Изменение подхода к предстательной железе при лапароскопической радикальной простатэктомии как способ улучшения нервосбережения

Введение. Guillonnea и Vallancien в 1998 г. стандартизировали технику трансперитонеальной антеградной лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ), в последующем названной техникой «Montsouris», которая стала использоваться большинством хирургов во всем мире и в нашей стране [1, 2]. Накопленный опыт сделал ЛРПЭ не только реальной альтернативой открытой хирургии, но и предпочтительной в вопросах нервосбереже-ния, когда прецизиозность диссекции особенно важна, в чем лапароскопия имеет неоспоримые преимущества [3]. Основанием к этому послужила эволюция в изучении анатомии простаты, появление новых знаний о расположении и строении нервно-сосудистых пучков, фасциальных слоев, более точное понимание особенностей и функциональной значимости важных анатомических структур этой области.

Существенным достижением последних лет в нашей стране является возможность раннего выявления рака предстательной железы (РПЖ), благодаря внедрению скрининга прос-тата-специфического антигена (ПСА) и выполнению пункционной биопсии простаты. В результате растет число пациентов молодого возраста, имеющих стадию болезни, при которой можно абластично выполнить нервосберегающую операцию, сохранить эрекцию и улучшить результаты континентности.

В основе различных техник диссекции предстательной железы лежит принцип фасциального выделения простаты. Термины экстра-фасциальная, интерфасциальная и интрафас-циальная простатэктомия часто используются при описании различных методик диссекции простаты без четкого описания анатомических структур. Ввиду того, что в литературе разнится описание фасциальных слоев простаты и при этом используется различная терминология, полного понимания анатомии структур, окружающих простату, а следовательно, и терминов «экстра-», «интер-» и «интрафасциальная» диссекция среди основной массы урологов нет.

Материалы и методы. Нами изучен и систематизирован накопленный в литературе материал, касающийся хирургической анатомии простаты. При экстрафасциальной простатэктомии в препарат входит простата, перипроста-тическая, эндопельвикальная фасции и фасция Денонвилье. Такая техника операции не является нервосберегающей. При интерфасциальной простатэктомии в препарат входит только предстательная железа и перипростатическая фасция. Такая методика является нервосберегающей. При интрафасциальной простатэктомии перипростатическая, эндопельвикальная фасции и фасция Денонвилье не являются частью препарата. Это нервосберегающая методика имеет весьма ограниченные показания из-за крайне высокого риска нарушения аблас-тичности. Целесообразность ее выполнения – предмет дискуссии.

Сегодня в мире выделяют 4 основные принципа выполнения ЛРПЭ:

• 1.    Трансперитонеальная антеградная простатэктомия (техника Montsouris). Именно эта техника неоднократно подробно описана и широко используется в мире, в том числе в России [1, 4-6].

• 2.    Трансперитонеальная ретроградная простатэктомия (техника Heilbronn). Технически при этой методике воспроизводятся этапы стандартной позадилонной радикальной простатэктомии.

• 3.    Экстраперитонеальная антеградная простатэктомия (Брюссельская техника).

• 4.    Экстраперитонеальная ретроградная простатэктомия (модифицированная техника Heilbronn).

Нами использована Брюссельская техника, которая исключает «задний подход» к предстательной железе (как при стандартной лапароскопической технике Montsouris [1]). Литературные данные и наш опыт выполнения радикальной простатэктомии позволяют считать, что такой подход является технически более простым и обеспечивает более адекватный контроль нейроваскулярных волокон в области семенных пузырьков. В отличие от оригинальной Брюссельской экстраперитонеальной техники ЛРПЭ для ее выполнения мы используем трансперитонеальный подход. Преимуществами этого считаем: хорошо определяемые анатомические ориентиры, адекватное рабочее пространство, низкую вероятность формирования лимфоцеле в послеоперационном периоде. Мы используем 6 рабочих троакаров: 3 троакара – 5 мм и 3 троакара – 10 мм (рис. 1). Тазовую лимфаденэктомию выполняем при наличии одного из следующих факторов риска: PSA > 10 нг/мл, балл по шкале Gleason > 5, стадия > T2a, наличие лимфаденопатии при МРТ или КТ. При интерфасциальной (нервосберегающей) трансперитонеальной ЛРПЭ по Брюссельской методике эндопельвикальная фасция рассекается с обеих сторон по передней поверхности предстательной железы, начиная от шейки мочевого пузыря к верхушке простаты, медиаль-нее пубо-простатических связок, с доступом в интерфасциальный слой [7]. Эндопельвикаль-ная фасция отделяется по переднебоковым поверхностям простаты от перипростатической фасции. Предстательная железа выделяется в

Рис. 1. Расположение троакаров: 5 мм – черный цвет, 10 мм – серый цвет пределах перипростатической фасции с сохранением эндопельвикальной фасции и пубо-простатических связок (рис. 2).

Рис. 2. Рассечение эндопельвикальной фасции (П – простата, ЭФ – эндопельвикальная фасция, МП – мочевой пузырь)

Коагулируется поверхностная дорсальная вена. С помощью УЗ-скальпеля производится диссекция передней полуокружности шейки мочевого пузыря. Далее пересекается задняя полуокружность шейки мочевого пузыря (рис. 3).

Рис. 3. Пересечение шейки мочевого пузыря (П – простата, ЭФ – эндопельвикальная фасция, МП – мочевой пузырь)

Осуществляя тракцию за последнюю кверху, хирург входит с помощью «тупой» диссекции в пространство между задней стенкой мочевого пузыря и простатой в промежутке от 5 до 7 ч условного циферблата, до визуализации семявыносящих протоков. При доступе к семенному комплексу работа осуществляется в пространстве, ограниченном сохраненными боковыми прикреплениями – листками эндо-пельвикальной фасции и нервно-сосудистыми пучками (рис. 4).

Артерии, подходящие к семенным пузырькам, клипируются, т.к. в этой зоне к верхушкам семенных пузырьков вплотную прилежат нейроваскулярные волокна. После выделения семенного комплекса становится видна фасция Денонвилье, которая не вскрывается. Слой диссекции продолжается по задней поверхности простаты между фасцией Денонвилье и перип-ростатической фасцией. Отличие интерфасциального слоя от экстрафасциального заключается в отсутствии преректального жира. В связи с этим диссекция в интерфасциальном слое происходит менее податливо. Разделение фас-

Рис. 4. Доступ к семенному комплексу (П – простата, СВП – семявыносящий проток, МП – мочевой пузырь)

ций начинается строго по средней линии для предотвращения повреждения сосудисто-нервных пучков. Далее поэтапно в направлении ножек простаты и нервно-сосудистых пучков. Таким образом фасция Денонвилье остается на прямой кишке. Эндопельвикальная фасция с сосудисто-нервными пучками отслаивается от перипростатической капсулы вплоть до латеральной поверхности простаты, ножки клипируются и пресекаются (рис. 5).

Рис. 5. Пересечение ножек простаты (П – простата, МП – мочевой пузырь, СК – семенной комплекс, ЭФ – эндопельвикальная фасция)

Следует воздерживаться от использования электрокоагуляции при апикальной диссекции простаты, т.к. нервно-сосудистые пучки сходятся в области верхушки простаты. Лигирование дорсального венозного комплекса выполняется с сохранением пубо-простатических связок (рис. 6). Выделение простаты по перипростати-ческой фасции исключает необходимость пересечения ректо-уретральной мышцы. Пузырноуретральный анастомоз накладывается по методике Montsouris [8]. Важно избегать «захватывания» в шов эндопельвикальной фасции и нейроваскулярных волокон на 4-5 и 7-8 ч условного циферблата [7].

Результаты. В течение последних 2 лет нами оперировано в объеме ЛРПЭ по модифицированной Брюссельской технике 19 пациентов.

Экстрафасциальная простатэктомия выполнена 17, интерфасциальная – 2 пациентам. Показанием к нервосбережению являлось наличие локального рака простаты ≤ T2bN0M0, PSA < 10 нг/мл, балл по шкале Gleason < 6, объем предстательной железы не менее 30,0 и не более 80,0 см³, наличие дооперационной потентности с количеством баллов по шкале IIEF-5 более 20, отсутствие лимфаденопатии при МРТ или КТ и согласие пациента. Средний срок наблюдения составляет 10,3 мес., что не позволяет в настоящее время достаточно достоверно оценивать результаты. У 13 из 14 пациентов, срок наблюдения за которыми превысил 6 мес., достигнута полная континентность, у одного сохраняется подтекание мочи с использованием не более 1 прокладки в день. Одному пациенту при стадии T2a выполнено билатеральное нервосбереже-ние, другому при стадии T2b – унилатеральное нервосбережение. В обоих случаях у больных сохранены адекватные и спонтанные эрекции. При этом один пациент восстановил половую активность через 2 мес., другой – через 4,5 мес. после операции. У одного пациента отмечен биохимический рецидив, по поводу чего начато специфическое лечение.

Обсуждение. Риск повреждения мочеточников при операции Montsouris составляет 0,7%. В большинстве случаев (75%) это происходит при заднем доступе на этапе диссекции тканей в прямокишечно-пузырном углублении, при выделении семявыносящих протоков и семенных пузырьков по задней поверхности мочевого пузыря на уровне треугольника Льето [4, 9]. Риск подобного осложнения возрастает из-за того, что задняя стенка мочевого пузыря и околопузырная часть мочеточников оказываются чрезмерно мобильными при заднем подходе к предстательной железе. Кроме того, возможна перфорация задней стенки мочевого пу-

Рис. 6. Лигирование дорсального венозного комплекса (П – простата, ППС – пубо-простатические связки)

зыря вблизи устьев мочеточников, если разрез брюшины в пузырно-прямокишечной ямке выполняется слишком высоко [4]. Исключение заднего подхода нивелирует риск подобных осложнений. Вместе с тем при исключении заднего подхода нет необходимости использования дополнительных инструментов для отведения прилежащих органов при работе в прямокишечно-пузырной ямке. Это также позволяет уменьшить угол наклона стола по Тренделен-бургу и снизить объем хирургической травмы.

Этап выделения семенных пузырьков и семявыносящих протоков при заднем доступе сопряжен с необходимостью дополнительной латеральной диссекции тканей в проекции нейроваскулярных волокон и использования коагуляции в глубине раны при затруднительной визуализации ввиду узости формируемого раневого канала. Таким образом, при планируемой нервосберегающей операции возникает необходимость мобилизации нервно-сосудис- тых пучков на этапе заднего доступа, как минимум, по медиальным поверхностям, в условиях недостаточной визуализации и ограниченности манипуляций из-за узости хирургического поля. С учетом последнего некоторыми хирургами рекомендуется не иссекать часть семенных пузырьков у верхушки, что может улучшить результаты сохранения потенции, но снизить абластичность [7].