Истинная эффективность методики артродезирования при лечении перипротезной инфекции коленного сустава

Артродез коленного сустава используется хирургами более 100 лет и в настоящее время является вариантом лечения после неудачной артропластики, опухоли костей, последствий тяжелой травмы, а также хронической перипротезной инфекции [1, 2, 3]. При наличии рецидивирующей перипротезной инфекции и безуспешности многократных попыток ревизионных операций, направленных на сохранение имплантата, ортопеды вынуждены прибегать к артродезированию сустава [4, 5]. Частота различного рода осложнений после артродезирования инфицированного сустава достигает 84 %, при этом уровень несостоятельности анкилоза варьирует от 17 до 80 %. Последний критерий зависит от сопутствующих заболеваний, степени активности гнойного процесса и вида используемого остеосинтеза (накостная пластина, интрамедуллярный стержень, аппарат внешней фиксации) [6]. Вместе с тем, рецидив гнойного процесса достигает 50 % случаев, и 73 % больных отмечают наличие постоянного болевого синдрома после артродезирования [7]. Шестилетняя выживаемость блокируемых интрамедуллярных стержней, используемых для анкилозирования коленного сустава, в зарубежных клиниках составляет 74,3 % [8]. Многократные рецидивы гнойно-воспалительного процесса и безуспешные попытки анкилози-рования коленного сустава нередко являются причиной проведения ампутации бедра [9].

Цель . Оценить среднесрочные результаты артроде-зирования коленного сустава у больных с перипротез-ной инфекцией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов лечения 63 больных с перипротезной инфекцией коленного сустава, прошедших процедуру артродезирования с использованием аппарата Илизарова в период с 2005 по 2015 год. Среди пролеченных больных был 21 (33 %) мужчина и 42 женщины (67 %). Средний возраст пациентов составил 59,05 ± 9,64 года (от 29 до 80 лет).

Согласно классификации D.T. Tsukayama, у 25 (39,5 %) больных отмечалась острая послеоперационная инфекция, поздняя хроническая – у 18 (28,5 %) пациентов и острая гематогенная – у 14 (22 %). Положительная интраоперационная культура выявлена у 6 (10 %) больных. Хотелось бы отметить, что на момент поступления в нашу клинику у всех больных сроки манифестации гнойного процесса составили более 4 недель, что являлось абсолютным показанием для удаления инфицированного эндопротеза.

Всем больным выполняли клинические, гематологические, рентгенологические и микробиологические исследования с целью подтверждения наличия гнойно-воспалительного процесса и уточнения характера его течения. Вслед за этим классифицировали пе-рипротезную инфекцию согласно D.T. Tsukayama, а дефекты костей коленного сустава – согласно AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, США).

Классификация AORI предусматривает следующие типы дефектов костей [10, 11, 12, 13]:

I тип (F1 и Т1) – минимальный дефект губчатой костной ткани метафиза бедра и/илибольшеберцовой кости без повреждения коллатеральных связок;

II тип (F2A или Т2А) – односторонняя потеря губчатой и кортикальной костной ткани бедра и/или большеберцовой кости; (F2B и Т2В) – двусторонняя потеря губчатой и кортикальной костной ткани бедра и/или большеберцовой кости;

III тип (F3 и Т3) – выраженная потеря губчатой и кортикальной костной ткани с повреждением коллатеральных связок.

В ходе операции, после спинномозговой анестезии и укладки больного, производили обработку операционного поля. При наличии ран или свищей выполняли тугое заполнение индикатором (разведенный раствор бриллиантового зеленого) последних для визуализации гнойных затеков. Известными способами осуществлялся хирургический доступ к инфицированному суставу, с помощью ревизионного инструментария бережно удалялись все элементы эндопротеза и остатки костного цемента. После чего проводилась радикальная санация гнойно-воспалительного очага, адаптация резецированных отломков костей с последующей фиксацией бедра и голени аппаратом Илизарова (рис. 1). Операцию завершали дренированием сустава и послойным ушиванием раны.

Рис. 1. Отдельные этапы выполнения методики артродезирования коленного сустава с использованием аппарата Илизарова: а – тугое заполнение индикатором свища; б – хирургический доступ к инфицированному суставу; в – удаление элементов эндопротеза; г – удаленные компоненты эндопротеза; д – адаптация резецированных костей; е – фиксация бедра и голени аппаратом Илизарова

Курс этиотропной терапии (противомикробной и/ или противогрибковой) проводился в течение 2–3 недель, коррекцию которой осуществляли после получения результатов интраоперационного микробиологического исследования.

Больных активизировали на вторые сутки после операции с инструктором ЛФК. Швы удаляли на 14–17 сутки после операции. В течение всего периода фиксации в аппарате Илизарова производилась компрессия на уровне стыка резецированных отломков бедра и большеберцовой кости, средний срок фиксации составил 4,62 ± 1,13 месяца (от 2 до 10 месяцев). Средний срок лечения в стационаре составил 121,1 ± 13,56 дня.

Оценка результатов лечения больных с перипротез-ной инфекцией коленного сустава методикой артроде- зирования производилась нами на основе следующих критериев: степени подавления гнойно-воспалительного процесса и состоятельности анкилоза. Функциональное состояние резецированного сустава у большинства больных было неудовлетворительным (согласно шкале Knee Society Score) из-за отсутствия артикуляции.

Проанализированы результаты лечения 63 больных в сроки от 3 до 13 лет, средний срок наблюдения составил 8 ± 2,72 года. Статистическая обработка проводилась при помощи программного обеспечения “Microsoft Excel” с вычислением среднего значения и статистического отклонения. Исследование было одобрено комитетом по этике в соответствии со стандартами, изложенными в Хельсинской декларации 1975 г., пересмотренными в 2008 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ

После клинического осмотра у 56 (89 %) больных были выявлены свищи, раны – у 5 (8 %), отек и гиперемия области послеоперационного шва – у 2 (3 %) пациентов.

Дефекты костей коленного сустава классифицировали согласно AORI, при этом их оценку проводили после удаления компонентов эндопротеза и хирургической обработки для получения истинной характеристики дефицита костной ткани. Данные представлены в таблице 1.

Среди дефектов коленного сустава I тип наблюдался в 27 % случаев, односторонние и двусторонние дефекты II типа отмечались в 25 и 27 % соответственно, III тип выявлен у 27 % больных.

Микробиологическое исследование интраоперационного биоматериала было проведено 63 больным, из них у 43 (68 %) пациентов обнаружена грамположи-тельная микрофлора в монокультуре, у 1 (2 %) пациента – грамотрицательная микрофлора в монокультуре и у 19 (30 %) больных – микробные ассоциации. Видовой состав бактерий представлен в таблице 2.

Оценка результатов лечения больных с перипротез-ной инфекцией коленного сустава методикой артроде-зирования производилась нами на основе следующих критериев: степени подавления гнойно-воспалительного процесса и состоятельности анкилоза. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 1

Состояние костной ткани у больных с перипротезной инфекцией коленного сустава после удаления эндопротеза и хирургической санации

Типы дефектов костей коленного сустава по AORI	Абсолютное число	%
I тип (F1 и T1)	13	21
II тип (F2 A и T2 A )	18	28
II тип (F2 B и T2 B )	15	24
III тип (F3 и T3)	17	27
ВСЕГО	63	100

Таблица 2

Штаммы микроорганизмов у больных с перипротезной инфекцией после эндопротезирования коленного сустава

Семейства бактерий	Род и вид бактерий	Абсолютное число	% к общему количеству
Staphylococcaceae	MRSA, MRSE, MRSH, MRSC	16	72
	S. aureus	32
	S. epidermidis	8
	S. hominis	2
Enterococcaceae	Enterococcus faecalis	8	12
	Enterococcus species	2
Corynebacteriaceae		2	2,5
Enterobacteriaceae	Enterobacter cloacae	1	7
	Serratia marcescens	1
	Enterobacter cloacae БЛРС	3
	Klebsiella pneumoniae БЛРС	1
Pseudomonadaceae	Pseudomonas aeruginosa	2	2,5
Moraxellaceae	Acinetobacter baumannii	3	4
ВСЕГО		81	100

Таблица 3

Оценка результатов лечения больных с перипротезной инфекцией коленного сустава методикой артродезирования

Подавление инфекции		Результат артродезирования
купирование инфекции	рецидив инфекции	анкилоз	псевдоартроз	ампутация
46 (73 %)	17 (27 %)	46 (73 %)	15 (24 %)	2 (3 %)
ВСЕГО 63 (100 %)		ВСЕГО 63 (100 %)

Из таблицы 3 видно, что после удаления инфицированного эндопротеза коленного сустава и его артро-дезирования с использованием аппарата Илизарова у 46 (73 %) больных удалось купировать гнойно-воспалительный процесс. Однако у 17 (27 %) отмечался рецидив инфекции, из них 12 больным с ранним рецидивом успешно выполнен дебридмент сустава без повторной резекции, одному проведено реартродезирова-ние, двум больным – ампутация бедра (одна из которых умерла по причине сепсиса), и еще у двоих констати- рован летальный исход по причине сепсиса через год после операции.

Консолидацию отломков коленного сочленения с первой попытки артродезирования наблюдали в 73 % случаев. Стоит отметить, что 17 (27 %) больных с псевдоартрозами коленного сочленения и ампутированными конечностями изначально имели следующие типы дефектов: I тип – у двух пациентов, II тип (F2A и T2A) – у четырех лиц, II тип (F2B и T2B) отмечен у шести больных и III тип был у пятерых.

ОБСУЖДЕНИЕ

Артродезирование сустава при лечении перипро-тезной инфекции является вынужденной мерой в случаях безуспешности ревизионных вмешательств, направленных на сохранение эндопротеза [2, 7, 14, 15]. В зарубежной и отечественной литературе представлены различные варианты остеосинтеза, наиболее популярные из них интрамедуллярный стержень и аппарат внешней фиксации. Успех процедуры артродезирова-ния в условиях гнойной инфекции зависит от качества хирургической обработки, степени активности воспалительного процесса, величины дефектов костной ткани, сопутствующих заболеваний и варианта используемого остеосинтеза [4, 6, 9, 16].

Мы посчитали целесообразным сравнить результаты артродезирования коленного сустава при лечении пери-протезной инфекции в зависимости от величины дефектов костной ткани, при этом всем больным в качестве остеосинтеза использовали аппарат Илизарова. Исследуемые пациенты были поделены на группы согласно AORI (табл. 4).

Представленные данные демонстрируют прямую зависимость результата артродезирования коленного сустава от величины имеющегося дефекта костей. Если величина дефектов соответствует I или II типам (F2A и T2A) по AORI, то купирование инфекции и анкилозирование коленного сочленения отмечается в 84,6 % и в 77,7 % с укорочением, не превышающим в среднем 3,6 см (рис. 2).

Таблица 4

Результаты лечения больных с перипротезной инфекцией коленного сустава методикой артродезирования при различных типах дефектов согласно AORI

Типы дефектов по AORI	Результаты лечения
	купирование инфекции	состоятельность анкилоза	среднее значение укорочения (см)
I тип (F1 и T1)	84,6 %	84,6 %	3,6 ± 0,65 (от 3 до 5)
II тип (F2A и T2A)	77,7 %	77,7 %	3,4 ± 0,79 (от 3 до 6)
II тип (F2B и T2B)	60 %	60 %	3,9 ± 1,07 (от 3 до 6)
III тип (F3 и T3)	70,5 %	70,5 %	7,5 ± 5,15 (от 5 до 24)
Среднее значение	73 %	73 %	4,6 ± 1,91

Рис. 2. Клинический пример успешного анкилозирования коленного сустава у больного Б., 71 год, при II типе дефектов по AORI: а – фистулограммы коленного сустава; б – адаптация резецированных костей (II тип дефектов по AORI); в – рентгенограммы коленного сочленения после артродезиро-вания; г – результат лечения (костный анкилоз), срок фиксации 4 месяца

Если же величина дефектов соответствует II (F2 В и T2 В ) или III типам по AORI, то ликвидирование инфекции и успешное анкилозирование коленного сочленения составляет 60 % и 70,5 % с укорочением, превышающим в среднем 3,9 см (рис. 3).

Наиболее успешные результаты артродезирования коленного сустава у больных с перипротезной инфекцией в условиях чрескостного остеосинтеза отмечают- ся при I и II типах (F2A и T2A) согласно AORI. Вероятно, при II (F2В и T2В) и III типах целесообразнее использовать артродезирующие имплантаты с диафизарной фиксацией, которые позволят сократить период реабилитации больных и сроки стационарного лечения, а также улучшить опорную функцию конечности за счет одномоментного уравнивания длины конечностей.

Рис. 3. Клинический пример несостоятельности анкилоза (псевдоартроз) коленного сустава у больной В., 63 года, при III типе дефектов по AORI: а – фистулограммы коленного сустава; б – адаптация резецированных костей (III тип дефектов по AORI); в – рентгенограммы коленного сочленения после артродезирования; г – результат лечения (псевдоартроз), срок фиксации 4,3 месяца

ВЫВОДЫ

Артродезирование коленного сустава с использованием аппарата Илизарова у больных с перипротезной инфекцией позволяет ликвидировать гнойный процесс у 73 % пациентов с уровнем рецидива в 27 % случаев.

Вместе с тем, консолидация отломков коленного сочленения с первой попытки артродезирования наблюдалась у 73 % больных.