Исследование заболеваемости злокачественными новообразованиями мочеполовой системы у ликвидаторов по Российской Федерации за 1987-1996 годы

Необходимость ликвидации имевшихся и пре дотвращение возможных последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции ( ЧАЭС ) потребовали участия в восстановительных рабо тах огромного количества специалистов разного профиля . Большинство из них в разной степени подверглось воздействию таких факторов аварии , как ионизирующее излучение , а также высокая физическая нагрузка и постоянное психоэмоцио нальное напряжение . Дозы облучения , получен ные участниками поставарийных работ , находятся в диапазоне до 250 мГр ( в среднем - 105 мГр ) [1,12], поэтому когорта ликвидаторов является оптимальным контингентом для изучения возмож ных последствий воздействия на организм чело века малых доз радиации на популяционном уров не . В настоящее время проводится большое коли чество эпидемиологических исследований радиа ционных эффектов . В первую очередь , это изуче ние информации о лицах , пострадавших от атом ной бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки . В “ Ис следовании продолжительности жизни ” в Японии , в ходе которого изучается смертность среди пере живших атомную бомбардировку , включено при мерно 76000 человек , которые находились в од ном из двух городов в момент взрыва . По данным Shimizu Y. et al, опубликованным в 1990 [2], отно сительный риск для возникновения рака почки при керме 1 Гр равен 1,58 ( доверительный интервал 90%: 0,91-2,94). Таким образом , среди всех лока лизаций злокачественных новообразований моче половая система по риску возникновения опухоли уступает лишь лейкемии и злокачественной мие ломе . В России также осуществляется постоянный контроль за динамикой онкологической заболе ваемости контингентов , пострадавших от воздей ствия ионизирующего излучения вследствие ава рии на ЧАЭС . Как известно , наиболее вероятен рост числа злокачественных новообразований двух локализаций , радиационный генез возникно вения которых почти не вызывает сомнения : лей козы и рак щитовидной железы . По данным меж ведомственного экспертного Совета [18] у мужчин - ликвидаторов злокачественные новообразования мочеполовой системы составляют почти равное количество с онкологической патологией лимфо идной и кроветворной тканей (7,76% против 8,62%) и встречаются в 4,5 раза чаще , чем рак щитовидной железы . В работе Белорусского цен тра медицинских технологий , информатики , управ ления и экономики здравоохранения ( БелЦМТ ) приводятся данные об увеличении относительного риска возникновения опухолей почки , мочевого пузыря у жителей районов с загрязнением радио нуклидами более 15 Ки / км ² [15].

Поэтому нами для исследования были выбра ны злокачественные новообразования мочепо ловой системы , которая в силу своих морфо функциональных особенностей может оказаться более облученной , чем другие ткани организма , так как большинство веществ , в том числе и ра дионуклиды , в процессе выведения концентриру ются в структурах почки и создают дополнитель ную дозовую нагрузку на ткани мочевыделитель ного тракта . В исследовании Ю . И . Москалева и соавторов [3] предполагается , что дозы облучения в отдельных участках почки могут в 10-100 раз превышать средние тканевые дозы , при которых отмечено возникновение новообразований почек . В связи с этим вероятность возникновения злока чественных новообразований данной локализации возрастает . Кроме того , наличие в составе моче половой системы гонад , являющихся железами внутренней секреции , определяет их повышенную радиочувствительность и также предполагает возможность для развития канцерогенных эффек тов ионизирующей радиации .

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось исследова ние заболеваемости злокачественными новообра зованиями мочеполовой системы у мужчин , при нимавших участие в поставарийных работах на территории Чернобыльской АЭС , а также изучение влияния радиационного воздействия на уровень , структуру , динамику заболеваемости и смертности от данной патологии .

Для достижения этой цели необходимо реше ние следующих задач :

• 1.    Проанализировать случаи злокачественных новообразований мочеполовой системы среди ликвидаторов согласно возможным факторам рис ка возникновения опухоли ( дозовая нагрузка , по лученная в ходе работ на ЧАЭС , время въезда и сроки пребывания в зоне аварии ) и оценить воз действие этих факторов .

• 2.    Изучить возможные особенности ЗН мо чеполовой системы у ликвидаторов : возрастное распределение случаев , динамику погодовых по казателей заболеваемости , частоту заболеваний у ликвидаторов различных регионов России , обстоя тельства и своевременность выявления опухоли , влияние скрининга .

• 3.    Рассчитать стандартизованные показатели заболеваемости и смертности ликвидаторов от злокачественных новообразований за 1987-1996 годы и сравнить их с аналогичными данными по мужскому населению России , проанализировать полученные результаты и оценить возможное не благоприятное воздействие облучения на здоро вье ликвидаторов .

Материалы и методы

На 31 декабря 1996 г. в базе данных Российского государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР) содержалась информация о 162658 мужчинах, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Более 81% из них работали на станции в течение 1986-1987 гг. Данные о дозах внешнего облучения, полученных лик- видаторами, основаны на результатах дозиметрических обследований, проводимых в ходе поставарийных работ. В настоящий момент официальные дозы внешнего облучения проставлены у 72% всех зарегистрированных в РГМДР ликвидаторов, т.е. у 117282 человек [21]. Согласно официальным данным [9], распределение участников поставарийных работ по дозовым группам представлено на рисунке 1.

150-199 мГр

200-249 мГр 16% более 250 мГр

27%

Рис . 1. Распределение ликвидаторов по дозовым группам .

Как показано на рисунке 1, наибольшее ко личество ликвидаторов (35%) находится в дозовой группе до 50 мГр . Несколько меньше участников поставарийных работ (26,5%) получили дозы внешнего облучения от 50 до 99 мГр . В следую щих дозовых группах количество зарегистриро ванных ликвидаторов значительно меньше : около 8% - в группе от 100 до 149 мГр , 12% - в группе от 150 до 199 мГр , 16% - в группе от 200 до 249 мГр . Ликвидаторов , имеющих официальные дозы более 250 мГр , всего 1,7% от общего числа работавших на ЧАЭС . Средняя доза для ликвидаторов 19861987 годов составляет 123 мГр , для ликвидаторов в целом - 109 мГр [20]. Средний возраст ликвида торов на 31 декабря 1996 года равен 43,7 года . Свыше 97% работали в зоне ЧАЭС не больше по лугода . Средняя продолжительность работ - 2,7 месяца [5].

Для анализа заболеваемости нами использо вались следующие документы , которые заполня ются на каждого ликвидатора согласно Приказу Минздрава России № 281 от 26.11.93 г . и содер жатся в базе данных РГМДР :

• -    Регистрационная карта лица , подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС ,

• -    Кодировочный талон лица , подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС .

По Приказу Минздрава России № 236 от 11.08.93 г . в региональном центре в случае выяв ления у ликвидатора злокачественного ново образования заполняется :

• -    Регистрационная карта онкологического заболевания ( РКОЗ ) лица , подвергшегося воз действию радиации в результате аварии на Чер нобыльской АЭС .

На всех умерших ликвидаторов , независимо от вызвавшей смерть причины ,

• -    Карта причин смерти ( КПС ) лица , подвер гшегося воздействию радиации в результате ава рии на Чернобыльской АЭС .

Каждый случай злокачественного новообра зования был подтвержден наличием соответ ствующего кода МКБ -9 в Кодировочном талоне ликвидатора , записью в РКОЗ , а в случае смерти - данными КПС , что обеспечило корректность и максимальную достоверность информации .

По каждому случаю злокачественных новообразований, хотя бы однократно занесенному в базу данных РГМДР, в Региональные центры были посланы запросы для получения индивидуально уточненных сведений. В ответ из медицинских учреждений, где наблюдаются ликвидаторы с исследуемой патологией, были получены различные документы: заключения уролога (онколога), выписки из историй болезни или амбулаторной карты, гистологические заключения, протоколы патологоанатомического заключения, акты смерти ЗАГС. После анализа полученных данных ряд случаев был исключен из дальнейшего исследования. Снятие диагноза производилось по специально разработанной технологии и было соответствующим образом документировано. Всего в ходе исследования нами было проанализировано 1129 коди-ровочных талонов и около 3 тысяч бумажных носителей в виде КПС и РКОЗ.

После завершения этой наиболее важной и трудоемкой части работы проведен анализ слу чаев злокачественных новообразований мочепо ловой системы у ликвидаторов по региону прожи вания , дозовой нагрузке , дате рождения , дате и сроку выполнения работ на ЧАЭС , локализации и дате выявления злокачественного новообразова ния , летальности , наличии стойкой утраты трудо способности .

В нашем исследовании рассчитаны интенсивные показатели заболеваемости в различных дозовых группах, региональных центрах. Также была исследована частота опухолей различных локализаций, смертность и инвалидность. Рассчитаны погодовые коэффициенты заболеваемости. Для выявления других возможных факторов риска возникновения злокачественного новообразования была проанализирована заболеваемость среди ликвидаторов с разными сроками прибытия и пребывания в зоне аварии. После расчета коэффициентов заболеваемости в различных возрастных группах как отношения числа случаев, выявленных в данной возрастной группе в течение 10 лет, к сумме человеко-лет членов данной группы была проведена стандартизация полученных показателей прямым методом в соответствии с возрастным распределением мужского населения России в 1995 году. Далее полученные данные использо- вались для внешнего сравнения показателей заболеваемости ликвидаторов и мужчин РФ за 1995 год [4] по ЗН мочеполовой системы в целом и по отдельным локализациям для определения возможного эффекта радиационного воздействия. Аналогично проведены расчет, стандартизация и сравнение показателей смертности ликвидаторов от исследуемой патологии.

Результаты исследования

Анализ кодировочных талонов , Регистрацион ных карт онкологического заболевания ( РКОЗ ), а также Карт причин смерти ( КПС ) позволил считать идентифицированными и включить в дальнейшее исследование 213 случаев злокачественных ново образований мочеполовой системы , зарегистриро ванных в РГМДР среди ликвидаторов с 1987 по 1996 гг . Нами приняты за возможные факторы рис ка величина дозовой нагрузки , полученной в ходе работ на ЧАЭС , дата въезда в зону аварии , дли тельность пребывания на ЧАЭС , возраст ликвида торов на момент въезда в зону ЧАЭС , место про живания ликвидаторов . Согласно выбранным па раметрам проведено распределение всех случаев злокачественных новообразований мочеполовой системы среди ликвидаторов .

Практически все ликвидаторы с установленной дозой внешнего облучения из числа заболевших раком мочеполовой системы находятся ( рисунок 2) в дозовых группах до 250 мГр , причем у 81 чело века (57,9%) полученная доза не превышает 100 мГр .

150-199 мГр более 250 мГр

200-249 мГр 15%

менее 50 мГр 34%

24%

Рис . 2. Распределение ликвидаторов с установленным диагнозом ЗН мочеполовой системы по дозовым группам .

Наибольшее количество ликвидаторов (48 че ловек или 34%) зарегистрировано в группе с дозо вой нагрузкой до 50 мГр , несколько меньше (33 человека или 24%) - в группе от 50 до 99 мГр . Почти равное число заболевших раком мочеполо вой системы выявлено в трех следующих дозовых группах : от 100 до 149 мГр , от 150 до 199 мГр и от 200 до 249 мГр и ( соответственно 18, 17 и 21 слу чай ). Наименьшее количество человек - всего трое

• - находятся в группе более 250 мГр ( дозы сос тавили 250, 289 и 617 мГр ). Данные о дозовой на грузке отсутствуют у 73 человек (35,3%). Для лик видаторов , заболевших онкоурологической пато логией , средняя доза облучения составляет 101,7 мГр .

На рисунке 3 представлены коэффициенты заболеваемости злокачественными новообразованиями мочеполовой системы в целом в каждой дозовой группе. При анализе коэффициентов наименьший уровень заболеваемости отмечен у ликвидаторов, получивших дозу внешнего облучения от 50 до 99 мГр, самый высокий - в дозовой группе от 100 до 149 мГр. Таким образом, явной зависимости заболеваемости от величины дозы, полученной в ходе работ на территории станции, не выявлено.

Большинство ликвидаторов , заболевших раком органов мочеполовой системы , участвовало в ра ботах на ЧАЭС ( рисунок 4) в 1986 году (107 чело век или 50,2% всей когорты ), в том числе более трети из них - 36,44% - в первый месяц после ава рии , т . е . в апреле - мае .

1     2     3    4    5     6    7

Дозовые группы

Рис . 3. Показатели заболеваемости ( на 100 тыс . человеко - лет ) ЗН мочеполовой системы у ликвидаторов в различных дозовых группах .

Рис . 4. Распределение ликвидаторов , заболевших ЗН мочеполовой системы , по дате въезда в зону ЧАЭС .

Почти 32% заболевших (62 человека) работали на ЧАЭС в 1987 году, около 9% - в 1988 году и лишь семеро - несколько более 3% - участвовали в ликвидации последствий аварии в последующие 2 года. Таким образом, в 1986-1987 гг. в работах на ЧАЭС принимало участие 82,2% ликвидаторов, заболевших раком мочеполовой системы, впо- следующие 3 года - 12,6%. У 11 человек - 5,2% случаев - дата выполнения работ на ЧАЭС к моменту исследования не была окончательно установлена.

Продолжительность пребывания на территории ЧАЭС ликвидаторов , впоследствии заболевших раком мочеполовой системы , колебалась в 1986

году от 3 до 314 дней , в 1987 г . - от 13 до 265 дней , в 1988 г . - от 44 до 335 дней , в 1989 г . - от 60 до 134, в 1990 г . - от 9 до 90 дней .

Менее месяца находились в зоне аварии 22,7% заболевших , от одного месяца до двух - 25,7%, от двух до трех месяцев - 28,2%, т . е . менее 90 дней работало на ЧАЭС почти 77% ликвидаторов с ис следуемой патологией . Более 6 месяцев выполня ли работу на территории станции всего 11 человек (5%). Вместе с тем , у троих ликвидаторов сроки пребывания на ЧАЭС оказались значительными :

29.04.86-07.02.95 - 3198 дней ;

29.04.86-27.10.93 - 2371 день ;

26.04.86-27.07.90 - 1526 дней .

У всех троих злокачественные новообразова ния мочеполовой системы были выявлены в год возвращения с ЧАЭС .

Средние сроки пребывания участников пост аварийных работ на ЧАЭС в разные годы пред ставлены на рисунке 5. Наибольшее количество дней ( в среднем 223 дня ) работали на станции ликвидаторы 1988 года . Средняя длительность пребывания в зоне аварии в остальные годы за метно меньше : от 49,5 дней в 1990 году до 81,7 в 1987 г . Ликвидаторы , работавшие на ЧАЭС в 1986 году , провели на станции в среднем 66,5 дней . Для всех участников поставарийных работ с установ ленным диагнозом ЗН исследуемой системы средняя длительность пребывания на ЧАЭС равна 100 дням .

Рис . 5. Средние сроки пребывания на ЧАЭС ликвидаторов , заболевших злокачественными новообразованиями мочеполовой системы

На рисунке 6 представлено распределение ликвидаторов, впоследствии заболевших раком органов мочеполовой системы, по возрастным группам на момент начала работ на территории ЧАЭС. Максимальное число ликвидаторов (60 человек или 28,2%) находились в возрасте от 35 до 39 лет, несколько меньше - 45 человек (21,15%) - в возрасте от 40 до 44 лет. Немногим более, чем по 10% ликвидаторов были в возрастных группах от 30 до 34 лет и от 45 до 49 лет (соответственно 23 и 22 человека). Таким образом, 150 ликвидаторов, что составляет 70,4% всех заболевших, на момент въезда в зону ЧАЭС имели возраст от 30 до 49 лет, а 103 человека (48,37%) не достигли 40 лет. В крайних возрастных группах количество ликвидаторов минимальное (2-3 человека). У 11 человек (5,2%) дата выполнения работ на территории станции неизвестна. Средний возраст остальных ликвидаторов, впоследствии заболевших раком моче- половой системы, на момент въезда на Чернобыльскую АЭС равен 39,47 года.

Наибольшее количество случаев злокачествен ных новообразований мочеполовой системы ( ри сунок 7) зарегистрировано у ликвидаторов , нахо дившихся на момент выявления опухоли в возрас те от 40 до 44 лет (55 человек или 26,7% ) иот 45 до 49 лет (50 человек или 24,3%). Довольно много мужчин заболело в возрасте от 50 до 54 лет (27 человек ), несколько меньше - в возрасте от 35 до 39 лет (23 человека ) иот 55 до 59 лет (21 чело век ). Как видно из рисунка , у 138 ликвидаторов , или почти 70% заболевших , диагноз рака мочепо ловой системы был выставлен в возрасте до 50 лет . Возраст 7 человек на момент выявления рака окончательно не установлен , для остальных лик видаторов средний возраст выявления злокачест венного новообразования оказался равным 45,2 года .

Рис . 6. Возраст ликвидаторов с установленным диагнозом ЗН мочеполовой системы на момент въезда в зону ЧАЭС .

Рис . 7. Возраст ликвидаторов на момент выявления ЗН мочеполовой системы .

Для выявления каких - либо особенностей те чения злокачественных новообразований мо чеполовой системы , как заболеваний , возможно индуцированных ионизирующим излучением , были подробно исследованы все случаи данной патоло гии среди ликвидаторов .

Несмотря на то , что для развития злокачес твенного новообразования характерен опреде ленный латентный период , у 8 ликвидаторов опу холи , локализованные в различных органах мо чеполовой системы , были выявлены , как видно из рисунка 8, уже спустя год после начала работ на ЧАЭС . Начиная с двухлетнего интервала и до седьмого года от въезда в зону аварии , количест во выявляемых случаев резко нарастало - с 5 до 31 в год . На седьмом - девятом годах после начала работ на ЧАЭС число выявляемых у ликвидаторов опухолей мочеполовой системы было стабильно высоким и лишь затем снизилось до 13 в год .

Необходимо отметить , что уже в первые 5 лет после участия в работах на ЧАЭС злокачес твенные новообразования мочеполовой системы были обнаружены у 76 ликвидаторов , что соответ ствует почти 37% исследуемых случаев . У 7 чело век срок , прошедший от начала поставарийных работ до даты постановки диагноза рака , оконча тельно неизвестен . Средний интервал составил 6,3 года .

При расчете погодовых коэффициентов забо леваемости ликвидаторов злокачественными но вообразованиями мочеполовой системы оказалось ( рисунок 9), что уже с 1991 года начался рост по казателей заболеваемости и продолжался вплоть до 1995 года . При этом увеличение показателя произошло почти в 2,5 раза . В 1996 году уровень заболеваемости несколько снизился .

Рис . 8. Распределение случаев ЗН мочеполовой системы у ликвидаторов по сроку , прошедшему от даты въезда на ЧАЭС до постановки диагноза .

Рис . 9. Погодовые показатели заболеваемости ( на 100 тыс . человек ) ЗН мочеполовой системы у ликвидаторов .

В структуре РГМДР функционируют 20 крупных подразделений , расположенных в 11 региональ ных центрах и четырех наиболее загрязненных радионуклидами областях РФ , а также пять ве домственных регистров .

На рисунке 10 хорошо видно, что наибольшее количество случаев злокачественных новообразований мочеполовой системы числится в ведомственном регистре в ГНЦ РФ - ИБФ (40 случаев или 18,8%); несколько меньше - среди ликвидаторов, проживающих в Северо-Кавказском (16,4%) и Уральском (15%) регионах, ещё меньше - в Центральном (11,3%), Поволжском (8,9%), Северо-Западном (8%) районах. Наименьшее число случаев (всего 5 человек или 2,4%) отмечено в Центрально-Черноземном регионе. В группе “загрязненных областей” лидирует Тульская область, где зарегистрировано 6 ликвидаторов, заболевших раком органов мочеполовой системы. В ведомственном регистре МО РФ имеется всего один случай с подобной патологией.

После расчета коэффициентов заболеваемо сти злокачественными новообразованиями мо чеполовой системы в различных подразделениях РГМДР оказалось , что самый высокий уровень заболеваемости злокачественными новообразова ниями мочеполовой системы отмечен у ликвида торов , проживающих на территории загрязненной радионуклидами Тульской области ( рисунок 11). Вторым по частоте возникновения рака исследуе мой локализации оказался контингент ликвидато ров ГНЦ РФ - ИБФ , которые могли до или после работ на ЧАЭС иметь профессиональный контакт с ионизирующим излучением .

МЫЙ           МЬЙ ОКМЙ          ОК>Й H^RI                  обл обл обл

Рис . 10. Количество случаев ЗН мочеполовой системы по данным региональных центров за 1987-1996 гг .

Рис . 11. Коэффициенты заболеваемости ( на 100 тыс . человеко - лет ) ЗН мочеполовой системы у ликвидаторов различных региональных центров .

На третьем месте находится Северо - Западный регион , а на четвертом - вновь загрязненная ра дионуклидами Калужская область . Логично было бы предположить , что в развитии злокачественных новообразований в этих случаях определенную роль сыграла дополнительная дозовая нагрузка . Вместе с тем , у ликвидаторов наиболее загряз ненной радионуклидами Брянской области коэф фициент заболеваемости раком мочеполовой сис темы почти в 3,5 раза ниже , чем у ликвидаторов Тульской области , а у участников поставарийных работ , проживающих в Орловской области , также относящейся к загрязненным радионуклидами территориям , не выявлено ни одного случая рака мочеполовой системы .

Однако нельзя не заметить , что три из первых четырех мест принадлежат контингентам , имев шим возможность дополнительного контакта с ио низирующим излучением - профессионального или бытового , обусловленного проживанием на за грязненной радиоактивными осадками территории .

Вместе с тем , именно эти категории лиц находятся под пристальным вниманием врачей и проходят более глубокое и регулярное медицинское обсле дование . Возможно , в какой - то мере высокие по казатели заболеваемости обусловлены хорошо отлаженным скринингом здоровья данных групп .

По структуре согласно локализации патологи ческого процесса ( рисунок 12), все злокачествен ные новообразования мочеполовой системы , заре гистрированные среди ликвидаторов , распреде лились следующим образом : наибольшее ко личество выявленных случаев приходится на рак почки - 103 случая , что соответствует 48,4% изу чаемых случаев . Второе ранговое место принад лежит раку мочевого пузыря - 54 случая или 25,35%, третье место - злокачественным новооб разованиям яичка - 26 случаев или 12,2% иссле дуемой группы . На последних местах находятся соответственно рак предстательной железы и по лового члена (9% и 5%).

25%

Рис . 12. Структура ЗН мочеполовой системы у ликвидаторов .

Одним из важнейших показателей онкологической статистики является процент выявления злокачественных новообразований при профилактических осмотрах. С одной стороны, он отражает состояние специализированной онкологической помощи в целом, с другой - активный характер медицинского наблюдения за участниками поставарийных работ. В 134 из 213 случаев злокачественных новообразований мочеполовой систе- мы имеются достоверные сведения об обстоятельствах выявления опухоли. Как видно на рисунке 13, в 98 случаях (73%) заболевание было выявлено при самостоятельном обращении ликвидатора за медицинской помощью, в 25 случаях (18,7%) - при профилактическом осмотре ликвидатора, в 7 случаях (5,2%) - при аутопсии ив 4 случаях (3%) -при других обстоятельствах.

при аутопсии при профосмотре 19% при других обстоятель ствах

при самостоят . обращении 73%

Рис . 13. Обстоятельства выявления ЗН мочеполовой системы у ликвидаторов .

Своевременность выявления онкологического процесса в большинстве случаев определяет прогноз и, соответственно, летальность больных. Как видно из таблицы 1, 72 случая (33,8% всей группы) закончились летально. Четыре человека умерли от других причин, т.е. злокачественное новообразование мочеполовой системы в 68 случаях (32%) было основным заболеванием, явившимся причиной смерти больного. Самой высокой оказалась летальность больных раком предстательной железы (60%), несколько ниже - у ликвидаторов со злокачественными опухолями почки (39,8%) и яичка (38,5%). Самый низкий уровень летальности отмечен у больных раком мочевого пузыря -16,7%. Среди ликвидаторов, у которых был выявлен рак полового члена, смертельных исходов не наблюдалось.

Таблица 1

Летальность ликвидаторов с ЗН мочеполовой системы по отдельным нозологиям

Локализация ЗН	Число случаев	Из них умерло
ЗН мочеполовой системы	213	72 (33,8%)
ЗН предстательной железы	20	12 (60%)
ЗН яичка	26	10* (38,5%)
ЗН полового члена	10	0
ЗН мочевого пузыря	54	9 (16,7%)
ЗН почки	103	41 **(39,8%)

* -1 человек умер от других причин;

** - 3 человека умерли от других причин.

Достоверные данные о стадии злокачествен ного новообразования ( таблица 2) на момент вы явления заболевания удалось получить по 116 случаям (54,5% исследуемой группы ), в том числе по 43 умершим (60% от всех летальных исходов ). Наибольшее количество случаев было диагности ровано во второй стадии - 46 (21,6%), значительно меньше - в первой - всего 6 случаев (2,8%). На третью и четвертую стадию приходится соответст венно 14,1% и 16%, что вместе составляет 30,1% когорты .

Из 43 ликвидаторов , умерших от ЗН мочепо ловой системы и имеющих достоверные данные о стадии заболевания , мужчины со 2 стадией опухо левого процесса составили 23%, с третьей -11,6%, с четвертой - 65%.

Максимальная летальность зарегистрирована среди больных с 4 стадией заболевания - умерли 28 человек из 34 заболевших , что составляет

• 82,4%. Из 30 случаев с третьей стадией заболева ния смертельный исход наступил у 5 человек (16,7%). Из 46 ликвидаторов со второй стадией заболевания 10 случаев закончились летально , причем три человека умерли от других причин , т . е . непосредственно от рака второй стадии умерло 7 ликвидаторов (15,2%). Среди ликвидаторов с пер вой стадией опухолевого процесса летальных ис ходов нет .

Как и большинство других онкологических за болеваний , злокачественные новообразования мочеполовой системы ухудшают качество жизни заболевших и часто приводят к стойкой утрате трудоспособности . По нашим данным , ( таблица 3) у 122 из 213 ликвидаторов с диагностированным раком мочеполовой системы была установлена группа инвалидности . Это составляет 57,3% ис следуемых случаев .

Таблица 2

Клиническая стадия заболевания	I	II	III	IV	Всего
Число заболевших	6 (5,2%)	46 (39,7%)	30 (25,9%)	34 (29,2%)	116 (100%)
Число умерших	0	10*(23,3%)	5 (11,6%)	28**(65%)	43 (100%)
Летальность	0	21,8%	16,7%	82,4%	37%

* - 3 человека умерли от других причин;

** - 1 человек умер от других причин.

Распределение случаев ЗН мочеполовой системы с установленной клинической стадией заболевания на момент выявления опухоли

Таблица 3

Распределение ликвидаторов с ЗН мочеполовой системы по группам инвалидности

Количество случаев		Из них инвалидов	I группа	II группа	III группа
ЗН предстательной железы	20	3 (15%)	2	1
ЗН яичка	26	16 (61,5%)	1	12	3
ЗН полового члена	10	5 (50%)		4	1
ЗН мочевого пузыря	54	30 (55,5%)	9	17	4
ЗН почки	103	68 (66%)	19	43	6
Всего	213	122 (57,3%)	31	77	14

Наибольший процент инвалидизации (66%) имеется у больных раком почки , несколько ме ньший (61,5%) - у мужчин со злокачественными новообразованиями яичка , а самый низкий - у за болевших раком предстательной железы (15%). Ликвидаторы со злокачественными опухолями мочевого пузыря и полового члена занимают про межуточную позицию , хотя доля лиц с наличием стойкой утраты трудоспособности среди них дос таточно высока ( соответственно 55,5% и 50%). Из 122 мужчин первую группу инвалидности имел 31 человек (25,4%), вторую группу - 77 человек (63,1%,) и третью -14 человек (11,5%).

Исследовав заболеваемость злокачественными новообразованиями мочеполовой системы у ликвидаторов, мы сочли необходимым провести внешнее сравнение с показателями заболеваемости подобной патологией мужского населения России. Нами сравнивались стандартизованные показатели заболеваемости членов когорты и мужского населения России за 1995 год [4], как по отдельным локализациям злокачественных новообразований мочеполовой системы, так и по всей системе в целом.

После вычисления коэффициентов заболева емости ликвидаторов ( за 1987-1996 годы ) и стан дартизации их прямым методом проведено после дующее сопоставление полученных данных с по казателями заболеваемости мужского населения России за 1995 год в различных возрастных груп пах ( рисунок 14). Как видно на рисунке , во всех возрастных группах до 45 лет стандартизованный показатель заболеваемости ликвидаторов ЗН мо чеполовой системы выше , чем у мужчин РФ (1995 год ). В возрастах от 50 до 54 лет и старше 60 лет заболеваемость участников работ на ЧАЭС ниже , чем у мужского населения России , за исключением группы от 55 до 59 лет .

Рис . 14. Стандартизованные показатели заболеваемости ( на 100 тыс . человек ) ЗН мочеполовой системы ликвидаторов за 1987-1996 годы и мужского населения РФ за 1995 год .

Нами также произведено сравнение средних возрастов на момент выявления злокачественных новообразований мочеполовой системы у ликви даторов за все годы и у мужчин России за 1995 год [11].

Во всех без исключения локализациях , как вид но на рисунке 15, у ликвидаторов средний возраст возникновения злокачественного новообразования гораздо меньше , чем у мужского населения Рос сии . Разница возрастов при сравнении отдельных нозологий составляет от 3,7 лет при раке яичка до 19,2 при раке полового члена и 19,7 при раке мо чевого пузыря . По мочеполовой системе в целом средний возраст возникновения злокачественной опухоли у ликвидаторов меньше на 13,6 лет , чем у мужчин РФ .

Подобно показателям заболеваемости рассчи таны и простандартизованы ( согласно распре делению мужского населения РФ в 1995 году ) по казатели смертности ликвидаторов за 1987-1996 годы от ЗН отдельных локализаций и от ЗН моче половой системы в целом . В работе представлены сравнительные данные по смертности от ЗН моче половой системы в целом ликвидаторов и мужско го населения России (1995 год ) в различных воз растных группах ( рисунок 16). В возрастных груп пах до 50 лет показатель смертности ликвидато ров оказался выше аналогичных данных по муж скому населению РФ за 1995 год . В более старших возрастах смертность участников работ на ЧАЭС от ЗН мочеполовой системы ниже , чем у мужчин России .

Локализация ЗН

Рис . 15. Средний возраст на момент выявления ЗН мочеполовой системы ( для ликвидаторов за все годы , для мужчин РФ за 1995 год ).

Возрастные группы

Рис . 16. Стандартизованные показатели смертности ( на 100 тыс . человек ) ЗН мочеполовой системы ликвидаторов за 1987-1996 годы и мужского населения РФ за 1995 год .

Обсуждение

В представленном анализе рассмотрены все случаи злокачественных новообразований мочеполовой системы среди ликвидаторов за десятилетие, прошедшее после аварии на ЧАЭС. Нами установлено, что у участников поставарийных работ, получивших дозовую нагрузку до 100 мГр, отмечен менее высокий уровень заболеваемости, чем у ликвидаторов с большими дозами внешнего облучения. Это объяснимо, так как, несмотря на то, что дозы, полученные участниками поставарийных работ относятся к малым, при попадании радионуклидов, прежде всего 137Cs, вор-ганизм человека происходит их перераспределение. Выводится цезий в основном с мочой (90%) и с фекалиями (10%) [6]. Таким образом, мочевыводящая система подвергается дополнительной дозовой нагрузке. Это подтверждается исследованиями японских ученых Adult Health Study [7] на примере когорты переживших атомную бомбардировку. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о наличии повышенного риска для развития неопухолевых заболеваний мочепо- ловой системы, таких как мочекаменная болезнь и доброкачественная гиперплазия предстательной железы, которые в ряде случаев могут явиться фоном для возникновения злокачественных новообразований совпадающей локализации. У лабораторных животных, подвергнутых облучению, наблюдалось возникновение злокачественных опухолей почек, которые у интактных особей встречаются редко [16]. По данным RERF [14] имеется статистически значимый риск не только для лейкемии и множественной миеломы, но и для ряда солидных опухолей, в том числе мочевого пузыря.

Превышение показателей заболеваемости у ликвидаторов по сравнению с мужским насе лением России частично может быть обусловлено разным уровнем , а соответственно , и качеством медицинского обслуживания популяций . Однако этим нельзя объяснить более молодой возраст заболевших ликвидаторов . В ходе исследования выявлено , что у ликвидаторов средний возраст возникновения рака мочеполовой системы меньше на 13,6 года , чем у мужчин России , что не может быть обусловлено лишь ранней диагностикой . Тем более , что в России в 1996 году количество впер вые выявленных случаев рака в 1-2 стадии соста вило 32,5% и 39,2% соответственно при раке предстательной железы и мочевого пузыря [8]. В нашей когорте эти показатели соответственно 16,6% и 33,3%. В то же время , количество злока чественных новообразований предстательной же лезы , выявленных у российских мужчин в 3 ив 4 стадии относятся примерно , как 2:1, а ЗН мочевого пузыря , как 3:1 [17]. В когорте ликвидаторов доли случаев ЗН мочеполовой системы , выявленных в 3 ив 4 стадиях , практически равны ( отношение 0,86 к 1). Показатель выявляемости при профилактиче ских осмотрах злокачественных новообразований мочеполовой системы у ликвидаторов довольно высок - 18,7% ( по России в 1996 году по всему классу злокачественных новообразований он со ставил всего 8,4%) [8]. Возможно , большое коли чество случаев ЗН , диагностированных в III-IV ста диях , может быть обусловлено ускоренными тем пами развития данной патологии , как ин дуцированной облучением - средний срок , про шедший от начала работ в зоне аварии до мо мента выявления опухоли для членов когорты ра вен всего 6,3 года .

Вместе с тем, средний возраст ликвидаторов на момент выявления опухоли составил 45,2 года. Почти 70% из них заболели, не достигнув 50 лет, что является в силу определенных причин (возраст когорты, экспозиция большим числом факторов риска, включая радиационный и др.) отличительной чертой когорты ликвидаторов. Поэтому, вероятно, следует принять во внимание “омоложение” рака исследуемой локализации у ликвидаторов и особое внимание при медицинских осмот- рах уделить всем участникам работ на ЧАЭС старше 35 лет и проводить целенаправленное обследование для выявления рака мочеполовой системы, прежде всего, как нами уже подчеркивалось в предыдущих работах [13], в возрастной группе от 40 до 49 лет. Это особенно важно сейчас, так как в 1996 году по сравнению с 1995 годом число онкологических и радиологических отделений (кабинетов) уменьшилось [8]. Обращает внимание значительное сокращение числа смотровых кабинетов и патологоанатомических лабораторий. Последнее обстоятельство находит отражение в снижении числа аутопсий, в том числе в случае смерти больного в стационаре. Вместе с тем, положительным фактом явилось увеличение числа подразделений, оснащенных современной эффективной диагностической аппаратурой. Число отделений компьютерной томографии за 1996 год выросло на 9,6%, ультразвуковой диагностики на 3,3%, эндоскопии на 162 единицы. Поэтому при рациональном использовании местных ресурсов здравоохранения современная система может обеспечить полноценное и своевременное оказание медицинской помощи участникам поставарийных работ на Чернобыльской АЭС. Кроме того, согласно приказу Минздрава России № 171 от 26.07.93 г. в ходе ежегодной спецдиспансеризации ликвидаторов является обязательным проведение осмотра хирурга-онколога, а также ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза.

В структуре ЗН мочеполовой системы у участ ников работ на ЧАЭС по сравнению с данными по мужскому населению РФ отмечается преоблада ние ЗН почки (48% против 26%), ЗН яичка (12% против 4%), полового члена (5% против 2%). По этому при проведении спецдиспансеризации не обходимо особое внимание уделять методикам , позволяющим диагностировать опухоли указанных локализаций , две из которых ( ЗН полового члена и яичка ) хорошо доступны осмотру и пальпации .

По результатам нашего исследования более 93% заболевших ЗН мочеполовой системы участ ников поставарийных работ находились на момент выявления опухоли в трудоспособном возрасте . В России среди мужчин , которым в 1995 году был впервые установлен диагноз злокачественного новообразования мочеполовой системы , доля лиц трудоспособного возраста составила всего около 32% [8].

Вероятность заболеть злокачественным ново образованием на протяжении предстоящей жизни в России максимальна у мужчин , достигших 45-55 лет , средняя продолжительность предстоящей жизни 50- летнего мужчины , больного ЗН , состав ляет 5,3 года . Умершие от новообразований муж чины при условном устранении этой причины мог ли бы дополнительно прожить 14,3 года [11].

Ликвидаторы вступают в возраст , наиболее опасный в отношении развития злокачественных опухолей . Можно ожидать лишь роста , а не сниже ния заболеваемости когорты , поэтому углублен ный скрининг здоровья участников поставарийных работ на ЧАЭС продолжает оставаться актуаль ным . Более регулярное и глубокое медицинское наблюдение ликвидаторов может способствовать своевременному выявлению у них онкологической патологии .

Таким образом , в результате нашего анализа удалось выявить некоторые особенности заболе ваемости злокачественными новообразованиями мочеполовой системы , как в когорте ликвидаторов , так и по сравнению с мужским населением России .

• 1.    Не выявлено явной дозовой зависимости для возникновения ЗН мочеполовой системы у ликвидаторов . Показатель заболеваемости , рас считанный на 100 тыс . человеко - лет , оказался наибольшим в группе с дозовой нагрузкой от 100 до 149 мГр - 13,02 и наименьшим в группе от 50 до 99 мГр - 10,6 мГр .

• 2.    Средняя доза внешнего облучения , полу ченная ликвидаторами , не превышает среднюю дозу для ликвидаторов в целом (101,7 мГр против 109 мГр ).

• 3.    В структуре злокачественных новообразо ваний мочеполовой системы у участников работ на ЧАЭС по сравнению с данными по мужскому насе лению РФ отмечается преобладание ЗН почки (48% против 26%), ЗН яичка (12% против 4%), по лового члена (5% против 2%).

• 4.    Средний возраст ликвидаторов на момент выявления злокачественных новообразований мочеполовой системы меньше , чем у мужчин Рос сии на 13,6 лет . По отдельным локализациям раз ница средних возрастов колеблется от 3,7 лет при раке яичка до 19,2 при раке полового члена и 19,71 при раке мочевого пузыря .

• 5.    Стандартизованные коэффициенты забо леваемости и смертности ликвидаторов за 19871996 годы при злокачественных новообразованиях мочеполовой системы выше , чем у мужского насе ления России за 1995 год .

• 6.    Лишь в 18,7% всех случаев злокачественных новообразований с известными обстоятельствами выявления опухоли заболевание было диагности ровано при профилактическом осмотре , в 73% случаев - при самостоятельном обращении боль ного за медицинской помощью .

• 7.    Только 24,4% всех злокачественных ново образований мочеполовой системы выявлены в 1-2 стадиях .

• 8.    Летально закончились 33,8% случаев рака мочеполовой системы , из них у 32% заболевших ЗН явилось непосредственной причиной смерти .

Заключение

Несмотря на то , что данные , полученные в на шем исследовании , являются предварительными , нам удалось проследить явную тенденцию к “ омо ложению ” рака мочеполовой системы у ликвида торов по сравнению с мужским населением Рос сии , а также отметить превышение стандартизо ванных коэффициентов заболеваемости ликвида торов по всем локализациям в рамках исследуе мой системы , за исключением рака предстатель ной железы . Вместе с тем , на данный момент од нозначно невозможно установить радиационную зависимость возникающих у ликвидаторов случаев рака мочеполовой системы . Продолжение иссле дований и получение дополнительных данных по могут в дальнейшем уточнить наличие радиацион ного риска в отношении злокачественных новооб разований этой локализации .