Изменение тромбоцитарных индексов и числа тромбоцитов у новорожденных с тяжелым комбинированным иммунодефицитом

Введение. Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД) является генетическим заболеванием, характеризующимся дефектами как гуморального, так и клеточного иммунитета, с частотой встречаемости по разным данным от 1:50000 до 1:100000 [1, 2]. Установлено, что более 14 молекулярных «поломок» могут вызвать развитие ТКИД. Дети, рожденные с этой патологией, предрасположены к тяжелым бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям [3], поскольку их иммунитет обеспечивается лишь материнскими иммуноглобулинами класса G, уровень которых постепенно снижается. В настоящее время единственным эффективным методом лечения является трансплантация костного мозга или генная терапия [4]. Тем не менее, значительное число новорожденных погибает от ТКИД, который скрывается под маской банальных инфекций. Ранняя диагностика данного патологического состояния и своевременное лечение является единственным шансом для выживания. В Соединенных Штатах Америки разработан специальный скрининг-тест для диагностики ТКИД [5], однако на территории России он не применяется. Именно поэтому в подавляющем большинстве случаев ТКИД является секционной находкой, что диктует необходимость поиска возможных критериев, указывающих на наличие данного патологического состояния.

В последнее время внимание исследователей стали привлекать производные параметры тромбоцитов, получаемые в качестве части автоматического общего анализа крови так называемые тромбоцитарные индексы. К ним относятся средний объем тромбоцитов, ширина распределения тромбоцитов по объему, тромбокрит, и, в ряде случаев, коэффициент больших тромбоцитов.

Средний объем тромбоцитов (MPV – mean platelet volume) – величина, связанная с формой и линейными размерами, выражается в фемтолитрах, (внесистемная единица измерения объема, равная 10-15 л). Молодые тромбоциты более активны и имеют больший объем, поэтому при интенсификации тромбоцитопоэза MPV возрастает. Кроме того, увеличение площади поверхности при активации тромбоцита, связанное с переходом к сферической форме и образованием псевдоподий, приводит к увеличению показателя MPV, позволяя рассматривать его в качестве одного из маркеров активации тромбоцитов [6].

Ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW – platelet distribution width) измеряется в процентах и отражает гетерогенность в морфологии тромбоцитов по размерам (степень анизоцитоза), нормальное значение 10–20 %. Этот показатель, так же как и MPV, является маркером активации тромбоцитов, а по мнению некоторых исследователей, может служить более точным критерием, чем MPV [7]. Наиболее целесообразным признается совместное использование этих показателей, но и это не является специфичным маркером активации, так как форма и объем тромбоцитов являются довольно вариабельными даже у здоровых людей.

Тромбокрит (PCT – platelet crit) является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. Он аналогичен гематокриту и выражается в процентах, рассчитываясь по формуле PLT x MPV/10000, нормальные значения 0,22–0,24 % [8]. У здоровых субъектов PCT поддерживается на относительно постоянном уровне путем баланса между регенерацией и разрушением тромбоцитов, в то время как MPV обратно пропорционален количеству тромбоцитов.

Известны многочисленные исследования, в которых устанавливалась связь между влиянием различных патологических процессов на количество тромбоцитов и тромбоцитарные индексы, где авторы предлагали их использование в качестве диагностического маркера [9, 10]. Учитывая разнородность функции тромбоцитов и доказанное их участие в инициации воспаления и процессе иммуногенеза, можно предполагать наличие определенной реакции со стороны этих форменных элементов крови.

Цель исследования: выяснить характер изменения уровня тромбоцитов и тромбоцитарных индексов у новорожденных при тяжелом комбинированном иммунодефиците.

Материалы и методы. Ретроспективно исследованы истории болезни трех новорожденных, у которых в ходе патологоанатомического исследования установлен диагноз ТКИД. Анализировалось количество тромбоцитов, средний объем, ширина распределения по объему, тромбокрит в течение всего времени пребывания в стационаре. Группу контроля составили 10 здоровых доношенных новорожденных, у которых исследованы те же показатели в первые 28 дней жизни. Математический и статистический анализы результатов обследования пациентов проведены с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Exelle 2007 for Windows.

Результаты исследования. Проанализировав полученные данные, можно сказать, что уже к третьему дню жизни у больных наблюдается снижение уровня тромбоцитов, в среднем, в два раза, а к пятому дню у двух из трех пациентов достигает уровня тромбоцитопении тяжелой степени (количество тромбоцитов менее 50×10⁹ /л). По мере развития заболевания количество тромбоцитов находится примерно на одном уровне (рис. 1).

Средний объем тромбоцитов в целом относительно контрольной группы на протяжении всего периода заболевания остается повышенным (контроль – 6,4 фемтолитра), достигая у третьего пациента уровня в 12 фемтолитров (рис. 2).

Ширина распределения тромбоцитов по объему в исследуемой группе не значимо отличается от контрольной (рис. 3).

Рис. 1. Динамика изменения уровня тромбоцитов по дням заболевания у трех пациентов в сравнении с контрольной группой

Рис. 2. Динамика изменения среднего объема тромбоцитов по дням заболевания у трех пациентов в сравнении с контрольной группой

Рис. 3. Динамика изменения показателя ширины распределения тромбоцитов по объему, по дням заболевания у трех пациентов в сравнении с контрольной группой

Значения тромбокрита соответствуют уровню тромбоцитов, и, существенно отличаются от показателя контрольной группы, достигая значения 0,05 % к пятому дню заболевания, не имея значимой тенденции к повышению (рис. 4).

Рис. 4. Динамика изменения тромбокрита по дням заболевания у трех пациентов в сравнении с контрольной группой

Заключение. При ТКИД у всех исследованных новорожденных отмечается снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения), достигающая уже в первые 5 дней заболевания тяжелой степени, и сохраняющаяся на данном уровне до дня смерти. Это может быть как следствием повышенного потребления тромбоцитов поврежденным эндотелием, так и угнетением костномозгового кроветворения. Показатель ширины распределения тромбоцитов по объему не показал особой информативности, оставаясь незначительно повышенным относительно контрольной группы. Средний объем тромбоцитов у всех обследованных пациентов был повышен по сравнению с группой контроля, свидетельствуя о присутствии молодых форм, вследствие интенсификации тромбоцитопоэза и/или о трансформации имеющихся тромбоцитов и появлении в циркуляции активированных форм, содержащих отростки. Изменение тромбокрита у обследованной группы коррелировало с уровнем тромбоцитов.

Таким образом, тромбоцитопения тяжелой степени, возникающая в первые дни заболевания и сохраняющаяся на протяжении всего периода болезни, несмотря на адекватно проводимое лечение, а также увеличение среднего объема тромбоцитов более 7 фл могут рассматриваться в качестве потенциального диагностического критерия ТКИД. Данная работа – это попытка поиска возможного маркера столь тяжелой патологии, как ТКИД. Дальнейшие исследования в этом направлении помогут уточнить связь между изменением уровня тромбоцитов и их производных параметров с наличием ТКИД.