Изменение тактики лечения нетравматического пневмоторакса на основе применения малоинвазивных операций и термических инструментов

Загрязнение окружающей среды, массовое курение, увеличение числа больных хроническим бронхитом ведет к росту заболеваемости буллезной эмфиземой [1]. Спонтанный пневмоторакс (СП) диагностируется у 5–7 человек на 100 тыс. населения в год, больные со СП составляют 12% от всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов грудной полости [2]. Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) достигает 8,6–24 случаев на 100 тыс. человек в год [3,4]. Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 8,3 случая на 100 тыс. человек [3]. ВСП наиболее часто встречается у больных хронической обструктивной болезнью легких – 26 случаев на 100 тыс. человек в год. [5]. Летальность при тяжелых клинических формах пневмоторакса достигает от 1,3% до 10,4%. [1]. Результаты лечения СП нельзя считать удовлетворительными: рецидив пневмоторакса наблюдает- ся в 20–45% случаев при лечении плевральными пункциями, после закрытого дренирования плевральной полости – в 12–18%[1]. При сочетании дренирования плевральной полости с лекарственным плевродезом рецидив СП развивается в 5,8% случаев [2]. Число рецидивов после введения тетрациклинов составляет 9–25% [6,7], талька – 8% [8]. После введения талька в плевральную полость возможны тяжелые осложнения: острый респираторный дистресс-синдром [9], эмпиема плевры [10], острая дыхательная недостаточность [10], тальк является канцерогеном [11]. Эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность плевродеза, во время дренирования плевральной полости [12]. Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются: резекция булл и субсплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани; выполнение плевродеза[13]. Резекция булл или атипичная резекция легкого в сочетании с париетальной плеврэктомией или абразией плевры из стандртного торакотомического доступа приводит к успеху в 95% наблюдений, но сопрвождаются очевидными недостатками самой торакотомии (Getz. S., Beasly. W., 1983): частота осложнений после традиционной торакотомии по поводу СП может достигать 10,4–20%, а летальность 2,3–4,3%, что обусловлено тяжестью осложнений: эмпиема плевры, послеоперационная пневмония, тромбэмболия ветвей легочной артерии [11]. Число рецидивов после обычной торакотомии составляет от 1,5% [14] до 5,2% [11]. Развитие видеотехнологий и малоинвазивных способов оперирования открывают новые возможности при лечении СП. В последние годы стандартная торакотомия, выполняемая в связи с СП в специализированных клиниках, практически полностью вытеснена торакоскопией, а среди всех торакоскопических операций ВТС по поводу СП составляют около 45% [2]. Во многих центрах видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена [15–18]. По данным метаанализа Schramel и со-авт., число рецидивов пневмотораксов после ВАТ составляет 4%[14]. Другие авторы отмечают еще более низкий уровень рецидива СП после ВТС лечения – 1,3% [2], а осложнений, присущих стандартной торакотомии, не наблюдается [2]. Частота развития ятрогенных пневмотораксов: при трансторакальной игольчатой аспирации 15–37%, в среднем 10% [12, 19]; при катетеризации центральных вен – 1–10% [20, 21]; при торакоцентезе – 5–20% [22, 23]; при биопсии плевры – 10% [24]; при трансбронхиальной биопсии легких – 1–2% [25]; во время искусственной вентиляции легких – 5–15% [26].

Материалы и методы

С 1970 по 2012 гг. в отделении торакальной хирургии ГКБ № 61 по поводу пневмоторакса находилось на лечении 853 больных (1970–1986 – 144, 1987–1995 – 174, 1996–2012 – 535). До 1987 года единственным методом лечения пневмоторакса, принятым в клинике, было дренирование плевральной полости с активной аспирацией. В настоящее время для дренирования применяются силиконовые дренажи 2,5 и 3,5 мм в диаметре (рис. 1).

Для активной аспирации используются различные аппараты от ОП-1 до более современных «Элеман про 1» и «Medela» (рис. 2–5).

Начиная с 1987 года в дополнение к дренированию плевральной полости начал применяться лекарственный плевродез. Для проведения лекарственного плевродеза мы использовали тетрациклин (20 мг на 1 кг массы тела больного), морфоциклин 0,3 г (суточная доза), в последнее время – доксициклин (20 мг на 1 кг массы тела больного). Лекарственный плевродез производился как при оперативном, так и при консервативном лечении пневмоторакса. При оперативном лечении лекарственный плевродез осуществлялся введением в плевральную полость 0,8 г (максимальная суточная доза) раствора доксициклина гидрохлорида 50-ти мл 0,9% NaCl. Всего с 1987 г. по 2012 г. выполнено 246 лекарственных плевродезов в процессе консервативного лечения пневмоторакса. За период с 1987 по 1995 г. выполнено две операции – атипичные резекции легкого с использованием стандартного (традиционного) доступа – боковая торакотомия. Для атипичной резекции легкого использовались сшивающие аппараты УДО, УО, УС (рис. 6).

С внедрением видеоэндоскопических технологий (1996) оперативная активность при лечении пневмоторакса составила 28,5%. С 1996 по 2012 гг. выполнено 156 операции по поводу пневмоторакса.

Для ВТС атипичной резекции буллезно измененных участков легочной ткани применялись эндостеплеры ENDO GIA (рис. 7).

При видеоассистированных операциях из мини-доступа наиболее часто использовались сшивающие аппараты УДО – 20 и УДО – 30 как самые миниатюрные сшивающие аппараты этого ряда (рис. 8).

Для коагуляции буллезно-фиброзрно измененных участков легких и, в большей степени, для коагуляции суб-плеврпльных пузырьков (bebls) и термического плевродеза применялись следующие термические хирургические инструменты (ТХИ): СО₂-лазер «Sharplan 1080S», аппарат ар-гонусиленной коагуляции (АУК) «фотек ЕА 142», плазменная система «Plasmajet» (PJ) (рис. 9–11).

Основным оперативным пособием явилась ВТС с атипичной резекцией легкого, коагуляцией булл лазером, плазменным потоком или с помощью аргонусиленной электрокоагуляции, термической плевродеструкцией париетальной плевры этими же инструментами и лекарственным плевро-дезом раствором доксициклина гидрохлорида.

Выполнено 126 (80,8%) видеоторакоскопических операций: 100 – ВТС + атипичная резекция легкого (64,1%), 26 – ВТС + коагуляция булл и (или) деплевризированных участков легкого (16,7%).

Рисунки 12–21 демонстрируют этапы ВТС АР легкого.

Наиболее эффективна коагуляция булл и «belbs» плазменным потоком. В 2-х случаях для коагуляции использовался лазер, в 2-х – диатермокоагуляция, в 9-ти – коагуляция выполнялась с помощью АУК, в 13-ти – плазменным потоком. Цели использования ТХИ при оперативном лечении ПСП (рисунки 22–29).

22-м больным (14,1%) произведена атипичная резекция легкого из миниторакотомического доступа с видеоасси-

Рис. 1. Силиконовые дренажи 2,5 и

3,5 мм в диаметре

Рис. 2. Аспиратор ОП-1и

Рис. 3. Аспиратор

«Medela»

Рис. 4. Аспиратор «Medela»

ОП-2

Рис. 5. Аспиратор «Элма-н про 1»

Рис. 7. Эндостеплер ENDO GIA UNIVERSAL

Рис. 6. Сшивающие аппараты УДО, УО, УС

Главными причинами ЯП были: катетеризация центральной (в основном, подключичной) вены и плевральная пункция по поводу гидроторакса различного происхождения, реже баротравма при ИВЛ, еще реже при трансторакальной или трансбронхиальной пункционной биопсии легкого.

Основным поводом для перевода в отделение из других стационаров являлся «рецидив» пневмоторакса после кратковременного дренирования плевральной полости: дренаж удалялся в первые сутки (или сразу) после расправления легкого, что требовало повторного (часто многократного) дренирования плевральной полости.

Раннее удаление дренажа объяснялось опасением инфицирования плевральной полости и развитием, связанных с

Рис. 10. Аппарат аргонусиленной коагуляции «Фотек ЕА 142»

стенцией и использованием сшивающих аппаратов УДО. 8 раз (5,1%) для выполнения атипичной резекции легкого применялась традиционная торакотомия.

За последнее десятилетие (2003–2012 гг.) в торакальном отделении ГКБ № 61 наблюдалось 162 больных ятрогенным пневмотораксом (ЯП), 93 пациентов было переведено из стационаров Москвы и 69 из других отделений больницы этим осложнений – эмпиемы плевры.

Единственным способом лечения ЯП в торакальном отделении ГКБ № 61оставалось дренирование плевральной

Рис. 11. Плазменная система «Plasmajet» (PJ)

Рис. 14–16. Этапы атипичной резекции лёгкого эндостэплером ENDO GIA

Рис. 13. Фиксация (захват) верхушки лёгкого зажимом в области буллы

Рис. 12. Булла в верхушке лёгкого

Рис. 17–19. Этапы атипичной резекции лёгкого эндостэплером ENDO GIA

Рис. 20. Полный герметизм Рис. 21. Эвакуация резе-шва по линии резекции лёг- цированного фрагмента кого             лёгкого через торако- порт

Рис. 22. Коагуляция деплеври-зированной поверхности лёгкого аппаратом аргонусиленной коагуляции «Фотек ЕА 142»

Рис. 23. Термическая плевродеструкция     париеталь ной плевры аппаратом ар-гонусиленной    коагуляции

«Фотек ЕА 142»

Рис. 24. Коагуляция деплев- Рис. 25. Коагуляция субплев-ризированной поверхности ральных пузырьков («belbs») лёгкого плазменной систе- «Plasmajet»

мой «Plasmajet»

Рис. 26–29. Коагуляция субплевральных пузырьков («belbs») «Plasmajet»

полости с постоянной активной аспирацией до полного расправления легкого, и не менее 5–7 суток после расправления легкого.

Результаты

Диагностика СП основана на рентгеновских методах обследования – рентгенография легких и полипозиционная рентгеноскопия грудной клетки Рентгенологическая картина СП отличается по степени коллапса легкого (рис. 30–38).

Ограниченный СП часто приходится дифференцировать с крупными буллами (рис. 39–42).

МСКТ ОГК имеет значение не столько в диагностике пневмоторакса, сколько в выявлении его причины. На КТ ОГК хорошо видны не только крупные буллы (рис. 43), но и более мелкие (рис. 44). А также некрупные буллы при развившемся пневмотораксе в спавшемся легком (рис. 45).

Рецидивы при лечении СП методом дренирования и пункции плевральной полости наблюдались в 21,5% случаев; при дренировании с последующим лекарственным плевродезом – 5,5%, ранних рецидивов не было (после дренирования без плевродеза в ближайшие 10 дней после вы- писки рецидивный пневмоторакс развивался в 4,9% случаев). Единственное осложнение дренирования плевральной полости – подкожная эмфизема. Осложнений, связанных с выполнением лекарственного плевродеза, не наблюдалось. Для оценки непосредственных результатов оперативного лечения СП были определены критерии эффективности герметизации легкого (табл. 1).

Таблица 1

Критерии оценки непосредственных результатов оперативного лечения СП

Рис. 30. Коллапс левого лёгкого I степени

Рис. 31. Коллапс правого лёгкого I степени

Критерии эффективности герметизации легкого	баллы
Полное расправление легкого + отсутствие поступления воздуха	6(4+2) хор.
Полное расправление легкого + поступление воздуха по дренажам	5(4+1) удовл.
Коллапс легкого I степени + отсутствие поступления воздуха	5(3+2) удовл.
Коллапс легкого I степени + поступление воздуха по дренажам	4(3+1) неуд.
Коллапс легкого II степени + отсутствие поступления воздуха	4(2+2) неуд.
Коллапс легкого II степени + поступление воздуха по дренажам	3(2+1) неуд.
Коллапс легкого III степени + отсутствие поступления воздуха	3(1+2) неуд.
Коллапс легкого III степени + поступления воздуха по дренажам	2(1+1) неуд.

Результат ниже 5 баллов считается неудовлетворительным

Рис. 32. Коллапс правого лёгкого II степени

Рис. 34. Коллапс левого лёгкого II-III степени

Количество и результаты операций по поводу СП представлены в таблице 2.

Непосредственные результаты ВТС АР легкого всегда были только хорошими (6 и 5 баллов), рецидивов не на-

Количество и результаты операций по поводу СП

Таблица 2

Тип операции	Количество	Непосредственные результаты (баллы)	Число рецидивов
ВТС, атипичная резекция лёгкого	100	91–6 баллов, 9–5 баллов	0 (0%)
ВТС, коагуляция булл	26	15–6 баллов, 9–5 баллов, 1–4 балла, 1–3 балла	2 (7,7%)
Атипичная резекция лёгкого из минидоступа	22	19–6 баллов, 2–5 баллов, 1–4 балла	1 (4,5%)
Атипичная резекция лёгкого из традиционного доступа	10 (2 до 1996 г.)	8–6 баллов, 2–5 баллов	0 (0%)

Атипичная резекция лёгкого при ВТС часто сочеталась с коагуляцией булл

Рис. 36 Коллапс левого лёгкого III степени (цифровая флюрограмма)

Рис. 33 Коллапс правого лёгкого II-III степени. Видна подкожная эмфизема

Рис. 35. Коллапс правого лёгкого III степени

Рис. 37 Коллапс левого лёгкого III степени. Плевральная полость дренирована

блюдалось. После ВТС-коагуляции булл отмечено два неудовлетворительных непосредственных результата (4 и 3 балла), в обоих случаях коагуляция булл производилась с помощью диатермокоагуляции. Рецидивы наблюдались в 7,7%. Из 22 атипичных резекций легких неудовлетворительный результат (4 балла) зафиксирован один раз, рецидивы развивались в 4,5%

Рис. 38. Ограниченный коллапс правого лёгкого. Плевральная полость дренирована

Рис. 39. Крупная булла в верхней доле правого лёгкого (прямая проекция)

Рис. 40. Крупная булла в верхней доле правого лёгкого (боковая проекция)

Рис. 41. Та же була (МСКТ ОГК)

Рис. 42. Крупная булла в верхней доле в спавшемся лёгком

Рис. 43. Крупные буллы в лёгких

Рис. 44. Разнокалиберные буллы лёгких

Рис. 45. Пневмоторакс слева. Мелкие буллы в верхней доле спавшегося лёгкого

случаев. После операций из традиционного доступа непосредственные результаты были хорошими, рецидивов не было. Отмечено два осложнения после ВТС-операций (1,6%): в обоих случаях после видеоторакоскопичского вмешательства сохранялся коллапс легкого при активном поступлении воздуха по плевральным дренажам (4 и 3 балла), что потребовало выполнение торакотомии и ушивание дефектов легкого в зонах электрокоагуляции. Наблюдалось одно осложнение (4,5%) после атипичной резекции легкого из мини-доступа с видеоассистенцией: продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Осложнения после операций из традиционного доступа: в 10% случаев отмечалось нагноение послеоперационной раны, у 20% больных развилась послеоперационная пневмония. Ни в одном случае каких-либо осложнений, связанных с длительным дренированием плевральной полости по поводу ЯП при расправленном легком, не наблюдалось. Выявлено два рецидива после 126 видеоторакоскопических вмешательств, что составило 1,6%. Оба рецидива развились после ВТС-электрокоагуляции булл, в последующим диатермокоагуляция булл не применялась. С этой целью использовались плазменные потоки (ПП), СО2-лазер и АУК. Наиболее удобна и эффективна коагуляция булл ПП.

1970–1986 гг. – период, когда единственным методом лечения пневмоторакса было дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией, частота рецидива составляла 21,5%;

1987–1995 гг. – период, когда дренирование плевральной полости дополнялось лекарственным плевродезом, частота рецидива составляла 5,5%; 1996–2011 гг. – период, когда стали внедряться малоинвазивные операции с использованием видеотехники, частота рецидива снизилась до 1,7%. В 2012 г., когда ВТС АР легкого с коагуляцией belbs, термическим и лекарственным плевродезом стала методом выбора, рецидивов при сроке наблюдения до нескольких месяцев не отмечено.

Обсуждение

Цели лечения СП: разрешение пневмоторакса (расправление легкого) и предотвращение повторных пневмотораксов (профилактика рецидивов).

Лекарственный плевродез при консервативном лечении СП уменьшает число рецидивов (5,5%).

ВТС с коагуляцией буллезно измененных участков легкого без атипичной резекции легкого не обеспечивает надежную профилактику рецидива пневмоторакса, частота рецидивов при этой методике достигает 7,7%, кроме того, возможны неудовлетворительные непосредственные результаты, особенно при использовании диатермокоагуляции. Оптимальным вмешательством («золотым стандартом») при ПСП можно признать ВТС АР фиброзно-буллезно измененной верхушки легкого с коагуляцией субплевральных пузырьков (belbs), в сочетании с термической плевродеструкцией и лекарственным плевродезом. При ВСП тяжесть основного легочного и сопутствующих заболеваний могут послужить противопоказанием для оперативного лечения [11]. В таких случаях, когда имеются противопоказания к проведению однолегочной вентиляции, целесообразно дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией и выполнением лекарственного плевродеза, что позволяет уменьшить число рецидивов.

Для дренирования плевральной полости по поводу пневмоторакса с одинаковой эффективностью могут использоваться дренажные трубки с внутренним диаметром 2,5 и 3,5 мм, но не менее 2,5 мм. Трубки малого калибра (10– 14 F) по своей эффективности не уступают трубкам большого калибра (20–24 F) [27, 28] (1 French (F) = 1/3 мм).

Ятрогенный пневмоторакс в отличие от спонтанного, развивается на фоне здоровой легочной ткани или изменений легочной паренхимы, недостаточных для спонтанного разрыва легкого, поэтому ЯП является показанием только к консервативному лечению. При этом важно, чтобы активная аспирация продолжалась сколько угодно долго, до полного расправления легкого, и не менее 5–7 суток после расправления, до развития спаечного процесса в плевральной полости. При расправленном легком не существует опасности инфицирования плевральной полости и развития эмпиемы плевры, так как нет полости в плевре.

Для коагуляции мелких булл, деплевризированных поверхностей легкого, термической плевродеструкции ПП имеют преимущества по отношению к другим термическим факторам.

Рис. 46. Диаграмма 1. Эволюция методов оперативного лечения СП 1970–2012 гг.

За более чем 40-летний период наблюдений прослеживается существенная эволюция тактики лечения больных СП с отчетливой тенденцией к росту оперативной активности за счет внедрения и развития малоинвазивных вмешательств (технологий).

Почти 95% вмешательств приходится на малоинвазивные видеосопровождаемые операции. 80,8% составляют ВТС-вмешательства. Операцией выбора при хирургическом лечении СП становится ВТС с атипичной резекцией легкого в сочетании с коагуляцией мелких булл, термической плевродеструкцией и лекарственным плевродезом. Малоинвазивные оперативные вмешательства, рациональное выполнение лекарственного плевродеза при консервативном лечении позволили значительно улучшить результаты лечения больных СП, что проявилось уменьшением частоты и тяжести осложнений и числа рецидивов.

Выводы

• 1.    С внедрением в хирургическую практику малоинвазивных технологий произошла существенная эволюция тактики лечения больных СП, выразившаяся ростом оперативной активности.

• 2.    Методом выбора хирургического лечения СП становится ВТС АР фиброзно-буллезно измененной верхушки легкого с коагуляцией субплевральных пузырьков (belbs), в сочетании с термической плевродеструкцией париетальной плевры и лекарственным плевродезом.

• 3.    При наличии противопоказаний к проведению однолегочной вентиляции оптимальным является дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией и выполнением лекарственного плевродеза.

• 4.    Для коагуляции мелких булл, деплевризированных поверхностей легкого, термической плевродеструкции париетальной плевры наиболее эффективно использование ПП.

• 5.    Выбранная тактика лечения СП позволила снизить частоту осложнений и рецидивов.

• 6.    При лечении ЯП важно, чтобы активная аспирация продолжалась не менее 5–7 суток после полного расправления легкого.

Тел.: 8(964) 505-67-47 (моб.), 8(499) 245-45-82 (раб).