Исторические аспекты развития методов «укрепления» апоневроза при абдоминопластике

Силуэт в большой степени определяет впечатление, которое мы производим на окружающих. Плоский и гладкий живот является одним из критериев привлекательности. В настоящее время «гармоничный живот» стал эстетической нормой. Это заставляет искать новые методы хирургической коррекции передней брюшной стенки, которые приводили бы к улучшению эстетических результатов без возникновения осложнений. Контурная пластика тела и коррекция передней стенки живота в последнее время приобрели особую популярность и выполняются все чаще. По статистическим данным частота выполнения абдоминопластики в структуре пластической хирургии составляет около 20%.

Несмотря на развитие высокотехнологической аппаратуры, совершенствование профессиональных качеств хирургов и многолетний опыт выполнения хирургической коррекции передней брюшной стенки, выполняющейся на протяжении 130 лет, абдоминопластика все еще остается одним из самых сложных оперативных вмешательств пластической хирургии. Кроме того, абдоминопластика в эстетической хирургии имеет самый высокий процент осложнений [1, 2].

Современные методы абдоминопластики направлены в основном на решение эстетических вопросов, но другой, не менее важной проблемой абдоминопластики, остается выбор надежного метода укрепления ослабленного мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки. Разработка методов, направленных на укрепление мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки, начинается с 90-х годов ХХ века. Для его укрепления используются как собственные ткани (создание дупликатуры апоневроза и т.п.), так и различные синтетические материалы («свободная от натяжения» пластика). От правильного выбора хирургической тактики на этом этапе зависит результат всей операции, направленной не только на ликвидацию имеющихся изменений, но и на предотвращение рецидива прежнего состояния и грыжеобразования, так как дефекты брюшной стенки не способны к восстановлению и регенерации [3, 4, 5, 6].

Вместе с тем проблема послеоперационных осложнений абдоминопластики неразрывно связана с недооценкой морфологических и функциональных резервов и возможностей тканей передней брюшной стенки у конкретного пациента и необоснованным выбором хирургической тактики, и на сегодняшний день остаётся нерешенной и чрезвычайно актуальной проблемой, что подтверждается многими специалистами [7, 8, 9, 10].

Современная абдоминопластика предполагает выполнение целого комплекса хирургических вмешательств, включающих как достижение эстетического эффекта, так и укрепление мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки с восстановлением фасциальных структур и ликвидацией диастаза прямых мышц живота.

Анализ научной литературы по хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки позволяет прийти к заключению, что критерии индивидуальной оценки состояния различных тканей брюшной стенки и выбора персонифицированного способа абдоминопластики на основе существующих диагностических и топографо-анатомических данных разработаны не в полной мере и нуждаются в дальнейшем изучении [3, 5, 9, 11].

С.П. Галич с соавт. (2013) выделяет 5 типов деформаций брюшной стенки, требующих дифференцированного подхода при выборе метода абдоминопластики и коррекции брюшной стенки.

К первому типу относят послеродовый птоз в области гипогастрия, с избытком подкожно-жировой клетчатки или без патологических изменений мышечно-апоневротического каркаса. Кроме того, к первому типу относят деформации, сформировавшиеся вследствие наличия на передней стенке живота послеоперационных рубцов.

При втором типе мышечно-апоневротический каркас находится в удовлетворительном состоянии, ограниченный избыток жировой ткани не превышает 5 см.

При третьем типе деформации передней брюшной стенки толщина подкожно-жировой клетчатки превышает 5 см, выражен птоз и диастаз прямых мышц живота.

При четвертом типе диагностируется куполообразная форма живота, сопровождающаяся релаксацией мышечно-апоневротического каркаса. Избыток жировой ткани распределен по всем отделам передней брюшной стенки.

При пятом типе деформации при сочетании чрезмерного жироотложения, выраженной гипотонии мышечно-апоневротического каркаса и провисании живота до лобка и ниже, всегда присутствуют системные нарушения со стороны внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Авторы на основании клинических данных пришли к выводу, что у 100 % пациентов с 4-м и 5-м типами деформации проведение лишь эстетической абдоминопластики недостаточно, требуется также укрепление мышечно-апоневротического каркаса [3].

Следует отметить, что Лобанова С.Н. уже в 1985 году рекомендовала выполнять укрепление ослабленного мышечноапоневротического каркаса для профилактики рецидива после абдоминопластики в виде куполообразного живота. О необходимости укрепления мышечного каркаса передней брюшной стенки при выполнении абдоминопластики свидетельствуют работы многих пластических хирургов [6, 8, 9, 10, 11, 12].

Варианты коррекции передней брюшной стенки достаточно широко описаны в доступной литературе и были предложены в ходе научных исследований как дополнительный элемент при оперативных вмешательствах на передней брюшной стенке, чаще всего при грыжесечении. В настоящее время устранение дефектов передней брюшной стенки выполняется как дополнительный этап при абдоминопластике, либо как самостоятельная операция.

Рехачев В.П. (1999) в своей монографии описывает все известные способы ушивания апоневроза начиная с 18 века, и отмечает, что к настоящему времени предложено много других методов коррекции деформации мышечно-апоневротической стенки, но все еще нет какой-либо единой методики [13].

Наиболее простым и широко используемым методом пластики мышечно-апоневротического каркаса является формирование дупликатуры поверхностного листка апоневроза прямой мышцы живота по белой линии. При значительном перерас-тяжении передней брюшной стенки выполняется и пластика апоневроза наружной косой мышцы. Как правило, размер участка дупликатуры составляет от 3 до 10 см. Дупликатура формируется при помощи одного или двух слоев непрерывных или одиночных узловых швов (Белоусов А.Е. 1998).

В 1924 году Рыжих А.Н. предложил классификацию, объединившую методы оперативного лечения в 6 групп. По признаку используемой для пластики ткани автор выделил: пластику погружными швами под апоневроз, кожную пластику, апоневротическую пластику, мышечную пластику, мышечно-апоневротическую пластику, эксплантацую. Вышеперечисленные способы можно объединить в 3 группы:

• А. Комбинированная (сочетанная) пластика.

Б. Пластика местными тканями (апоневроз, мышцы) с различными вариантами швов.

• С. Пластика с дополнительным укреплением апоневроза прямых мышц живота «заплатой» (аутотканями или синтетическим материалом — чаще всего в виде сетки).

При апоневротической пластике передней брюшной стенки могут быть использованы следующие варианты:

• 1.    Пластика погружными швами под апоневроз по Рыжих А.Н. (1923‒24), Вишневскому А.В. (1951), Троицкому А.А. (1959), Кондратенко Б.И. (1985), Бородину И.Ф, Скобею Е.В. (1982), Чернобровому Н.П. (1983), Дудниченкову А.С. (1987).

• 2.    Пластика с образованием контрафалды по Юнкель-сону М.Е (1930).

• 3.    Пластика по типу двубортного сюртука по Шпаковскому Н.И. (1983).

• 4.    Пластика со вскрытием влагалищ прямых мышц живота по Вредену P.P. (1905), Напалкову П.И. (1908), Егорову М.А. (1944), Целю В.Ф. (1962), Богородскому Ю.П. (1983).

Мышечно-апоневротическая пластика может выполняться по Сапежко К.М. (1900), Абражанову А.А. (1926), Крымову А.П (1950), Гранкину В.Е. (1977), Тоскину К.М. и Жебровскому В.В. (1982), Баулину Н.А. (1990).

Важно отметить, что все аутопластические способы коррекции каркаса передней брюшной стенки живота нарушают соотношение анатомических структур передней брюшной стенки, так как при этих видах пластики при перемещении или ушивании мышц передней брюшной стенки происходит нарушение питания и кровоснабжения тканей, что влечет за собой выработку серозной жидкости в послеоперационном периоде в течении длительного времени, кроме того, при выполнении подобных операций изменяется и биомеханика передней брюшной стенки, зачастую нарушая эстетический результат выполненной операции [13].

Значительное количество отрицательных результатов операций с использованием для восстановления каркаса передней брюшной стенки местных тканей и высокий процент послеоперационных осложнений заставили искать новые методы оперативного восстановления дефектов передней брюшной стенки, что привело к разработке различных трансплантационных материалов.

Абражанов А.А. (1929) рекомендовал прямые мышцы живота сводить тремя лентообразными полосками, выкроенными из широкой фасции бедра.

В настоящее время аутофасция используется значительно реже, так как в отдаленные сроки наступает ее вторичное истончение, перерастяжение, что приводит к большому количеству рецидивов.

Деэпидермизированные кожные лоскуты для устранения дефектов апоневроза описали в своих работах Малыгин Е.Н. с соавт. (1994).

В.Г. Химичев (1978), В.Д. Федоров (2003), Uscher (1957), в качестве альтернативы использования дерматрансплантата предложили для пластики использовать аллогенную твердую мозговую оболочку (ТМО), лиофилизированную и замороженную. Положительным качеством ТМО является ее низкая иммунологическая активность. Было отмечено антибактериальное свойство ТМО в очаге гнойного воспаления, кроме того, она длительное время не подвергается протеолизу и не пропитываться гноем. ТМО характеризуется высокой прочностью, эластичностью; в брюшной полости она не вызывает спаечный процесс, что объясняется ее низкой адгезией.

Металлопластику и синтетические материалы для укрепления апоневроза при абдоминопластике начали применять в конце XIX в.

На современном этапе для ликвидации дефектов брюшной стенки используются сетчатые имплантаты из никелид титана и мелкогранулированного пористого никелид титана с целью замещения дефектов и укрепления тканей передней брюшной стенки (И.И. Кузьменко, А.А. Радкевич с соавт. (2003). Применение сетчатого имплантата на основе никелид титана позволяет хорошо ликвидировать фасциально-мышечные дефекты брюшной стенки и позволяет формировать на их месте плотный соединительно-тканный регенерат. Мелкогра-нулированный пористый никелид титан, имплантируемый перед околодефектными тканями, усиливает эластические свойства соединительной ткани. Материал на основе никелид титана уменьшает период реабилитации и значительно снижает количество рецидивов [14, 15, 17].

Использование синтетических материалов в пластической хирургии широко применяется с момента разработки полимеров и их применения для различных способов грыжесечения. Новые эндопротезы обладают хорошей биосовместимостью, низкой ценой, они простоты в обращении, что дало возмож- ность изменить методы лечения различных дефектов передней брюшной стенки [18].

С 1943 г. для пластики используют синтетические материалы: полиэтилен, поролон, фторопласт-4 (Шпизель Р.С 1961, Василенко Н.С. 1962).

Поливинилалкоголь для закрытия дефектов передней брюшной стенки предложили Петровский Б.В., Бабичев С.С, Николаев М.О. (1958), Алексеев В.В. в 1966 г. применил полихлорвиниловую сетку. По мнению этих исследователей, впервые использовать каркасы в виде сеток вполне обосновано, так как мелкие отверстия этих сеток постепенно прорастают соединительной тканью. В результате чего образуется прочный слой, состоящий из биологической ткани, армированной синтетическим материалом. Usher, Cogan, Lowry (1950) рекомендуют использовать синтетическую сетку без натяжения, считая, что при этом в нее врастают биологические ткани [18].

Левинец В.А. (1961), Шошак И.И. (1963), Шорох Г.Л. (1964), Козлов В.А. (1964), Чухриенко Д.П. (1982) применяли для пластики передней брюшной стенки новую сетку [19].

О применении для пластики дефектов брюшной стенки айволона, дакрона, тефлона, фторолона перлона сообщали Мишагин Ю.Г. (1961), Буянов В.М., Беликов С.И. (1963). Адекватно натянутая сетка берет на себя сразу же значительную долю механической нагрузки, препятствующую растяжению неокрепшего рубца.

Чухриенко Д.П. и др., (1966) считают, что механическая прочность имплантата является основой хороших результатов в отдаленном периоде. Полимеры (лавсан, фторолон) не теряют свои физические свойства в течение 1–3 лет пребывания в организме [21].

Адамян А.А. (2003), Жуковский В.А. (2003) сообщают, что в последнее время применяются сетчатые эндопротезы Atrium, Marlex, Parietene, Prolene, Surgipro, Gore-tex, Polypropylene mesh, Premilene mesh, Bard mesh, Mersilene mesh, Dacron mesh, Fluorosoft, Эслан, Эсфил, Фторекс [22, 23].

Разработкой технологий укрепления передней брюшной стенки с синтетическими материалами, импрегнированными антибиотиками и покрытыми биополимерной оболочкой, стимулирующей рост соединительной ткани, занимались многие зарубежные и отечественные хирурги [23, 24, 25].

Новым направлением в разработке трансплантатов является использование линейных полиэфиров полигидроксиалканоа-тов (ПГА) –биосовместимых и биодеградируемых полимеров микробного происхождения. Эндопротезы, покрытые ПГА, обладают выраженными адгезивными свойствами, а их использование уменьшает воспалительную реакцию тканей с последующим образованием достаточно прочного соедини-тельно-тканного рубца [26].

Развитие инфекционных осложнений, проблемы отторжения синтетических материалов потребовали от ученых и хирургов искать новые пути решения этой проблемы. А многочисленное разнообразие способов хирургической коррекции передней брюшной стенки и диастаза прямых мышц живота не дают четкого представления об оптимальных путях решения данной хирургической проблемы.

Большое количество предложенных способов операций по коррекции каркаса передней брюшной стенки с применением как синтетических, так и биологических материалов и методов их имплантации свидетельствуют об отсутствии эффективного решения этой проблемы. Это заставляет искать конкретные показания как к выбору эндопротеза, учитывая при этом его размер, биосовместимость, так и к способу пластики согласно выявленному дефекту каркаса передней брюшной стенки и продолжать поиск наиболее эффективных методов коррекции передней брюшной стенки при выполнении абдоминопластики.

Восстановление нормального анатомо-физиологического состояния брюшного пресса должно являться приоритетной задачей при реконструктивной абдоминопластике.

Таким образом, вышеизложенное показывает, что несмотря на обилие самых разнообразных методов, каждый имеет присущие ему недостатки, что в свою очередь говорит о необходимости новых путей решения проблемы профилактики и лечения диастаза прямых мышц живота.