Изменение морфофункциональных параметров сетчатки пациентов после оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом в ранний послеоперационный период

EDN: OSWXOK

¹Введение. Регматогенная отслойка сетчатки, осложненная макулярным разрывом (ОСМР и МР), является одним из наиболее тяжелых осложнений миопии высокой степени и необратимо ухудшает зрительные функции пациентов [1]. Традиционным хирургическим подходом является витрэктомия pars plana в сочетании с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и тампонадой газовоздушной смесью или силиконовым маслом [2, 3].

В последнее время при выборе техники закрытия МР исследователями отдается предпочтение сохранению ВПМ, что может положительно повлиять на улучшение функциональных параметров сетчатки, которые тесно связаны с повреждением клеток Мюллера во время мембранопилинга [4, 5]. При ОСМР в сочетании с миопией высокой степени пилинг ВПМ полностью не устраняет тракционный компонент сетчатки, поскольку ОСМР часто сочетается с задней стафиломой, атрофией пигментного эпителия сетчатки и атрофией хориоидеи [6].

Цель — определить эффективность хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки и макулярным разрывом стадии С пролиферативной ви-треоретинопатии в зависимости от способа закрытия макулярного разрыва.

Материал и методы. Проспективно исследовали данные 20 пациентов (20 глаз) с диагнозом ОСМР стадии С пролиферативной витреоретинопатии. Все пациенты при помощи рандомизации были разделены на две группы. Длительность заболевания составляла в среднем 53±5 дней в 1-й группе и 56±4 дня — во 2-й группе.

До оперативного лечения и через 1 мес. после вмешательства проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее измерение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), внутриглазного давления, биомикроскопию, офтальмоскопию, микропериметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки. ОС с захватом макулы была диагностирована во всех случаях, поэтому ее площадь не влияла на распределение пациентов по группам. МКОЗ до операции составляла 0,02±0,01 в 1-й группе и 0,03±0,02 — во 2-й группе. Размер МР составлял в среднем 318±35 мкм в 1-й группе и 384±41 мкм — в 2-й группе. У всех пациентов были первичные ретинальные разрывы на периферии.

Пациентам 1-й группы (10 пациентов, 10 глаз) проводили оперативное лечение с закрытием МР перевернутым лоскутом ВПМ. Пациентам 2-й группы (10 пациентов, 10 глаз) во время проведения I этапа оперативного лечения не проводили закрытие МР.

Техника хирургического лечения включала трехпортовую 25G-витрэктомию, отслаивание задней гиалоидной мембраны, а также удаление прилежащих задних слоев стекловидного тела, максимальное освобождение дефекта фовеолы от тракций. Затем в витреальную полость вводили перфторорганиче-ское соединение (ПФОС) до нижнего края периферического разрыва для расправления и прилегания центральных отделов сетчатки, проводили санацию стекловидного тела на периферии в области его наиболее плотного прикрепления к сетчатке и дренировали субретинальную жидкость через периферический разрыв. У пациентов 1-й группы ПФОС частично

Corresponding author — Elena E. Vaganova

Тел.: +7 (926) 6599820

аспирировали, оставляя его над областью МР, применяли краситель Membrane Blue в среде ПФОС и при помощи эндовитреального пинцета проводили пластику МР перевернутым лоскутом ВПМ. У пациентов обеих групп после полной аспирации ПФОС и последовательной замены сбалансированного солевого раствора на стерильный воздух производили лазеркоагуляцию вокруг периферического разрыва. В завершении оперативного лечения проводилась тампонада витреальной полости силиконовым маслом 1300 сСТ.

Во время II операции через 47±5 дней производилось удаление силиконового масла из витреальной полости и эндотампонада газовоздушной смесью C 2 F 6 .

Исследование одобрено локальным этическим комитетом, все пациенты подписали информированное согласие.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica 10.0. Проверка распределения признака на соответствие нормальному закону распределения проводилась с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Рассчитывали среднее значение показателей и ошибку среднего арифметического значения ( М±m ). При этом рассчитывались «дельтовые» (до операции и после таковой) значения. Для оценки значимости различий использовали параметрический критерий — двусторонний критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 или 0,01.

Результаты . При проведении оперативного лечения интраоперационно и в послеоперационном периоде осложнений не выявлено. Прилегания сетчатки удалось добиться у всех пациентов после первого вмешательства. В 1-й группе после хирургического лечения МР был закрыт в 80% случаев (у 8 пациентов), диаметр незакрывшегося МР через 1 сут. после операции составлял 250±27 мкм, через 1 мес. — 216±18 мкм. Во 2-й группе через 1 сут. после операции у всех пациентов МР не был закрыт, но отмечалось значительное уменьшение его диаметра до 224±46 мкм. При повторном осмотре через 1 мес. в 80% случаев МР был закрыт, у двоих пациентов диаметр оставался 136 ±27 мкм. У тех пациентов, у которых МР остался незакрытым, при повторном вмешательстве производилось закрытие разрыва с использованием техники перевернутого лоскута ВПМ. В конце периода наблюдения в 100% МР был закрыт, сетчатка прилежала.

У пациентов обеих групп определяется неравноценная динамика признаков. Так, МКОЗ у пациентов 1-й группы увеличилась после проведения витреоре-тинального вмешательства в 4 раза на следующие сутки, в отличии отданных до оперативного вмешательства. Однако через 1 мес. данный показатель снизился в 1,6 раза в отличии от данных, которые были получены через 1 сут. Тем не менее во 2-й группе наблюдается линейная зависимость динамики функциональных параметров центрального отдела сетчатки от длительности наблюдения. Так, у пациентов данной группы выявляется повышение МКОЗ в 3 раза через 1 сут. после операции и 5 раз через 1 мес. после проведения оперативного лечения в сравнении с данными до оперативного лечения. Во 2-й группе зарегистрировано повышение МКОЗ в 3 раза в сравнении с данным показателем 1-й группы (табл. 1).

Таблица 1

Максимально корригированная острота зрения пациентов с отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом, М±m , ед.

Сроки наблюдения	Группа
	1-я	2-я
До оперативного лечения	0,02±0,01	0,03±0,02

После I оперативного вмешательства

через 1 сут.	0,08±0,01	0,09±0,01
через 1 мес.	0,05±0,02	0,15±0,04*

Примечание: *— p <0,05 по сравнению с данными пациентов 1-й группы.

Таблица 2

Показатели светочувствительности центральной зоны сетчатки по данным микропериметрии в различные сроки после оперативного лечения, М±m , дБ

Сроки наблюдения, группа	Зона
	1	2	3
До оперативного лечения
1-я	1,4±0,3	1,8±0,3	2,1±0,4
2-я	1,6±0,4	1,7±0,2	1,7±0,4
Через 1 сут. после операции
1-я	8,7±1,7	9,1±1,8	9,3±2,5
2-я	9,2±2,3	10,2±1,5	9,2±2,1
Через 1 мес. после операции
1-я	10,5±2,3	10,2±1,8	10,7±2,1
2-я	17,2±2,4*	15,75±2,1*	16,4±2,2*
П р и м е ч а н и е : зона 1–3 — участки паттерна в зависимости от удаления от фовеолы; * — p <0,05 по сравнению с данными пациентов 1-й группы.

Для детальной характеристики функциональных параметров сетчатки у пациентов обеих групп проведена микропериметрия центрального отдела сетчатки, анализ проводился в трех зонах, в зависимости от удаления от фовеолярной части ретинальной ткани. У пациентов обеих групп уже через 1 сут. после I оперативного лечения отмечалась положительная динамика световой чувствительности с увеличением показателей в 4 раза по сравнению с данными до операции. Однако через 1 мес. показатели были неравнозначны. Так, у пациентов 1-й группы не выявлено достоверного повышения светочувствительности, в то время как у пациентов 2-й группы выявляется достоверный рост показателей по сравнению с данными, полученными через 1 сут. после операции (табл. 2).

Обсуждение. Главными задачами хирургического лечения ОСМР являются не только достижение анатомического результата — прилегания сетчатки и восстановления архитектоники макулярной зоны, но и восстановление функциональных параметров сетчатки. Снижение МКОЗ через 1 мес. после операции по сравнению с данными, которые были получены через 1 сут., может быть следствием воздействия силиконового масла [7]. При изучении результатов микропериметрии, полученных в ранний послеоперационный период, через 1 сут. после операции отмечалась положительная динамика, но не было выявлено достоверной разницы показателей в двух группах. В то время как через 1 мес. наблюдения показатели пациентов 2-й группы были значительно выше.

Такая же тенденция прослеживалась и при определении МКОЗ.

Отсутствие разницы в частоте закрытия МР через 1 мес. после операции подтверждает гипотезу о том, что пилинг ВПМ не полностью устраняет тракционное воздействие на растянутую сетчатку миопического глаза. Закупорка МР избыточной тканью ВПМ является фактором риска глиоза вследствие чрезмерной активации глиальных клеток, что может прервать восстановление микроструктуры сетчатки и оказать цитотоксическое действие на нейроны [8].

Заключение. Способ оперативного лечения ОСМР показал бóльшую эффективность при отказе от выполнения мембранопилинга; у пациентов этой группы были достигнуты более высокие функциональные результаты. На протяжении периода наблюдения зафиксированы случаи уменьшения диаметра интактного МР и полное его закрытие под действием силиконовой тампонады. При необходимости мембра-нопилинг может быть отсрочено во время II операции по удалению силиконового масла.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.