История развития паховой герниопластики

Известно, что наружные грыжи живота возникают вследствие неспособности слабых мест брюшной стенки противостоять внутрибрюшному давлению. При паховой грыже слабыми местами являются глубокое паховое кольцо либо атрофичная поперечная фасция [2, 8, 23].

Для лечения грыженосителей наиболее часто выполняют пластику пахового канала. Современное грыжесечение по поводу простой или осложненной рецидивной паховой грыжи – не простое ушивание дефекта мышечноапоневротического слоя, оно требует от хирурга полного понимания функциональной анатомии и патофизиологии брюшной стенки в целом и паховой области в частности. Идеальный способ пластики пахового канала должен обеспечивать меньшую вероятность рецидива, минимальную частоту интра- и послеоперационных осложнений, возможность быстрого возвращения больных к нормальной повседневной активности и высокого качества жизни, а также иметь низкую стоимость и подходить для различных вариантов паховой грыжи [23].

Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E. Bassini (Европа) и H.O. Marcy (США). Они первыми указали на важность восстановления нормальных анатомических соотношений при паховой грыже и привлекли внимание хирургов к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, показали ключевую роль этих структур в профилактике возникновения грыж паховой области. С тех пор на основе классического способа герниопластики по Bassini было разработано множество методов, основой которых являлось укрепление указанных анатомических образований. Некоторые из них доказали свою состоятельность и широко применяются в хирургической практике. Тем не менее, частота рецидива грыжи после хирургического лечения достигает 10% при первичных и до 30% при повторных операциях [5, 6, 7, 23].

Выбор способа герниопластики при паховой грыже должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. Классическая установка российской хирургической школы «косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового канала» не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах (начальные формы), когда внутреннее паховое кольцо еще имеет нормальный диаметр [10]. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален. Не следует укреплять переднюю стенку пахового канала у больных с признаками врожденной слабости соединительной ткани. Однако такие грыжи встречаются довольно редко. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца [9].

На заре герниологии в 1884 г. Бассини предложил радикальный метод хирургического лечения паховой грыжи, заключающийся в укреплении задней стенки пахового канала за счет внутренней косой и поперечной мышц живота, подшитых к пупартовой связке под семенным канатиком. Результатом постоянного поиска идеального способа грыжесечения явилась разработка около 300 модификаций пластики пахового канала [8]. Несмотря на обилие предложенных методов, до сих пор рецидивы грыжи нередки [4, 13]. Это приносит моральные страдания, подрывает веру больного в успех лечения, снижает качество жизни и возвращает риск ущемления [3, 6].

Пластика по Bassini, позже модифицированная Halstead и McVay, выполняется с натяжением тканей, что сопровождается высокой частотой рецидивов грыжи, составляющей от 5 до 21% [16, 25, 35].

Современные методы пластики по Shouldice, McVay, Postempsky, Кукуджанову являются, по сути, модификациями способа Bassini. Эти методы предполагают натяжение тканей при сближении краев, которое, в свою очередь, противоречит основным хирургическим принципам и является одной из главных причин рецидивирования грыж [1].

Высокая частота рецидивов грыжи после пластики местными тканями побудила ученых и клиницистов к поиску новых способов пластики пахового канала.

Однако Bendavid R.H. сообщает о сопоставимости отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами по способу Shouldice с результатами после пластики Lichtenstein [14].

В 1958 г. F. Usher и соавт. [37] впервые выполнили пластику пахового канала с использованием синтетической сетки, таким образом устранив натяжение тканей, обусловленное их непосредственным сближением. Однако пластика пахового канала с имплантацией сетки не нашла широкого признания до тех пор, пока I. Lichtenstein и со-авт. [36] не предложили термин «ненатяжная пластика» и не дали патофизиологическое обоснование этого способа в 1986 г. При способе Lichtenstein используются нерассасы-вающиеся шовные материалы и синтетические сетки для пластики пахового канала. Пластика по Lichtenstein являясь революционным переходом от традиционного зашивания пахового канала к способам пластики без натяжения, на сегодняшний день стала наиболее часто выполняемой операцией при паховой грыже. С момента внедрения этого способа он широко применяется в лечении паховой грыжи [27, 37]. Способ Lichtenstein считают эталоном, с которым должны сравниваться другие виды пластики пахового ка- нала. Имеется немало исследований по оценке эффективности пластики по Lichtenstein, авторы которых в основном делают заключение, что техника этой пластики быстро осваивается, она может легко выполняться под местной или регионарной анестезией при высоком риске общего обезболивания. Анализ 3019 операций, выполненных в 5 хирургических клиниках, показал частоту рецидива 0,5% и раневой инфекции 0,6% после пластики по Lichtenstein [36]. Метаанализ 17 исследований, представленных Европейским сообществом исследователей грыжи (European Hernia Trialists Collaboration), показал, что пластика сеткой сопровождается низкой частотой рецидивов и сокращением продолжительности боли по сравнению с пластикой местными тканями [17]. L. Nuemayer и соавт. [31], наблюдая больных после пластики по Lichtenstein в течение 2 лет, выявили рецидив грыжи у 4,9% из них. Хотя пластика по Lichtenstein позволила значительно снизить частоту рецидивов по сравнению с этим показателем при пластике местными тканями, проблему повторного образования грыжи она полностью не решила, поэтому продолжались разработки, направленные на повышение надежности пластики пахового канала, что обусловило появление новых способов.

После описания технологии onlay по Lichtenstein было предложено несколько методов пластики без натяжения. Наиболее часто используются следующие способы: plug-методика [34], лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная пластика [15] и тотальная экстраперитоне-альная пластика [11], предбрюшинный способ Nyhus [33] и позже разработанный способ – пластика с использованием PHS (Prolene hernia system) [20]. Каждый из этих способов направлен на укрепление определенного слабого места пахового канала и каждому способу предъявляется основное требование – минимальный уровень рецидивов. Из всех этих способов только лапароскопическая пластика и пластика PHS обеспечивают полное покрытие миопектинеаль-ного отверстия.

В 90-х годах ХХ века с продвижением лапароскопической технологии внедрилась лапароскопическая пластика пахового канала. Преимущества этой пластики заключались в меньшей выраженности послеоперационной боли и быстром восстановлении активности больных после операции. Вслед за этим появились сообщения о частоте рецидивов после лапароскопической пластики, варьирующей от 3 до 10% [19, 28, 29].

С накоплением опыта лапароскопической пластики пахового канала стали появляться публикации, сравнивающие ее результаты с результатами пластики по Lichtenstein. В рандомизированном контролируемом мультицентровом исследовании, проведенном L. Neumayer и соавт. [31], сравнивались результаты использования способа Lichtenstein и лапароскопической пластики, при этом показана более высокая частота рецидивов (4,9 и 10,1% соответственно) и ин- тра- и постоперационных осложнений после лапароскопической пластики. Пытаясь усовершенствовать и улучшить результаты пластики по Lichtenstein, A. Gilbert [21, 22] разработал PHS для пластики пахового канала. PHS состоит из лоскутов inlay и onlay и соединяющего их коннектора. Каждый из этих трех структурных компонентов предназначен для определенной цели. Так, лоскут inlay имеет циркулярную форму, устанавливается через передний доступ в предбрюшинном пространстве и защищает медиальный и бедренный треугольники; лоскут onlay имеет овальную форму и защищает латеральный треугольник. Коннектор, снижая вероятность миграции сетки, поддерживает ее в позиции, предупреждающей выхождение косой паховой грыжи через внутреннее отверстие, либо прямой грыжи через поперечную фасцию. Благодаря конструкции PHS обеспечивает полное покрытие глубокого пахового кольца. В отличие от лапароскопической предбрюшинной пластики лоскут inlay РНS не фиксируется к окружающим тканям, что способствует большей гибкости этого лоскута, позволяя ему контурировать брюшную стенку при напряжении ее мышц [12, 18, 23, 30, 38]. Теоретически эта пластика воплощает положительные особенности пластики передней и задней стенок пахового канала при открытой операции [21, 24]. PHS предложена для пластики прямых, косых паховых грыж и бедренных грыж и нацелена на профилактику любой формы рецидива грыжи, выходящей через глубокое паховое кольцо, в том числе скрытой бедренной и преваскулярной.

Неадекватное укрепление всех грыжеподверженных областей пахового канала, особенно миопектинеальной области (МПО), в безнатяжной паховой герниопластике является принципиальной и наиболее частой причиной рецидивов из-за того, что МПО не имеет своем составе мышечных волокон. Cчитается, что любая грыжа в области МПО является рецидивной, даже если грыжа расположена вне области первичного грыжевого дефекта [26].

Для того чтобы паховая герниопластика была надежной, необходимо усилить всю задную стенку, особенно МПО, т.е. не только ушить грыжевой дефект. В противном случае, из-за слабости тканей вокруг грыжевого дефекта, повышение внутрибрюшного давления может способствовать развития несостоятельности соединительно-тканной фасции в местах ушивания или вокруг них [32].