Исследование риска смерти от злокачественных новообразований у лиц, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению

В настоящее время можно с уверенностью говорить о наступлении периода “прессинга внешнесредовых факторов” на организм человека, что подтверждается как изменением структуры заболеваемости и смертности населения промышленно развитых стран (вследствие потери лидирующих позиций инфекционными заболеваниями), так и способностью человека изменять эту структуру целенаправленно, устраняя (или существенно уменьшая) воздействие наиболее значимых внешнесредовых факторов “риска”, прежде всего антропогенной и техногенной природы. Одним из таких факторов является ионизирующее излучение (ИИ), поскольку роль атомной энергии в хозяйственной деятельности человека неуклонно возрастает. В связи с этим сохраняет свою актуальность проблема определения безопасного уровня радиационного воздействия на человека и регламентации техногенного облучения.

На заре развития атомной энергетики (40–50-е годы XX столетия) несовершенство созданных технологий, отсутствие обоснованных норм и критериев радиационной безопасности, а также ошибки персонала или недоучет возможных негативных последствий обращения с источниками ионизирующего излучения привели к ряду событий, повлекших за собой самые серьезные последствия [3]. В настоящее время на подавляющем большинстве объектов атомной индустрии соблюдается требование максимального обеспечения безопасности и предельного снижения риска [4]. В связи с этим на первый план выходит проблема оценки влияния радиационно-опасных производств на здоровье персонала при штатном режиме эксплуатации предприятий. На сегодняшний день одним из главных индикаторов степени радиационного воздействия на персонал предприятия атомной промышленности является онкологическая смертность, поскольку возникновение злокачественных новообразований (ЗНО) является одним из стохастических (вероятностных) эффектов ИИ. К сожалению, несмотря на большое количество исследований, проблема объективной оценки влияния техногенного облучения на организм человека продолжает сохранять свою актуальность.

Неоднократные исследования онкологической смертности персонала предприятий атомной промышленности не позволили выявить статистически подтвержденную взаимосвязь между профессиональным низкодозовым облучением и онкологической смертностью [5, 10– 13], однако сами авторы часто указывают на недостаточную статистическую мощность исследования и возможное наличие эффекта “здорового рабочего” (более низкого уровня смертности за счет повышенных требований к состоянию здоровья лиц, нанимаемых на предприятия атомной индустрии). Тем не менее, ряд исследователей выявили повышенный риск смерти персонала предприятий атомной промышленности вследствие гемобластозов (за исключением хронического лимфобластного лейкоза) [8, 9], а также солидных опухолей [15], в частности ЗНО плевры [6, 7].

Неоднозначность публикуемых результатов не позволяет считать решенным вопрос о роли профессионального облучения на формирование показателя онкологической смертности, в особенности если речь идет о длительном радиационном воздействии низкой интенсивности. Безусловно, достоверность выводов по изучаемой проблеме главным образом зависит от объема анализируемых данных, их точности и соблюдения методологических принципов.

Цель исследования: изучить показатели и относительные риски смерти вследствие ЗНО персонала предприятия атомной промышленности.

Материал и методы

Объектом настоящего исследования являлся персонал Сибирского химического комбината (СХК) – крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной отрасли. Данное производство функционирует с начала 50-х годов ХХ в. и является градообразующим предприятием г. Северска.

Источником информации для расчета показателей онкологической смертности и коэффициентов риска смерти вследствие ЗНО персонала СХК являлась база данных регионального медико-дозиметрического регистра, в которой содержится персонифицированная информация относительно около 65000 работников основного

(ОП) и вспомогательного (ВП) производства СХК. Значительная часть персонала ОП в процессе профессиональной деятельности подвергается внешнему, внутреннему или сочетанному облучению.

Основным источником информации о работниках СХК служили индивидуальные карточки (форма Т-2) сектора учета отдела кадров СХК, содержащие сведения о дате рождения, дате поступления на СХК, месте работы, профессии, переводе с одного предприятия на другое. Данные об индивидуальных дозах внешнего γ -излучения были получены в отделе охраны труда, ядерной и радиационной безопасности СХК.

Источниками информации о случаях смерти вследствие ЗНО служили все доступные медицинские документы клинической больницы № 81 ФМБА России, осуществляющей медицинское обслуживание персонала СХК: извещения о больном с впервые выявленным диагнозом ЗНО (ф. 090-у), амбулаторные карты (ф. 025-у), карты выбывших из стационара (ф. 066-у), истории болезни (ф. 003-у), статистические талоны (ф. 025-2у), протоколы патологоанатомических исследований, журналы регистрации случаев смерти ЗАГСа г. Северска (информация из ЗАГСа г. Северска была получена до вступления в силу Федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”), а также документы медицинских учреждений областного центра – г. Томска, в котором действуют Областной онкологический диспансер и ФГБУ “НИИ онкологии” СО РАМН (амбулаторные карты, учетные карты онкологических больных, журналы клинической лаборатории, протоколы патологоанатомических вскрытий, журналы биопсийных и цитологических исследований). Изучались также архивные лабораторные материалы для верификации диагнозов (гистологические стекла и парафиновые блоки с образцами тканей).

Была верифицирована информация о 1997 случаях смерти вследствие ЗНО (МКБ-10, код С00-С97), зарегистрированных в период с 01.01.1970 г. по 31.12.2005 г. среди работников СХК, нанятых на производство в период с 01.01.1950 г. по 31.12.2004 г. Начало периода исследования выбрано в силу того, что до 1970 г. число случаев заболевания ЗНО было крайне незначительным (основную массу приехавших для строительства СХК и г. Северска составляли молодые люди 20–25-летнего возраста).

Показатели онкологической смертности для отдельных возрастных групп персонала СХК (на основании сведений о количестве человеко-лет наблюдения (ЧЛН)), коэффициенты стандартизованного относительного риска (СОР) заболевания ЗНО, а также 95%-е доверительные интервалы (ДИ) для коэффициентов СОР рассчитывались на основании общепринятых методик [1, 9]. В качестве стандарта был использован “внутренний контроль” – фоновые показатели онкологической смертности работников СХК, не подвергавшихся техногенному облучению. Считалось, что заболеваемость в исследуемой группе достоверно превышает таковую в группе, принятой за стандарт, если нижняя граница ДИ для СОР больше единицы.

Для оценки зависимости “доза–эффект” использовалось разделение персонала на подгруппы с различной суммарной дозой внешнего облучения. При этом расче-

□ ЗНО органов пищеварения

□ ЗНО органов дыхания

□ ЗНО кроветворной и лимфоидной тканей

□ ЗНО мочевых путей

□ ЗНО мужских половых органов

□ ЗНО губы, полости рта, глотки

□ Прочие ЗНО

Рис. 1. Структура причин онкологической смертности мужчин-работников СХК (в % к итогу)

Рис. 2. Структура причин онкологической смертности женщин-работниц СХК (в % к итогу)

ты выполнялись дважды: вначале для “закрытых” дозовых интервалов с четко определенной нижней и верхней границей суммарной дозы внешнего облучения (СДВО) (от 0 до 20 мЗв, от 20 до 50 мЗв, от 50 до 100 мЗв, от 100 до 150 мЗв, от 150 до 200 мЗв, от 200 до 300 мЗв и от 500 до 1000 мЗв), а затем для более широких “открытых” интервалов, для которых было установлено только нижнее пороговое значение (>0 мЗв, >100 мЗв, >200 мЗв, >300 мЗв, >500 мЗв), поскольку расширение интервала (и, соответственно, увеличение количества ЧЛН) позво- ляет надеяться на повышение достоверности результатов исследования.

Результаты и обсуждение

Суммарный показатель онкосмертности работников СХК в течение изучаемого периода составил 149,9 случаев на 100000 ЧЛН; для мужчин значение показателя составило 142,7 случая, для женщин – 138,9 случаев на 100000 ЧЛН. Для сравнения: в период 1990–2005 гг. онкосмертность мужчин г. Томска составила 202,6 случая на 100000 жителей, женщин – 167,1 случаев.

На рисунках 1 и 2 представлена обобщенная структура онкологической смертности мужского и женского персонала СХК.

На рисунках 3 и 4 представлены сведения о смертности вследствие ЗНО работников СХК в период 1970–2005 гг. в сравнении с онкологической смертностью жителей г. Томска. Среди мужчин наиболее часто причинами смерти являлись ЗНО органов пищеварения, дыхания, мочевых путей и гемобластозы. Смертность мужского персонала СХК вследствие ЗНО большинства из представленных локализаций ниже, чем среди мужчин, умерших в областном центре. Исключение составили лишь злокачественные опухоли кожи и гемобластозы, однако в этих случаях показатели, рассчитанные для мужчин-работников СХК, весьма незначительно превышают таковые, вычисленные для мужчин-томичей.

Среди женщин наиболее часто смерть наступала вследствие ЗНО органов пищеварения; второе и третье ранговые места среди женщин-работниц СХК занимали ЗНО молочной железы и женских половых органов. Четвертое место среди причин онкологической смертности разделили ЗНО органов пищеварения и гемобластозы.

Смертность женщин-работниц СХК вследствие ЗНО молочной железы, кожи, а также гемобластозов была выше, чем среди жительниц г. Томска; показатели смертности вследствие ЗНО других локализаций были ниже, чем среди жительниц областного центра.

Комментируя данный факт, прежде всего следует, по-нашему мнению, воздержаться от поспешного суждения о роли радиационного фактора в формировании показателей онкологической смертности (хотя бы исходя из того, что представленные величины рассчитаны в отношении всех работниц комбината – как работавших в контакте с источниками техногенного облучения, так и вне такового). Объяснение более высокой смертности работниц СХК вследствие ЗНО молочной железы, кожи, а также гемобластозов, на наш взгляд, является более прозаическим: ведь в условиях строгого медицинского контроля и не менее строгого учета всех случаев смерти вследствие ЗНО (без “потери” таковых, свойственной “неорганизованным” популяциям) онкосмертность вполне может оказаться выше, чем на территории, взятой для сравнения.

Безусловно, в отношении лиц, которые подвергались (или могли подвергаться) воздействию такого канцерогенного агента, как ИИ оценка показателей онкосмертности требует осторожного и взвешенного подхода. И выявленные нами повышенные (по сравнению с жительницами близлежащей территории) показатели смертности женского персонала СХК вследствие ЗНО на данном этапе стоит рассматривать лишь как основу для дальнейшего изучения причин регистрируемых зависимостей и возможного изменения системы медицинского наблюдения за женским персоналом радиационно-опасных производств.

Основной вектор направления исследования определяется, естественно, спецификой действующего на организм человека техногенного агента – ИИ. Именно поэтому, изучая проблему онкологической смертности персонала СХК, мы не сочли возможным ограничиваться оценкой ее структуры и распространенности. Представляется совершенно необходимым исследовать зависимость уровня онкологической смертности от величины накопленной дозы профессионального облучения.

В таблице 1 представлены сведения об онкологической смертности работников СХК, подвергавшихся внешнему облучению.

Как следует из представленных данных, уровни онкосмертности вследствие ЗНО отдельных локализаций среди представителей двух рассматриваемых групп персонала СХК достоверно не различаются (р>0,05), а общий показатель онкосмертности мужчин, работавших в контакте с источниками ионизирующего излучения, достоверно ниже, чем среди представителей группы сравнения.

Результаты расчетов онкологической смертности персонала СХК в период 1970–2005 гг. в зависимости от СДВО (на 100000 ЧЛН) представлены в таблице 2.

Рис. 3. Сравнительная характеристика смертности вследствие ЗНО некоторых локализаций среди мужчин г. Томска и мужского персонала СХК (на 100000 ЧЛН)

Рис. 4. Сравнительная характеристика смертности вследствие ЗНО некоторых локализаций среди женщин г. Томска и женского персонала СХК (на 100000 ЧЛН)

Согласно полученным данным, случаи смерти вследствие ЗНО органов дыхания, пищеварения, мочевых путей и гениталий наиболее распространены среди мужчин с СДВО в диапазоне от 500 до 1000 мЗв, гемобластозы – среди работников с СДВО в диапазоне 300–500 мЗв.

Среди женщин случаи смерти вследствие ЗНО органов пищеварения, женских половых органов и гемобластозов в наибольшей степени были распространены среди работниц с СДВО в диапазоне от 100 до 150 мЗв. Обращает на себя внимание тот факт, что смертность вследствие ЗНО молочной железы была наиболее высокой среди женщин с СДВО, не превышающей 20 мЗв. И хотя онкосмертность данной категории работниц лишь ненамного превысила значение аналогичного показателя, рассчитанного для женщин с СДВО от 100 до 150 мЗв (соответственно 40,4 и 38,6 случаев на 100000 ЧЛН), данный факт требует особого внимания и, по всей видимости, отдельного углубленного исследования. В качестве объекта такого исследования должны выступить работницы, имеющие указанный диапазон СДВО и умершие вследствие ЗНО молочной железы.

Таким образом, нам не удалось выявить линейной зависимости между онкологической смертностью и ростом дозы облучения. В этой связи представляется целесообразным комплексное исследование всех возможных для того или иного ЗНО факторов риска (в том числе наличия потенциальных “природных” и “бытовых” канцерогенов, своевременность диагностики и качество лечения предраковых заболеваний).

Неотъемлемым элементом исследований, направленных на изучение влияния факторов среды, в том числе радиационного, на здоровье человека, является исследование риска, то есть степени опасности воздействия в количественных показателях. Результаты оценки радиационного риска предполагают принятие решений, направленных на повышение степени безопасности функционирования объектов атомной промышленности.

В таблицах 3 и 4 представлены результаты расчета

Таблица 1

Онкологическая смертность работников СХК, имевших дозовые нагрузки по внешнему облучению и не имевших таковых (на 100000 ЧЛН)

Локализация (по МКБ-10)	СДВО=0			СДВО>0
	Женщины	Мужчины	Оба пола	Женщины	Мужчины	Оба пола
C00-C14	1,0	5,9	4,2	0,0	3,6	3,0
C15-C26	55,0	64,5	61,2	43,5	50,1	48,9
C30-C39	11,1	53,0	38,8	14,5	36,7	32,8
C40-C41	0,3	0,5	0,4	0,0	0,5	0,4
C43-C44	3,3	1,7	2,2	2,4	1,3	1,5
C45-C49	2,6	2,5	2,5	1,2	1,3	1,3
C50	24,4	0,0	8,3	29,0	0,0	5,1
C51-C58	17,6	0,0	6,0	16,9	0,0	3,0
C60-C63	0,0	5,5	3,7	0,0	5,9	4,9
C64-C68	3,6	9,7	7,6	4,8	5,4	5,3
C69-C72	5,5	4,7	5,0	3,6	3,6	3,6
C73-C75	2,0	0,7	1,1	0,0	0,3	0,2
C76-C80	3,3	4,2	3,9	0,0	3,1	2,5
C81-C96	13,0	10,9	11,6	7,2	9,2	8,9
C97	0,3	1,0	0,8	0,0	0,5	0,4
Итого	142,8	164,9	157,3	123,1	121,4	121,7

Таблица 2

Онкологическая смертность персонала СХК вследствие ЗНО некоторых локализаций в период 1970–2005 гг. (на 100000 ЧЛН) в зависимости от СДВО

Локализация (по МКБ-10)	Пол	Суммарная доза внешнего облучения (мЗв)								Всего
		>0	>20	>50	>100	>150	>200	>300	>500
		–20	–50	–100	–150	–200	–300	–500	–1000
C15-C26	Ж	35,7	59,1	26,5	96,6	30,9	59,1	0,0	0,0	43,5
	М	43,6	45,3	68,1	31,6	47,1	47,7	63,1	80,9	50,1
	Оба пола	41,7	48,0	61,2	40,8	45,0	48,3	61,5	80,9	48,9
C30-C39	Ж	21,4	5,4	8,8	19,3	0,0	0,0	0,0	0,0	14,5
	М	27,6	25,3	34,9	28,5	66,0	57,9	26,0	121,3	36,7
	Оба пола	26,1	21,3	30,6	27,2	57,3	54,8	25,3	121,3	32,8
C50	Ж	40,4	16,1	8,8	38,6	30,9	0,0	0,0	0,0	29,0
C51-C58	Ж	11,9	21,5	26,5	19,3	30,9	0,0	0,0	0,0	16,9
C60-C63	М	3,8	1,3	7,0	3,2	4,2	17,0	14,8	11,6	5,9
C64-C68	Ж	2,4	0,0	0,0	0,0	30,9	0,0	0,0	0,0	4,8
	М	4,6	4,0	5,2	6,3	9,4	6,8	3,7	11,6	5,4
	Оба пола	4,1	5,3	4,4	5,4	12,3	6,4	3,6	11,6	5,3
C81-C96	Ж	2,4	0,0	8,8	38,6	0,0	0,0	0,0	0,0	7,2
	М	8,4	8,0	10,5	6,3	9,4	13,6	14,8	5,8	9,2
	Оба пола	6,9	8,5	10,2	10,9	8,2	12,9	14,5	5,8	8,9
Прочие	Ж	2,3	37,5	0,0	38,7	0,2	0,0	0,0	0,0	24,1
	М	12,3	13,3	19,2	12,7	5,3	6,9	22,3	28,8	14,1
	Оба пола	25,4	22,5	27,7	27,1	16,2	22,6	36,2	40,3	34,7
Итого	Ж	116,5	139,6	79,4	251,1	123,8	59,1	0,0	0,0	123,1
	М	100,3	97,2	144,9	88,6	141,4	149,9	144,7	260,0	121,4
	Оба пола	104,2	105,6	134,1	111,4	139,0	145,0	141,1	259,9	121,7

СОР смерти вследствие ЗНО мужского и женского персонала СХК с различной СДВО.

У мужчин риск смерти вследствие ЗНО всех локализаций был повышен среди работников, имевших СДВО более 500 мЗв; у этой же группы работников был повышен СОР смерти вследствие ЗНО органов дыхания, мягких тканей, гениталий, глаз и головного мозга.

Среди женщин достоверно повышенные риски смерти вследствие ЗНО (всех форм суммарно, а также мочевых путей, кожи и органов пищеварения) был повышен среди работниц с СДВО, превышавшей 100 мЗв.

Разумеется, авторы настоящего исследования прекрасно осознают, что представленные результаты нельзя воспринимать как окончательное доказательство наличия повышенного риска смертности вследствие ЗНО у работников радиационно-опасных производств.

Наиболее разумным представляется рассмотрение полученной информации как некой отправной точки для дальнейших углубленных исследований, направленных на выявление всей гаммы факторов риска развития (в первую очередь профессиональных – как радиационных, так и нерадиационных).

Таблица 3

Стандартизированный относительный риск смерти вследствие ЗНО некоторых локализаций среди мужского персонала СХК с различными СДВО (открытые интервалы доз)

Шифр МКБ-10	Суммарная доза внешнего облучения, мЗв
	>0	>100	>200	>300	>500
C15-C26	0,78 (0,58–1,02)	0,80 (0,59–1,05)	0,95 (0,73–1,22)	1,09 (0,85–1,37)	1,25 (1,00–1,56)
C30–C39	0,69 (0,49–0,96)	1,01 (0,76–1,32)	1,15 (0,88–1,48)	1,19 (0,92–1,53)	2,29 (1,90–2,73)
С45-С49	0,51 (0,01–2,46)	0,94 (0,12–3,15)	1,62 (0,43–4,15)	2,69 (1,05–5,64)	4,59 (2,32–8,13)
C60-C63	1,07 (0,38–2,35)	1,86 (0,89–3,40)	2,70 (1,50–4,46)	2,45 (1,32–4,15)	2,09 (1,06–3,69)
C64-C68	0,55 (0,18–1,26)	0,73 (0,29–1,51)	0,70 (0,27–1,46)	0,70 (0,27–1,46)	1,19 (0,60–2,10)
С69-С72	0,76 (0,18–2,08)	0,84 (0,22–2,19)	1,16 (0,39–2,63)	1,44 (0,56–3,02)	2,46 (1,25–4,35)
C81-C96	0,85 (0,39–1,60)	0,94 (0,45–1,73)	1,12 (0,58–1,95)	1,04 (0,52–1,84)	0,53 (0,19–1,18)
Все ЗНО	0,74 (0,61–0,88)	0,89 (0,75–1,05)	1,05 (0,90–1,22)	1,15 (0,99–1,33)	1,58 (1,39–1,78)

Таблица 4

Стандартизированный относительный риск смерти вследствие ЗНО некоторых локализаций среди женского персонала СХК с различными СДВО (открытые интервалы доз)

Шифр МКБ-10	Суммарная доза внешнего облучения, мЗв
	>0	>100	>200	>300
C15-C26	0,8 (0,59–1,09)	1,35 (1,06–1,69)	1,52 (1,21–1,88)	2,60 (2,19–3,06)
C30-C39	1,31 (0,72–2,18)	0,84 (0,38–1,58)	-	-
C43-C44	0,74 (0,10–2,46)	2,85 (1,31–5,38)	-	-
С45-С49	0,46 (0,01–2,34)	-	-	-
С50	1,19 (0,79–1,71)	1,14 (0,75–1,65)	-	-
С51-С58	0,96 (0,56–1,55)	1,05 (0,63–1,66)	-	-
C64-C68	1,35 (0,41–3,22)	2,59 (1,19–4,89)	-	-
С69-С72	0,65 (0,15–1,77)	1,67 (0,77–3,16)	-	-
C81-C96	0,56 (0,23–1,14)	1,42 (0,85–2,24)	-	-
Все ЗНО	0,87 (0,72–1,04)	1,23 (1,06–1,43)	0,59 (0,47–0,73)	1,00 (0,84–1,18)

При этом с практической точки зрения полученные фактические данные относительно структуры, уровней и рисков заболевания ЗНО работников предприятия атомной промышленности целесообразно использовать, в первую очередь, для совершенствования скрининговых диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление ЗНО среди персонала предприятий атомной отрасли. Так, при проведении периодических медицинских осмотров работников, подвергающихся воздействию ИИ, мероприятия, предусмотренные приказом Минздравсоцразвития России 302н от 12.04.2011 г. (осмотр онколога, рентгенография грудной клетки в двух проекциях и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости) [2] следует дополнить исследованием уровня простатспецифического антигена и антигена рака яичников (СА-125) в крови, а также УЗИ почек, мочевого пузыря, половых органов и фиброгастродуоденоскопией. Это будет способствовать более высокой выявляемости ЗНО, улучшению показателей выживаемости и снижению экономических потерь, связанных с необходимостью проведения дорогостоящего лечения и преждевременной смертью.

Выводы

• 1.    Среди работников СХК, подвергавшихся долговременному низкоинтенсивному профессиональному облу-

• чению, выявлено повышение риска смерти вследствие ЗНО ряда локализаций (органы дыхания и пищеварения, кости и суставы, мезотелий и мягкие ткани, половые органы, а также все формы суммарно). При этом как для мужчин, так и для женщин не было выявлено превышения риска смертности от ЗНО при облучении в диапазоне “малых” доз (до 100 мЗв).

• 2.    Результаты исследования, во-первых, диктуют необходимость дальнейшего углубленного изучения всей гаммы факторов риска развития ЗНО у персонала предприятий атомной промышленности (в первую очередь, профессиональных – как радиационных, так и нерадиационных), во-вторых, могут быть использованы для совершенствования системы охраны здоровья работников предприятий атомной отрасли.