлены у молодых пациентов в возрасте от 10 до 22 лет. В исследовании Noyes и соавторов частота повторных разрывов составила 38 %, а в исследовании Hagmeijer и соавторов – 42 %, что значительно выше, чем у взрослых [14, 15]. Оба исследования указывают на то, что дети и подростки имеют более высокий риск повторного разрыва, чем взрослые. Кроме того, Hagmeijer и соавторы сообщили, что долгосрочная частота неудач не ухудшилась по сравнению с краткосрочными результатами, что может указывать на влияние высокого уровня активности молодых пациентов.

Другим, часто упоминаемым фактором, влияющим на успешность шва мениска, является стабильность сустава относительно передней крестообразной связки (ПКС). Результаты исследований не позволяют сделать однозначный вывод по данному вопросу. Тем не менее, исследования, включённые в рассматриваемые систематические обзоры, в которых восстановление мениска проводилось в сочетании с реконструкцией ПКС, имели более низкие частоты повторных разрывов по сравнению с исследованиями, где проводилось изолированное восстановление. Hagmeijer и соавторы высказали предположение, что не только стабильность колена, но и хирургическая процедура (сопутствующая реконструкция ПКС) оказывает положительное влияние на заживление мениска. Сверление туннеля должно открывать внутрисуставное пространство для стволовых клеток, полученных из костного мозга, а также для факторов роста, которые могут улучшить скорость заживления мениска. Однако в долгосрочном исследовании Zimmerer и соавторов не было выявлено значительной разницы в частоте неудач восстановления мениска при сравнении групп одновременной и отсроченной реконструкции ПКС [16].

Сохранение мениска также, по-видимому, оказывает положительное влияние на результаты реконструкции ПКС. Большое (10 000 пациентов) скандинавское регистрационное исследование показало, что резекция мениска в сочетании с реконструкцией ПКС приводит к худшим клиническим результатам, чем у пациентов с изолированной реконструкцией ПКС или, когда реконструкция ПКС проводилась в сочетании с восстановлением мениска. Такой же вывод был сделан Melton с соавторами для долгосрочных результатов после восстановления мениска. В данном исследовании пациенты с реконструкцией ПКС и восстановлением мениска имели средний субъективный балл IKDC (International knee documentation committee) 84,2 по сравнению со средним баллом 70,5 у пациентов, перенёсших реконструкцию ПКС и менискэктомию [17].

Обсуждение

Результаты анализа исследований подтверждают, что удаление ткани мениска ведёт к увеличению нагрузки на суставной хрящ, что способствует ускоренному развитию остеоартрита. Функциональные показатели пациентов, оцененные по шкале IKDC, указывают на снижение функциональной способности колена и увеличение болевого синдрома у пациентов после резекции мениска [12]. У данных пациентов наблюдается снижение качества жизни и функциональных возможностей, что свидетельствует о негативном воздействии менискэктомии на повседневную активность и общее состояние здоровья.

Возраст является важным прогностическим фактором. Молодые пациенты (до 22 лет) показывают более высокие показатели повторных разрывов и худшие функциональные результаты, что может быть связано с их более высоким уровнем физической активности [15, 16]. В то же время исследования показали, что возраст старше 40 лет не оказывает значительного влияния на частоту неудач [13].

Факторы, влияющие на успех реконструкции мениска, такие как стабильность сустава и состояние ПКС, остаются предметом обсуждений. Результаты исследований DeHaven и Zimmerer с соавторами указывают на то, что реконструкция ПКС может положительно влиять на заживление мениска, увеличивая стабильность сустава и улучшая условия для заживления. Однако данные Noyes и Steadman с соавторами не смогли подтвердить значимость этого влияния, что требует дальнейших исследований для уточнения этих выводов.

Таким образом, результаты настоящего исследования подчеркивают важность сохранения ткани мениска и использования реконструктивных методов для предотвращения дегенеративных изменений в коленном суставе и улучшения функциональных результатов у пациентов. Предпочтение следует отдавать сохраняющим операциям. Важно учитывать стабильность коленного сустава, особенно состояние ПКС, и при необходимости проводить её реконструкцию совместно с фиксацией мениска. Хирургический подход должен быть индивидуализирован в зависимости от возраста пациента, уровня физической активности и типа разрыва мениска, например, молодым активным пациентам следует предлагать более агрессивные методы фиксации с учётом их высокого уровня активности и связанного с этим риска повторных разрывов. Для улучшения заживления мениска целесообразно применять биологические агенты, такие как факторы роста и стволовые клетки, которые могут способствовать регенерации ткани и улучшению долгосрочных результатов.

Пациенты должны быть информированы о различных методах лечения разрывов мениска, включая их преимущества и риски. После хирургического вмешательства необходимо строго следовать программе реабилитации, чтобы обеспечить оптимальные условия для заживления мениска и восстановления функции колена. Реабилитация включает в себя контролируемую физическую активность и упражнения, направленные на укрепление мышц вокруг коленного сустава. Пациентам рекомендуется регулярно проходить медицинские осмотры и мониторинг состояния коленного сустава, чтобы выявить возможные признаки остеоартрита на ранних стадиях и принять необходимые меры для его профилактики и лечения. Поддержание здорового образа жизни, включая контроль массы тела, сбалансированное питание и отказ от вредных привычек, может способствовать улучшению общего состояния здоровья и снижению нагрузки на коленные суставы, что важно для профилактики дегенеративных изменений после хирургического вмешательства на мениске.

Выводы

Долгосрочные результаты после резекции мениска показывают, что удаление ткани мениска увеличивает нагрузку на суставной хрящ и способствует ускоренному развитию остеоартрита. Пациенты, перенёсшие частичную или полную менискэктомию, демонстрируют более высокие показатели остеоартрита и снижение функциональной способности колена, сопровождаемое увеличением болевого синдрома.

Факторы, такие как стабильность сустава и состояние ПКС, играют важную роль в успешности реконструкции мениска. Реконструкция ПКС в сочетании с фиксацией мениска улучшает стабильность сустава и условия для заживления, хотя некоторые исследования не подтвердили значимость этого влияния.

Основная цель реконструкции мениска – профилактика остеоартрита. Предыдущие исследования показали, что частота остеоартрита после фиксации мениска значительно ниже, чем после частичной менискэктомии. Поэтому предпочтение следует отдавать сохраняющим операциям, таким как реконструкция и рефиксация мениска, что может снизить риск развития остеоартрита и улучшить долгосрочные функциональные результаты.