Изменение течения локального патологического процесса у больных с посттравматическим гонартрозом II стадии под влиянием стандартных лечебных мероприятий

Посттравматические остеоартрозы (ОА) суставов относятся к заболеваниям, имеющим большое медико-социальное значение в связи со снижением качества жизни [1, 2, 7], особенно у лиц молодого возраста [6], причем лечение не всегда при- водит к удовлетворительным результатам [4].

Цель исследования: определить влияние стандартных лечебных мероприятий на течение локального патологического процесса у больных с посттравматическим гонартрозом II стадии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленные в работе материалы основаны на наблюдениях за 150 больными возрасте от 30 до 45 лет с посттравматическим ОА коленных суставов II стадии с активностью течения патологического процесса Б, получавшими лечение с использованием артроскопических технологий.1

Лечебные мероприятия у больных с ОА II ст.

Н.Я. Прокопьев - профессор кафедры управления физической культурой и спортом института физической культуры ГОУ ВПО «Тюменский государственный университет», д.м.н., заслуженный деятель науки и образования РАЕ, заслуженный рационализатор РФ.

проходили курсами с перерывом между ними в 4 месяца. Курсы лечения проводили в начале исследования, а затем через 5 и 11 месяцев. Они состояли из лечебно-диагностической артроскопии (проводившейся в начале и через 11 месяцев исследования); диеты (богатой белком, витаминами, кальцием и содержащей природные хон-дороитин- и гликозаминсульфаты); ортезирова-ния индивидуально подобранным, с учетом оси нижней конечности, замковым ортезом; лечебной физкультуры; физиотерапии (вытяжение нижней конечности и магнитолазерного излучения); медикаментозной терапии (диклофенак; флогэнзим; циклоферон; алфлутоп; остеонил).

С учетом вида трудовой деятельности, двигательной активности и исходного иммунологического статуса пациентам давались индивидуальные рекомендации по нормализации нагруз- ки на коленные суставы, двигательному режиму и питанию.

Комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов системы ведения больных с посттравматическим ОА коленного сустава III ст. с активностью течения патологического процесса Б проводилась до начала исследования, через 5 и 11 месяцев наблюдения. В качестве клинических критериев для объективной оценки состояния здоровья пациента и его изменений под воздействием лечения согласно международным требованиям ВОЗ [1] использовался показатель боли (аналоговая шкала боли ВАШ), «состояние здоровья» (АФИ Лекена) и «качество жизни» (Шкала KOOS) [2, 6, 7].

В качестве косвенного маркера выраженности системной и локальной воспалительной реакции нами использовалось определение уровня лактоферрина, ИЛ-4, ИНТ-у, ИЛ-6 в сыворотке крови и синовиальной жидкости [5]. Исследования уровня лактоферрина проводились на тест-системах «Лактоферрин-стрип D-4106» производства ЗАО «Вектор-БЕСТ», уровней ИЛ-4, ИЛ-6, ИНТ-у выполнялось на тест-системах «Тест-система иммуноферментная для определения ИЛ-4 человека», «Тест-система иммуно-ферментная для определения ИЛ-6 человека», «Тест-система иммуноферментная для опреде- ления гамма-интерферона человека» производства ООО «Цитокин» соответственно, согласно инструкциям фирм-производителей.

В качестве опосредованных маркеров определения превалирования апоптотических или некротических процессов на различных этапах патогенеза ОА, использовалось определение уровня антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови, и в синовиальной жидкости [8]. Определение уровней антител к нативной ДНК (нДНК) и денатурированной ДНК (дДНК) определялось тест-системами «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ Сибмедприбор, согласно инструкциям фирмы-производителя.

УЗИ коленного сустава выполнялось по методике Н.А. Еськина (2002) [3] и проведено у 100 % больных на всех этапах исследования.

Артроскопия коленного сустава выполнялась стандартным доступом также у всех больных. В качестве критериев оценки прогрессирования гонартроза выбраны: степень (по J. Beguin, В. Locker, 1983), количество и локализация хон-дромаляций [4, 6].

Обсчет результатов проводился согласно международным требованиям, предъявляемым к обработке результатов данных научных исследований, при помощи программы для персональных компьютеров «Биостат».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика изменения выраженности болевого синдрома, показателя АФИ Лекена, профиля исхода по Шкале KOOS у пациентов с ОА II ст. в ходе исследования (табл. 1) свидетельствовала о том, что исходный уровень болевого синдрома у больных с ОА II ст. выше контрольных значений. В дальнейшем у больных с ОА II ст. уровень болевого синдрома через 5 месяцев лечения снижается по сравнению с исходным, и остается стабильным, но на всех этапах превышает контрольный.

Исходные показатели АФИ Лекена у больных с ОА II ст. выше контрольных значений. Показатель АФИ Лекена через 5 месяцев лечения снижается по сравнению с исходным и в дальнейшем остается стабильным, но на всех этапах превышает контрольный.

Исходные показатели «качества жизни» больных с ОА II ст. ниже контрольных значений. Показатель «качества жизни» у пациентов с ОА II ст. через 5 месяцев лечения повышается по сравнению с исходным, но уже через 11 - опять снижается.

Таким образом, под воздействием лечения наблюдается положительная динамика заболевания. Следовательно, традиционное лечение у больных с ОА II ст., по результатам клинических систем оценки, эффективно тормозит прогрессирование патологического процесса в пораженном коленном суставе.

Для более детальной иммунопатогенетической оценки результатов лечения посттравматического гонартроза II ст. иммунологические показатели рассматривались одновременно в зависимости от этапа исследования. Результаты сравнительного исследования лактоферрина в сыворотке крови и синовиальной жидкости (табл. 2) свидетельствуют о том, что уровень лактоферрина в сыворотке крови и в синовиальной жидкости у больных с ОА II ст. почти вдвое превышает контрольные значения на всех этапах исследования. Статистически достоверных (р<0,01) изменений между показателями лактоферрина в динамике исследования в сыворотке крови и в синовиальной жидкости у пациентов с ОА II ст. не отмечается.

Результаты определения уровней ИЛ-4, ИНТ-у и ИЛ-6 в сыворотке крови и в синовиальной жидкости (табл. 3) свидетельствовали о том, что в сыворотке крови исходный уровень ИЛ-4 у больных с ОА II ст. превышал (р<0,01) контрольные показатели. Через 5 и 11 месяцев регистрировалась аналогичная картина. Уровень ИНТ-у в сыворотке крови у больных с ОА II ст. достоверно ниже контрольных показателей на протяжении всего исследования. В синовиальной жидкости исходный уровень ИЛ-4 у больных с ОА II ст. превышал (р<0,01) контрольные показатели. Через 5 и 11 месяцев регистрировалась аналогичная картина. Показатели ИЛ-4 в синовиальной жидкости в динамике статистически достоверно (р<0,01) нарастали. В синовиальной жидкости исходный уровень ИНТ-у у больных с ОА II ст. превышал

(р<0,01) контрольные показатели. Через 5 и 11 месяцев регистрировалась аналогичная картина. Статистически достоверной (р<0,01) динамики показателей уровня ИНТ-у в синовиальной жидкости не выявлено.

В сыворотке крови у больных с ОА II ст. исходные показатели уровня ИЛ-6 выше контрольных в 2,5 раза. Через 5 месяцев наблюдений картина аналогичная. Через 11 месяцев наблюдений показатели ИЛ-6 в сыворотке крови выше контрольных почти в 3 раза. Уровни ИЛ-6 в синовиальном компоненте у больных с ОА II ст. на всех этапах исследования выше контрольных значений. В синовиальной жидкости через 11 месяцев уровень ИЛ-6 статистически достоверно (р<0,01) по- вышен по сравнению с исходным. При гонартрозе II ст. уровни ИЛ-4 в сывороточном и синовиальном компонентах выше контрольных показателей на всех этапах исследования. Показатели ИНТ-у выше контрольных значений только в синовиальном компоненте и стабильны в динамике. Уровень ИЛ-6 в сывороточном и синовиальном компоненте выше контрольных показателей на всех этапах исследования и нарастает в динамике наблюдения. Таким образом, можно отметить, что несмотря на проводимое лечение, воспалительный компонент, маркируемый лактоферрином, ИЛ-4, ИНТ-у и ИЛ-6 у больных с гонартрозом II ст. удерживается на высоких цифрах и, по-видимому, не зависит от проводимой терапии.

Таблица 1

Выраженность болевого синдрома по ВАШ, показатель АФИ Лекена, профиль исхода по Шкале KOOS у пациентов с ОА II ст.

Критерий оценки	Этап исследования	Норма	ОА II ст.
Выраженность болевого синдрома по ВАШ	исходный	0	4,3±0,34
	через 5 месяцев наблюдения	0	1,90±0,17
	через 11 месяцев наблюдения	0	1,96±0,19
Показатель АФИ Лекена	исходный	0	6,4±0,38
	через 5 месяцев наблюдения	0	1,60±0,16
	через 11 месяцев наблюдения	0	1,70±0,19
Профиль исхода по Шкале KOOS	исходный	100	56,25±3,51
	через 5 месяцев наблюдения	100	82,38±6,52
	через 11 месяцев наблюдения	100	70,43±4,41

Примечание: * - достоверно при р<0,01.

Таблица 2

Уровень лактоферрина в сыворотке крови и в синовиальной жидкости

Уровень лактоферрина (нг/мл)	Норма	ОАИ
Сыворотка крови
исходные данные	1112,20±97,71	2241,61±1П,55
через 5 месяцев наблюдения		2243,60±109,41
через 11 месяцев наблюдения		2246,32±117,52
Синовиальная жидкость
исходные данные	132,20±16,12	260,61±10,81
через 5 месяцев наблюдения		243,65±10,43
через 11 месяцев наблюдения		259,31±11,51

Примечание: * - достоверно при р<0,01.

Таблица 3

Уровень ИЛ-4, ИНТ-у и ИЛ-6 в сыворотке крови и в синовиальной жидкости у больных с ОА II ст.

Иммунологические показатели		Норма	ОАП
Сыворотка крови
Уровень ИЛ-4 (пг/мл)	исходные данные	30,03±2,03	58,19±1,82
	через 5 месяцев наблюдения		61,36±2,01
	через 11 месяцев наблюдения		86,50±2Д4
Уровень ИНТ-у (пг/мл)	исходные данные	151,68±3,34	110,42±1,88
	через 5 месяцев наблюдения		140,22±2,65
	через 11 месяцев наблюдения		144,68±2,31
Уровень ИЛ-6 (пг/мл)	исходные данные	0,98±0,04	12,85±0,36
	через 5 месяцев наблюдения		15,05±0,42
	через 11 месяцев наблюдения		23,85±0,31
Синовиальная жидкость
Уровень ИЛ-4 (пг/мл)	исходные данные	6,94±0,47	121,30±2,21
	через 5 месяцев наблюдения		147,72±2,00
	через 11 месяцев наблюдения		165,51±2,08
Уровень ИНТ-у (пг/мл)	исходные данные	27,31±1,54	148,79±3,02
	через 5 месяцев наблюдения		150,23±2,54
	через 11 месяцев наблюдения		151,67±2,25
Уровень ИЛ-6 (пг/мл)	исходные данные	0,12±0,01	27,47±0,41
	через 5 месяцев наблюдения		35,07±0,45
	через 11 месяцев наблюдения		39,71±0,52

Примечание: * - достоверно при р<0,01.

Результаты сравнительного исследования уровней антител к нДНК и дДНК в сыворотке крови и в синовиальной жидкости (табл. 4) показали, что исходный уровень антител к нДНК в сыворотке крови более чем вдвое (р<0,01) превышал контрольные значения. Через 5 и 11 месяцев -картина сохранялась. Уровень антител к дДНК в сыворотке крови на начальном этапе у больных с ОА II ст. существенно превышал контрольные значения, причем через 5 и 11 месяцев динамика не наблюдалось. В динамике у больных с ОА II ст. уровень антител к дДНК достоверно не меняется.

Уровни антител к нДНК и к дДНК в синовиальной жидкости на всех этапах исследования у больных с ОА II ст. существенно превышали контрольные значения. Достоверной динамики показателей уровней антител к нДНК и к дДНК у больных с ОА II ст. в ходе исследования не выявлено.

Таким образом, в сывороточном и в синовиальном компоненте пронекротический маркер (уровень антител к нДНК), и проаптотический маркер (антител к дДНК) при гонартрозе II ст. значительно выше контрольных значений на всех этапах исследования.

Таким образом, отсутствие снижения в динамике различий между показателями уровней маркеров (лактоферрина, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНТ-у) воспалительного компонента как в сыворотке крови, так и в синовиальной жидкости является свидетельством недостаточно эффективной противовоспалительной составляющей современных общепринятых методик реабилитации больных с посттравматическим гонартрозом II ст. Отсутствие динамических различий между показателями уровней

Таблица 4

Уровень антител к нДНК и дДНК в сыворотке крови, и в синовиальной жидкости у больных с ОА II ст.

Уровень антител		Норма	ОАП
Сыворотка крови
к нДНК	исходные данные	1,14±0,02	3,86±0,12
	через 5 месяцев наблюдения		3,85±0,12
	через 11 месяцев наблюдения		3,85±0,21
к дДНК	исходные данные	1,21=1=0,01	8,94=4=0,11
	через 5 месяцев наблюдения		9,21±0,22
	через 11 месяцев наблюдения		9,53±0,29
Синовиальная жидкость
к нДНК	исходные данные	0,13±0,01	l,80=i=0,19
	через 5 месяцев наблюдения		2,08±0,10
	через 11 месяцев наблюдения		2,25±0,24
к дДНК	исходные данные	0,49±0,01	4,29±0,27
	через 5 месяцев наблюдения		4,67±0,28
	через 11 месяцев наблюдения		4,95 + 0,21

Примечание: * - достоверно при р<0,01.

ВЫВОДЫ

• 1.    Стандартные реабилитационные мероприятия у больных с посттравматическим гонартро-зом II ст. клинически статистически достоверно (р<0,001) снижают показатель боли по ВАШ, улучшают «состояния здоровья» и «качества

• 2.    Оценка результатов реабилитационных ме-

• роприятий у больных с посттравматическим ОА коленного сустава II ст. с активностью течения патологического процесса Б может быть объек-
• тивна только при комплексном использовании клинических, иммунологических и инструментальных методов исследования.

антител к нДНК и дДНК как в сыворотке крови, так и в синовиальной жидкости указывает также на, возможно, недостаточную эффективность современных общепринятых методик реабилитации больных с гонартрозом.

Если сравнить результаты комплексной клинической оценки ближайших и отдаленных результатов реабилитации больных с посттравматическим ОА коленного сустава II ст. активностью течения патологического процесса Б с данными иммунологических исследований, то видно, что они не соответствуют друг другу. Данные иммунофизиологических исследований свидетельствуют о том, что патологический процесс в суставе прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. В то же время по полученным результатам клинической оценки итогов реабилитационных мероприятий у пациентов с ОА II ст. можно прийти к прямо противоположному заключению.

Для разрешения сложившейся неоднозначной ситуации мы применили инструментальный метод исследования. Рентгенография в данном случае была бы мало информативна, так как не позволяет непосредственно визуализировать хрящ. Динамика УЗИ коленных суставов свидетельствовала о неравномерном уменьшении толщины суставного хряща, увеличении выпота в заворотах, очаговом утолщении синовиальной оболочки.

Результаты артроскопии коленных суставов в динамике исследования показали увеличение степени и площади хондромаляции, что указывает на незначительное влияние проводимого лечения, на прогрессирование патологического процесса в суставе в динамике.

жизни», но не значительно изменяют течение локальных морфологических изменений в суставе, возникающих вследствие прогрессирования патологического процесса.