Изменение гормонального фона в ближайшем послеоперационном периоде у женщин при проникающих огнестрельных ранениях малого таза

Проблема травматических повреждений живота, к большому сожалению, не теряет своей актуальности. Согласно данным, представленным в научно-исследовательской литературе, повреждения данной анатомической области в структуре боевых ранений встречаются в 4–7 % наблюдений [1]. При этом наиболее тяжелые ранения встречаются при ранениях в области малого таза [2]. Как показывает анализ литературных данных, ранения малого таза с применением огнестрельного оружия у женщин сочетается со значительным процентом осложнений и летальных исходов. Причем установлена взаимосвязь между количественным числом осложнений и временными рамками от момента получения травмы до начала выполнения хирургического лечения [3, 4]. Огнестрельные ранения приводят к развитию травматической болезни, в патогенезе которой не последняя роль отводится, в том числе и гормональному фону [5–7]. Несмотря на активное внимание к данной проблеме, имеется достаточно большое количество неразрешенных вопросов в этом направлении.

Цель исследования. Изучить изменения гормонального фона в динамике у женщин с проникающими огнестрельными ранениями малого таза в ближайшем послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Для проведения исследования было отобрано 40 человек из числа гражданского населения, которые проходили лечение по поводу проникающих огнестрельных ранений малого таза, полученных в результате локальных боевых действий. Все пациентки были женского пола, средний возраст составил 36±4

лет. Доказано, что ближайший послеоперационный период зависит от временного фактора, занимающего промежуток от момента ранения до выполнения хирургического вмешательства. Исходя из этого, нами были сформированы две клинические группы. В первую (А) были отобраны раненые в количестве 20 (50 %) человек, временной промежуток у которых не превысил 60 мин, во вторую (Б) – 20 (50 %) раненых, временной промежуток у которых превысил 60 мин. В исследование были включены пациентки, получившие множественные проникающие оскольчатые ранения малого таза, кровопотеря в обеих группах не превышала 1000 мл. Оценка состояния в момент поступления проводилась с применением шкалы ВПХ-ОР [8, 9]. В соответствии с данной шкалой в группе А преобладали повреждения, которые расценивались в 0,6–0,8 баллов (ранения средней степени тяжести), а в группе Б – в 1,3–1,6 баллов (тяжелые ранения). Исключались ранения не проникающего характера.

Для сравнения полученных результатов лабораторных результатов, были проведены исследование аналогичных показателей у 20 женщин, давших свое согласие на проведение исследования, того же возраста, не имеющих на момент проведения исследования выявленных острых или хронических заболеваний. Данные женщины составили группу сравнения, которым исследование проводилось однократно.

Разрешение на проведение исследования отражено локальным этическим комитетом (ЛЭК) Саратовского медицинского университета «Реавиз» (протокол ЛЭК номер 3 от 17.11.2023). Исследование проводили при наличии добровольных информированных согласий пациентов в соответствии с декларацией о соблюдении международных, а также Российских этических принципов и норм (выписка из протокола № 19 заседания комитета по биоэтике от 26 октября 2018 года). Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в ред. 2013 года).

В процессе исследования были изучены гормоны, относящиеся к стрессовым: тиреотропный гормон, кортизол, инсулиноподобный фактор роста, лептин, адреналин, серотонин, гистамин. Для проведения исследования данных гормонов применялся метода иммуноферментный анализ (ИФА) на фотометре «Opsys Thermolabsystems», в состав которого входил вошер и комплект моноклональных антител. Помимо исследования гормонального фона, проводилось изучение глюкозы крови. С этой целью производился забор капиллярной крови, которую в дальнейшем исследовали на лабораторном анализаторе глюкозы и лактата SUPER GL. Пациенткам, составившим основную группу, исследование данных показателей проводилось в динамике на 1–3; 5–7; 10–15; 17–19 сутки после выполненной операции.

Полученные в результате исследования данные заносились в базу, которая представляет из себя таблицу в формате Excel. Результаты обрабатывались с помощью описательных методов статистики. В качестве критерия использовался критерий согласия χ2. Статистическая значимость определялась как р<0,05. Для установления корреляционных связей был использован непараметрический критерий Спирмена (r). Трактовка полученных результатов с использованием данного критерия, осуществлялась с учетом силы связи: r>0,01–0,29 – слабая положительная связь, r > 0,30–0,69 – умеренная положительная связь, r > 0,70–1,00 – сильная положительная связь.

Результаты

Полученные результаты по гормональному фону пациенток на 1–3 сутки после выполненной операции отражены на рисунке 1.

Рис. 1. Результаты гормонального фона у пациентов на 1–3 сутки после выполненной операции Примечание : * – знак, отражающий статистическую достоверность по сравнению с группой сравнения Fig. 1. Results of hormonal background in patients on 1–3 days after the performed surgery Note : * – sign reflecting statistical reliability in comparison with the comparison group

Анализ данных, которые отражены на рисунке 1, показывает, что после выполненной операции, на 1–3 сутки, происходит количественный рост исследуемых гормонов в двух группах по сравнению с данными, полученными в группе сравнения. Так, количество тиреотропного гормона составило в группе А 4,76 [3,32; 5,56] мЕД/л, в группе Б – 6,67 [5,91; 7,93] мЕД/л, т.е. отмечается статистическое достоверное увеличение данного показателя по сравнению, как между двумя группами (r = 0,85, p < 0,05), так и с группой сравнения – 2,32 [2,21; 2,43] мЕД/л (r = 0,89, p < 0,05). Количество кортизола – в группе А составило 415,1 [309,7; 326,4] нмоль/л, в группе Б – 512,9 [449,7; 568,4] нмоль/л, отмечается увеличение данного показателя как между группами А и Б (r = 0,83, p < 0,05), так и с данными группы сравнения – 310,3 [307,3; 320,2] нмоль/л. Инсулиноподобный фактор в группе А составил 76 [65; 84] нг/мл, в группе Б – 84 [75; 97] нг/мл (r = 0,87, p < 0,05), в группе сравнения количество данного гормона составило 59 [49; 64] нг/мл, отмечается значительное увеличение количества данного гормона в обеих группах (r = 0,92, p < 0,05). Лептин, составил, соответственно 34,7 [25,8; 39,2] нг/мл и 43,2 [38,1; 48,6] нг/ мл (r = 0,85, p < 0,05), в группе сравнения – 15,3 [12,6; 16,1] нг/мл (r = 0,95, p < 0,05). Серотонин – 21,3 [18,6; 22,8] нг/мл и 32,5 [29,1; 38,4] нг/мл (r = 0,85, p < 0,05), в группе сравнения – 14,2 [12,1; 16,6] нг/мл (r = 0,93, p < 0,05). Гистамин – 3,43 [2,63; 4,15] нг/мл и 4,38 [3,63; 4,85] нг/мл (r = 0,82, p < 0,05), в группе сравнения – 1,31 [1,23; 1,55] нг/мл (r = 0,94, p < 0,05). Адреналин – 1,56 [1,23;1,87] нг/мл и 2,45 [2,12;2,57] нг/мл (r = 0,67, p < 0,05), в группе сравнения – 0,21 [0,17;0,27] нг/мл (r = 0,98, p < 0,05). На основании полученных данных можно сделать заключение, что в анализируемые сутки происходит повышение количества всех стрессовых гормонов по сравнению с результатами, полученными в группе сравнения. При этом отмечаются статистически достоверные различия между группами А и Б: так в группе Б количество исследуемых гормонов оказалось значительно выше по сравнению с группой А.

Результаты гормонального фона, полученные на 5–7 сутки после выполненного операционного вмешательства, представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Результаты гормонального фона у пациентов на 5–7 сутки после выполненной операции

Fig. 2. Results of hormonal background in patients on 5–7 days after the performed surgery

Анализ данных, отраженных на рисунке 2, показывает, что в группе Б в отмеченный период существенных изменений гормонального фона у пациенток отмечено не было, имеются лишь незначительные колебания всех показателей по сравнению с предыдущими сутками. В тоже время, в группе А происходило восстановление некоторых исследуемых показателей, которые стали соответствовать данным, полученным в группе сравнения. Так, количество тиреотропного гормона снизилось до 2,41 [1,78; 2,78] мЕД/л (r = 0,12, p > 0,05), серотонина до 15,3 [14,6; 15,8] нг/мл (r = 0,12, p > 0,05), количество кортизола до 318,6 [276,7; 385,8] нмоль/л (r = 0,11, p > 0,05), адреналина до 0,26 [0,18; 0,37] нг/мл (r = 0,16, p > 0,05). Существенных изменений оставшихся показателей на данные сутки отмечено не было, они были повышены по сравнению с группой сравнения, однако, несколько ниже по сравнению с группой Б.

К 10–15 суткам после выполненной операции, в группе А отмечалось полное восстановление гормонального фона: все исследуемые показатели стали соответствовать полученным в группе сравнения. В группе Б отмечалось восстановление тиреотропного гормона, количество которого отмечалось на уровне 2,48 [1,81; 2,83] мЕД/л (r = 0,12, p > 0,05), серотонина – 16,5 [14,9; 17,4] нг/мл (r = 0,16, p > 0,05), кортизола – 320,4 [282,5; 388,3] нмоль/л (r = 0,17, p > 0,05), адреналина – 0,24 [0,16; 0,26] нг/мл (r = 0,18, p > 0,05). Изменений в других исследуемых показателях выявлено не было, они существенно не изменялись.

К 17–19 суткам после выполненной операции все исследуемые показатели, как в группе А, так и в группе Б восстанавливались и соответствовали данным, полученным в группе сравнения.

Показатели глюкозы сыворотки крови в двух сравниваемых группах в динамике отражены на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика показателей глюкозы сыворотки крови у пациентов группы А и Б в ближайшем послеоперационном периоде (ммоль/л)

Fig. 3. Dynamics of serum glucose parameters in group A and B patients in the immediate postoperative period (mmol/L)

Анализ данных, отраженных на рисунке 3, показывает, что показатель глюкозы в сыворотки крови у раненых данной категории изменялся в двух анализируемых группах не одинаково и зависел от суток, прошедших от момента выполнения хирургического лечения. Так, на 1–3 сутки после выполненной операции, в группе А и Б полученные результаты существенно не отличались друг от друга и находились в пределах физиологической нормы, в группе А исследуемый показатель составил 3,2 [3,1; 3,6] ммоль/л, в группе Б – 3,7 [3,4; 3,8] ммоль/л (r = 0,12, p > 0,05). К 5–7 суткам после выполненного хирургического вмешательства в обеих группах было зарегистрировано увеличение данного показателя, однако, в группе А он соответствовал показателям физиологической нормы и составил 4,6 [4,5; 5,1] ммоль/л, тогда как в группе Б было зарегистрировано значительное повышение уровня глюкозы сыворотки крови по сравнению, как с данными группы А, так и с физиологической нормой – 7,9 [7,3; 8,5] ммоль/л (r = 0,72, p < 0,05). На 10–15 сутки после выполненной операции, существенных изменений глюкозы сыворотки крови у пациентов группы А отмечено не было, данный показатель соответствовал результатам, полученным на предыдущие сутки, и соответствовал физиологически нормальным показателям. В группе Б было зарегистрировано максимальное увеличение данного показателя до 8,2 [7,8; 8,8] ммоль/л (r = 0,79, p < 0,05). Восстановление глюкозы сыворотки крови отмечено к 17–19 суткам после выполнения хирургического лечения по поводу ранения малого таза. На данные сутки исследуемые показатели, как в группе А, так и в группе Б стали соответствовать показателям физиологической нормы.

Обсуждение

Проведенное исследование показывает, что огнестрельные ранения малого таза у женщин приводят к изменениям гормонального фона, которые зависят от времени, прошедшего от момента получения ранения до начала выполнения хирургического лечения и изменяются в зависимости от суток, прошедших с момента выполнения хирургического вмешательства. Так, известно, что область таза является одной из шокогенных зон, где сконцентрировано множество нервных окончаний и стволов, и любое повреждение приводит к развитию мощной ответной реакции. Можно предположить, что огнестрельное повреждение этой анатомической области приводит к развитию травматического шока, который не всегда проявляется клинически.

Данное предположение подтверждается тем фактом, что начиная с первых суток после операции, было зарегистрировано увеличение гормонов, регуляция которых гипоталамо-гипофизарной системой, а также гормоны, продуцируемые корой надпочечников. В первую очередь это инсулиноподобный фактор роста и адреналин. При этом увеличение гормонов в двух группах отличалось, в группе А, где помощь была оказана быстрее, соответственно, травмирующий фактор был меньше, количество гормонов увеличивалось по сравнению с нормальными показателями, однако, оно было меньше по сравнению с группой Б, где травматический фактор был значительно дольше. При этом восстановление гормонального фона в группе А происходило также быстрее по сравнению с группой Б. В ходе исследования было установлено, что в группе Б начиная с 5–7

суток после выполненного хирургического вмешательства, происходило повышение количества глюкозы в сыворотки крови, причем это отмечалось на фоне повышенного содержания гормонов, участвующих в обменных процессах. Данный феномен уже был описан в научных исследованиях и получил название «диабет травмы» [10]. По мнению авторов, данное состояние обусловлено снижением толерантности к экзогенно вводимой глюкозе и повышением резистентности к инсулину. В нашем исследовании восстановление показателя глюкозы сыворотки крови происходило на 17–19 сутки после выполнения хирургического лечения, когда отмечалось полное восстановление гормонального фона у оперированных пациенток.

Заключение

Таким образом, при сопоставлении полученных лабораторных данных с клинической картиной, нами было выявлено, что в прогностическом плане наибольшее значение из всех изучаемых гормонов принадлежало адреналину. При этом, критическое значение этого гормона у пациенток с такими ранениями находилось в пределах > 2,5 нг/мл. Здесь необходимо отметить несколько факторов, сочетание которых дает возможность рассматривать увеличение данного гормона в качестве неблагоприятного фактора, приводящего к летальному исходу:

• 1.    Увеличение адреналина выше указанного количества.

• 2.    Сочетание увеличение этого гормона с гипергликемией > 8,5 ммоль/л.

• 3.    Длительность сочетания увеличения адреналина с гипергликемией, которая превышала 10–12 дней.

При сочетании этих факторов летальность составляла 86 %. Можно предположить, что стойкое увеличение адреналина приводило к вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции, расстройству метаболизма в клетках, что сопровождалось нехваткой усвояемости глюкозы, нарушению энергетического обмена, истощению и гибели с развитием полиорганной недостаточности.