Изменение клинико-социальных характеристик психически больных, совершивших опасные действия

Введение. Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, и методы ее медицинской профилактики являются одной из актуальных проблем и задач общей и судебной психиатрии, что обусловлено высоким риском совершения такими больными противоправных деяний, большая часть из которых связана с насилием, а также высокой частотой их повторности (3, 6, 8, 17). Важным аспектом научного анализа является изучение комплекса факторов, участвующих в формировании общественно опасного поведения, их взаимосвязи с патоморфозом заболеваний и происходящими социальными изменениями (4, 9, 11, 19).

Общепризнанно, что общественные преобразования, с одной стороны, видоизменяют нормы социального поведения, что отражается на жизни и адаптационных возможностях психических больных, с другой стороны – изменяют доступность специализированной помощи для данной группы пациентов и возможности получения эффективной психофармакотерапии (2, 7). Меняются и социальные предпосылки, которые являются потенциальными факторами риска общественно опасного поведения – семейный и трудовой статус пациентов, распространенность среди них аддиктивного поведения и другие факторы (12, 15, 18). Всё это определяет высокую актуальность исследований, включающих комплексный сравнительный анализ социально-демографических и клинических характеристик пациентов, механизмов общественно опасных действий (ООД) и способов их реализации в различные периоды развития общества (10, 12). Такого рода данные позволяют совершенствовать систему организационномедицинских мероприятий по предупреждению общественной опасности данной группы лиц.

В связи с этим проведение комплексного сравнительного анализа клинической характеристики психических расстройств, социальнодемографических данных о пациентах, механизмов ООД и способов их реализации в различные периоды развития общества является актуальным с позиций комплексного подхода к предупреждению общественной опасности.

Цель исследования – совершенствование стационарного принудительного лечения с учетом изменения клинико-социальных характеристик психически больных, совершивших опасные действия, находившихся на принудительном лечении в 1987 и 2012 гг.

Материал и методы исследования. Объектом исследования являлись 400 больных, совершивших общественно опасные деяния и находившихся на стационарном принудительном лечении в ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5» ДЗ г. Москвы. В соответствии с целью исследования было выделено две группы. В первую группу вошло 200 больных, поступивших на принудительное лечение в 1987 г. Ко второй группе были отнесены 200 пациентов, находившихся на принудительном лечении в 2012 г.

Отбор больных проводился методом сплошной выборки в соответствии с критериями включения: мужской пол (установление гендерных различий не входило в задачи исследования); верифицированный диагноз психического расстройства; решение судебно-психиатрической экспертной комиссии о невменяемости пациента на момент совершения ООД; направление судом на принудительное лечение в психиатрический стационар; возраст старше 18 лет. Критериями исключения были: начало заболевания после совершенного ООД; подростковый возраст.

В качестве основных методов исследования в работе использованы следующие методы: клинико-психопатологический с учетом данных патопсихологического обследования, катамне-стический и клинико-статистический.

Диагноз психического расстройства в исследуемых группах выставлялся в соответствии с критериями МКБ-10 согласно «таблице примерного соответствия кодов и диагностических категорий раздела V МКБ-9 и раздела F МКБ-10». В связи с тем, что в рассматриваемые промежутки времени существовала разная систематика болезней (в 1987 г. действующей была МКБ-9, а в 2012 г. – МКБ-10), диагноз заболевания подтверждался имеющимися катамне-стическими данными и клиническими признаками заболевания, отраженными в медицинской документации.

Первичные научные данные структурированы при помощи специально разработанной под задачи исследования эпидемиологической карты.

Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 8,0 (StatSoft, США). Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводилась с помощью критерия χ2 (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение. Преимущественное большинство больных были лицами трудоспособного возраста с доминированием возрастной категории лиц от 20 до 39 лет (60,5 % пациентов в 1987 г., 65,0 % в 2012 г.).

Преобладали жители города с некоторым снижением их удельного веса в 2012 г. (84,5 %), по сравнению с 1987 г. (92,5 %). Отмечено существенное увеличение (p<0,01) за 25-летний период количества больных, относившихся к категории БОМЖ. В 2012 г. их удельный вес составил 10,0 % (для сравнения: 1987 г. – 3,5 %), что, очевидно, является проявлением возросшей социальной дезадаптации лиц, страдающих психическими расстройствами, которые в ряде случаев становятся жертвами мошеннических действий по завладению их квартирами.

Оценка сфер профессиональной деятельности обследованных продемонстрировала динамику, обусловленную социально-экономическими изменениями, происходившими в стране в течение последних десятилетий. Выявлено существенное увеличение (с 51,0 до 64,5 %; p<0,01) доли не работавших. Количество пациентов, выполнявших низкоквалифицированные виды труда, снизилось с 27,5 % в 1987 г. до 18,0 % в 2012 г. Соответственно число занятых на высококвалифицированных работах также сократилось (с 5,0 до 0,5 %). Возросла доля больных, не удерживавшихся на одном рабочем месте.

Анализ данных о трудоспособности в период совершения ООД показал значительное число инвалидов по психическому заболеванию (41,0 % в 1987 г., 43,0 % в 2012 г.). При этом обращает на себя внимание возросший удельный вес больных с неоформленной инвалидностью при нарушенной трудоспособности (с 29,0 до 42,0 %), что является проявлением роста уровня трудовой дезадаптации данной категории пациентов и требует анализа качества деятельности внебольничных подразделений психиатрической службы.

Сравнение показателей, характеризующих семейное положение обследуемых, выявило значимое (p<0,05) увеличение доли холостых лиц (с 59,5 % в 1987 г. до 69,0 % в 2012 г.) и находившихся в гражданском браке (с 1,0 % в 1987 г. до 3,5 % в 2012 г.). В то же время существенно (p<0,01) уменьшилась доля лиц, состоящих в официальном браке. Количество разведенных и вдовцов среди обследуемых практически не изменилось.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что лица, совершившие ООД, имеют высокие показатели трудовой и семейной социальной дезадаптации. Их динамика была негативной в последние десятилетия, что, вероятно, стало дополнительным фактором риска общественной опасности.

Нозологическая структура больных, находившихся на стационарном принудительном лечении в различные временные периоды, не претерпела достоверно значимых изменений. Наиболее распространенными являлись расстройства шизофренического спектра, удельный вес которых в 1987 г. и 2012 г. составил 64,5 и 64,0 % соответственно. На втором месте по частоте встречаемости находились органические психические расстройства, наблюдавшиеся в 24,0 и 23,0 % случаев. Удельный вес умственной отсталости был равен 4,0 % в 1987 г. и 6,0 % в 2012 г., эпилепсии – 0,5 и 1,5 %.

Установлен высокий уровень распространенности у больных злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) с изменением соотношения их видов в сравниваемые периоды времени – снижением удельного веса злоупотребления и зависимости от алкоголя (с 80,0 % в 1987 г. до 68,0 % в 2012 г.) и ростом злоупотребления наркотическими средствами (с 10,5 до 31,0 %). При этом большая доля пациентов (29,5 % в 1987 г. и 44,5 % в 2012 г.) имела наследственную отягощенность алкоголизмом одного или обоих родителей.

Известно, что злоупотребление ПАВ – значимый фактор риска общественной опасности. Рост распространенности у больных зависимости от наркотических средств требует коррекции лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе с использованием специальных методик по преодолению зависимости (12).

Анализ социальных факторов риска в период, предшествующий совершению ООД, показал, что как в 1987 г., так и в 2012 г. превалировал такой фактор, как неблагоприятное социальное положение (91,5 и 88,5 % соответственно). Кроме того, более чем у половины пациентов имело место наличие антисоциального окружения (51,5 % в 1987 г., 57,0 % в 2012 г.). Вместе с тем в 2012 г. чаще отмечались такие факторы риска, как неблагоприятные жилищные условия (p<0,01), вынужденная смена места жительства (p<0,01), утрата работы, угроза безработицы (p<0,01), отсутствие перспектив на будущее (p<0,01), конфликтные отношения в семье (p<0,05).

Выявлены существенные различия криминологической характеристики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, находившихся на принудительном лечении в стационаре в 1987 г. и 2012 г. (табл. 1).

Установлен существенный рост (с 2,0 до 13,5 %) частоты правонарушений, связанных с приемом и/или распространением наркотических средств, и корыстных правонарушений, связанных с насилием (с 8,5 до 20,5 %). В 2,5 раза увеличился в структуре ООД удельный вес убийств (с 10,0 до 25,0 %). Возросла доля агрессивных правонарушений, направленных против личности (с 12,0 до 17,5 %). При этом снизилась (p<0,05) доля хулиганства (с 23,0 до 4,5 %) и имущественных правонарушений (с 32,5 до 18,0 %).

Таблица 1

Криминологическая характеристика общественной опасности больных в 1987 и 2012 г.

Характер ООД	Пациенты, обследованные
	в 1987 г. (n=200)		в 2012 г. (n=200)
	абс.	%	абс.	%
Связанное с наркотиками	4	2	27	13,3*
Хулиганство	46	23	9	4,5*
Сексуальное	20	10	14	7
Имущественное (кражи)	65	32,5	36	18*
Корыстное с насилием (разбой, грабеж)	17	8,5	41	20,5*
Агрессивное против личности	24	12	35	17,5
Убийство	20	10	50	25*
Иное	27	13,5	-	-

Примечание . * – Различия достоверны (при p<0,05) при сравнении с соответствующими значениями в группе больных, обследованных в 1987 г., по критерию χ².

Оценка особенностей психического состояния больных в период совершения противоправных деяний проводилась нами с использованием принятой в судебной психиатрии научной концепции психопатологических механизмов ООД (13, 14). Установлено, что в оба временных периода преобладали негативноличностные механизмы ООД. При этом выявлено значительное снижение их удельного веса – с 77,5 % в 1987 г. до 62,0 % в 2012 г. (p<0,05). Динамика распространенности продуктивнопсихотических механизмов имела обратный характер – в 2012 г. они были выявлены практически у каждого третьего пациента (38,0 %) из числа обследованных.

При проведении анализа характеристики психопатологических механизмов ООД возникла сложность дифференцировки их вариантов с использованием выбранной нами классификации. Данное затруднение было связано с невозможностью в большой части случаев выделения четкой связи ООД только с одним из описанных вариантов психопатологических механизмов. Распространенным было сочетание «интеллектуальной несостоятельности» с «повышенной внушаемостью и подчиняемостью», а в ряде случаев – с «эмоциональной бесконтрольностью» (табл. 2).

В целом анализ характеристики негативноличностных механизмов ООД выявил наличие определенных различий. По сравнению с 1987 г. в 2012 г. уменьшился удельный вес ООД, совершенных вследствие «интеллектуальной несостоятельности» (p<0,05), а также связанных с «эмоциональной бесконтрольностью» (p<0,05). Был отмечен рост распространенности психопатологических механизмов, связанных с «извращенностью и расторможенностью влечений» и обусловленных «псевдосоциальной гиперактивностью» (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика негативно-личностных механизмов ООД (1987 и 2012 гг.) по классификации М. М. Мальцевой, В. П. Котова [1995]

Вариант негативно-личностных механизмов ООД	Пациенты, обследованные
	в 1987 г. (n=200)		в 2012 г. (n=200)
	абс.	%	абс.	%
Эмоциональная бесконтрольность	151	75,5	127	63,5*
Интеллектуальная несостоятельность	121	60,5	65	32,5*
Повышенная внушаемость и подчиняемость	42	21,0	46	23,0
Извращенность и расторможенность влечений	22	11,0	56	28,0*
Псевдосоциальная гиперактивность	34	17,0	91	45,5*
Дефицит высших эмоций	26	13,0	10	5,0
Негативно-личностные механизмы отсутствуют	45	22,5	76	38,0*

Примечание . * – Различия достоверны (при p<0,05) при сравнении с соответствующими значениями в группе больных, обследованных в 1987 г., по критерию χ².

Сравнение данных, характеризующих варианты продуктивно-психотических механизмов ООД, показало значимое (p<0,05) увеличение распространенности правонарушений по мотивам «бредовой мести». Несколько повысилась частота ООД, совершенных в связи с «дисфорической агрессивностью», а также импульсивных действий, однако значимых отличий этих и других вариантов продуктивно-психотических механизмов ООД отмечено не было (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика продуктивно-психотических механизмов ООД (1987 и 2012 гг.) по классифика- ции М. М. Мальцевой, В. П. Котова [1995]

Вариант продуктивно-психотических механизмов ООД	Пациенты, обследованные
	в 1987 г. (n=200)		в 2012 г. (n=200)
	абс.	%	абс.	%
Бредовая защита	10	5,0	9	4,5
Бредовая месть	14	7,0	36	18,0*
Реализация бредовых проектов	7	3,5	10	5,0
Бредовая демонстрация	1	0,5	0	0
Искупление мнимой (бредовой) вины	0	0	1	0,5
Бредовое самоутверждение	8	4,0	9	4,5
Косвенная бредовая мотивация	6	3,0	5	2,5
Императивные галлюцинации и автоматизмы	5	2,5	5	2,5
Дисфорическая агрессивность	2	1,0	6	3,0
Импульсивные действия	3	1,5	5	2,5
Продуктивно-психотические механизмы отсутствуют	155	77,5	124	62,0*

Клинический анализ психопатологических синдромов на момент проведения судебнопсихиатрической экспертизы показал, что наиболее распространенным был галлюцинаторнопараноидный синдром, но если в 1987 г. его удельный вес составлял 24,0 %, то в 2012 г. он увеличился в 1,5 раза – до 37,0 % (p<0,05). Частота выявления психоорганического синдрома практически не изменилась (26,5 и 23,5 %), проявления психопатоподобного синдрома отмечались в 17,5 % случаев в 1987 г. и в 12,0 % – в 2012 г., значимых различий показателей при этом выявлено не было.

Повысился удельный вес ООД,, совершенных больными в состоянии опьянения. При этом распространенность правонарушений в алкогольном опьянении снизилась с 71,0 % в 1987 г. до 44,0 % в 2012 г. Однако значимо (p<0,01) увеличилась частота совершения ООД в состоянии наркотического опьянения (с 2,0 до 16,0 %). Полученные данные коррелируют с установленным ростом коморбидности психических расстройств с зависимостью от наркотических веществ (12).

Данные о повторности совершенных правонарушений показали, что более 50 % обследованных (52,0 % в 1987 г. и 56,0 % в 2012 г.) ранее привлекались к уголовной ответственности, порядка 20,0 % пациентов – 3 и более раз (22,5 % в 1987 г. и 18,5 % в 2012 г.).

Частью исследования был анализ лечебнореабилитационной работы, проводимой в отношении больных до совершения ими ООД. Было установлено существенное (p<0,05) увеличение доли пациентов, не находившихся под наблюдением в психиатрической службе – с 13,5 % в 1987 г. до 23,5 % в 2012 г. При этом удельный вес пациентов, охваченных диспансерным наблюдением, уменьшился с 51,5 до 46,5 %; охваченных активным диспансерным наблюдением – с 26,5 до 20,0 %.

В процессе исследования выявлено значительное (с 12,5 % в 1987 г. до 24,5 % в 2012 г., p<0,05) увеличение доли лиц, ранее не проходивших лечение в психиатрическом стационаре. При этом более чем в 2 раза возросла частота госпитализации вследствие неадекватного поведения с гетероагрессией (с 22,5 до 48,5 %, p<0,05).

Полученные данные указывают на наличие проблем в организации и обеспечения качества системы мер, направленных на профилактику общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, необходимость их дальнейшего научного анализа с систематизацией существующего опыта работы, разработкой и внедрением ее новых форм в подразделениях психиатрической службы.

Заключение. Признанным является факт зависимости общественной опасности пациентов от условий социальной среды, однако определение ее содержания и значения представляет значительный интерес на современном этапе развития судебной психиатрии. Результаты проведенного нами исследования указывают на произошедшее за 25-летний период ухудшение социальной адаптации пациентов, находившихся на стационарном принудительном лечении. Установлен рост числа больных, не имеющих постоянного места жительства, не имеющих семьи, не работавших. Также повысилось число пациентов с неоформленной инвалидностью при нарушенной трудоспособности. Неблагоприятные жилищные условия, вынужденная смена места жительства, утрата работы, отсутствие перспектив на будущее, конфликтные отношения в семье стали распространенными факторами социального риска в период, предшествующий совершению ООД.

Общепризнанной тенденцией последних десятилетий является значительная наркотизация российского общества, поэтому закономерным представляется установленный в рамках нашего исследования факт высокой распространенности коморбидности имеющихся у больных тяжелых психических расстройств со злоупотреблением и зависимостью от наркотических средств, что в значительной степени повышает риск общественной опасности.

За 25-летний период изменилась криминологическая характеристика лиц, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре. В структуре ООД этой категории больных выявлен рост удельного веса корыстных правонарушений, связанных с насилием, убийств, иных агрессивных деликтов, направленных против личности.

Обобщенное понятие «психопатологических механизмов ООД» (11, 12) позволяет рассматривать совершение противоправного деяния психически больного как явление динамичное, возникающее в результате взаимодействия различных клинико-психопатологических, социально-психологических и ситуационных факторов. Проведенный с использованием принятой в судебной психиатрии научной концепции психопатологических механизмов ООД анализ особенностей психического состояния больных в период совершения противоправных деяний показал преобладание негативно-личностных механизмов. Вместе с тем выявлен значительный рост распространенности продуктивнопсихотических механизмов ООД, особенно по мотивам «бредовой мести». Установлено изменение характеристики негативно-личностных механизмов ООД с увеличением распространенности «извращенности и расторможенности влечений», а также случаев «псевдосоциаль-ной гиперактивности». Полученные данные относительно характеристики механизмов ООД и их изменения должны быть учтены при формировании индивидуальных программ реабилитации пациентов как в период исполнения принудительных мер медицинского характера, так и в процессе последующей курации в амбулаторных условиях.

В заключение следует отметить, что к настоящему времени в стране сформирована и функционирует многоступенчатая система судебно-психиатрической профилактики, базирующаяся на принципе преемственности стационарных и амбулаторных психиатрических учреждений, имеющая четкое методическое обеспечение и нормативно-правовую регламентацию. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что дальнейшее совершенствование данной системы должно учитывать происходящие в обществе социально-экономические преобразования, возможные изменения социально-адаптационных и клинических характеристик больных, механизмов общественно опасных действий и способов их реализации.