Изменение видового состава микрофлоры у больных хроническим остеомиелитом в процессе лечения

Несмотря на длительный период изучения гнойных осложнений и общепризнанные методы хирургической санации, по-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов и рецидивов воспаления у больных ортопедотравматологического профиля. Одной из важных проблем травматологии и ортопедии остается гнойная инфекция костей и суставов вызванная условно-патогенными бактериями. Наиболее тяжелыми осложнениями являются хронические остеомиелиты.

При хроническом остеомиелите в 30-50 % случаев выявляются микробные ассоциации бактерий, в которых доминирует Staphylococcus aureus. Вместе с тем, отмечается возрастание роли ассоциаций бактерий (с преобладанием грамотрицательных видов) в патогенезе воспалительного процесса [1, 2, 3].

В настоящее время увеличивается доля неферментирующих грамотрицательных бактерий как возбудителей инфекций. Если до недавнего времени из этой группы микроорганизмов встречались только Pseudomonas aeruginosa, то в последние годы более широкое распространение получили Acinetobacter spp ., Stenotrophomo-nas maltophilia, Burkholderia cepacia и др. [4, 5].

Целью настоящего исследования явилось изучение видового спектра бактерий у больных хроническим остеомиелитом в процессе лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были рассмотрены, обобщены и проанализированы результаты отделяемого из ран и свищей 106 больных хроническим остеомиелитом, леченых методом управляемого чрескостного остеосинтеза в период с 2001 по 2005 год включительно, то есть за 5 лет.

Для оценки этиологической значимости выделенных при хроническом остеомиелите микроорганизмов использовали показатель, харак- теризующий долю (в %) больных, у которых на любом из этапов обследования выделены различного рода (вида) микроорганизмы. С учетом случаев смешанных инфекций суммарное значение показателей обычно превышает 100 % [5].

Частоту встречаемости возбудителей выражали в процентах от числа проб с наличием роста. Количество больных на каждом этапе обследования соответствовало количеству взятых проб.

Анализ полученных результатов был проведен в сравнительном аспекте до операции и ежемесячно в послеоперационном периоде (1-4 месяцы).

В качестве объекта исследования в работе было использовано отделяемое из ран и свищей, взятых до операции и в процессе лечения стерильным одноразовым тампоном. Исследования выполняли традиционным методом посева на плотные питательные среды: 5 % кровяной агар, приготовленный на основе агара Колумбия, желточно-солевой агар и дифференциально- элективную среду Левина, с последующим термостатированием в течение 20-24 часов в СО-2 инкубаторе.

Выделение и родовую идентификацию бактериальных культур и количественное определение микроорганизмов проводили согласно общепринятым рекомендациям [6, 7, 8]

Видовую идентификацию бактерий осуществляли с использованием тест-систем и бактериологического анализатора “ATB Expression” фирмы “BioMerieux” (Франция).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

За весь период было обследовано 106 больных. Установлено, что наибольший удельный вес в общей структуре выделенных микроорганизмов приходился на представителей рода Staphylococcus . Из 458 штаммов, выделенных из 271 пробы, 247 штаммов бактерий (53,9 %) составили стафилококки (рис. 1). На втором месте среди выделенных культур находились неферментирующие грамотрицательные бактерии – 18,1 %. В 143 пробах (52,8 %) бактерии выделялись в монокультуре, в 128 (47,2 %) в ассоциациях. В ассоциациях в среднем варьировало от 2 до 3 видов микроорганизмов.

Рис.1. Частота выявления основных возбудителей при хроническом остеомиелите

Анализируя динамику изменения количества обследуемых больных и выделения бактерий в процессе лечения, можно отметить, что их число снижается ежемесячно из-за закрытия ран и свищей. Из 106 пациентов к четвертому месяцу после операции в числе обследуемых осталось 27 больных (25,5 %). При поступлении больных на лечение и в первый месяц после оперативного вмешательства выявлено равное число микроорганизмов (127 штаммов) (табл. 1). После операции значительно возрастает количество проб (до 50 %) с обсемененностью ран ниже критического уровня (КОЕ < 105). В 1-3-й месяцы после операции возрастает количество образцов с монокультурами от 44,0 % до 52,5 %.

Проанализировав спектр возбудителей инфекционного процесса в зависимости от сроков лечения, были получены следующие результаты. У больных хроническим остеомиелитом как при поступлении, так и после операции было показано, что господствующее положение занимали представители семейства Staphylococcus, среди которых доминировали коагулазоположительные стафилококки (S. aureus и S. intermedius). Видовой состав коагулазоотрицательных стафилококков включал S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis, S. haemolyticus, S. capitis S. sciuri, S. xylosus, S. coh-nii, Staphylococcus sp.

Обращает на себя внимание, что при поступлении у 80,0 % больных выделялся S. aureus , а S. epidermidis, S. saprophyticus, S. intermedius у 6,7 %, 5,3 %, 2,7 % - соответственно (табл. 2). На это указывают как наши многолетние исследования, так и литературные данные, что при хроническом остеомиелите наиболее частыми возбудителями остаются стафилококки, среди которых преобладает золотистый стафилококк [1, 2, 9, 10, 11, 12].

В первый месяц после оперативного вмешательства, несмотря на увеличение числа обследуемых больных, на 26,1 % снижается количество выделенных штаммов S. aureus , но незначительно возрастает на 3,9 % выделение прочих видов стафилококков. Среди выделенных стрептококков преобладали штаммы Streptococcus pyogenes. Прочие стептококки и энтерококк ( Str. constellatus, Streptococcus sp , Gemella haemolysans, G. morbillorum, Enterococcus faecalis ) представлены единичными случаями выделения. Str. pyogenes в дооперационном периоде выявлялся у 13,3 % больных и в первый месяц после операции снижался до 3,9 %.

Среди грамотрицательных бактерий значительная часть выделенных штаммов относилась к P. aeruginosa . До операции синегойная палочка встречалась у 20,0 % больных. В начале послеоперационного периода наблюдался незначительный подъем выделения P. aeruginosa до 26,9 % и активное снижение в процессе лечения. Прочие неферментирующие бактерии выделялись только после операции и были представлены следующими видами: Alcaligenes faecalis, Acinetobacter baumannii, A. lwoffii, Stenotropho-monas maltophilia, Burkholderia cepacia, Brevu-dimonas vesicularis.

Таблица 1

Частота выделения бактерий различных таксономических групп на этапах обследования

Количество	Срок обследования
	До операции		После операции
			1 мес.	2 мес.	3 мес.	4 мес.
Обследовано больных	абс.	82	92	61	46	34
КОЕ < 105	абс.	27	39	22	20	10
	%	36,0	50,0	43,1	50,0	37,0
Выделено штаммов различных бактерий	абс.	127	127	85	67	52
Грамположительные бактерии	абс.	94	90	62	46	35
	%	74,0	70,9	72,9	68,6	67,3
Грамотрицательные бактерии	абс.	33	37	23	21	17
	%	26,0	29,1	27,1	31,4	32,7
Монокультуры бактерий (количество проб)	абс.	33	37	26	21	11
	%	44,0	47,4	51,0	52,5	40,7
Ассоциации бактерий (количество проб)	абс.	42	41	25	19	16
	%	56,0	52,6	49,0	47,5	59,3

Таблица 2

Динамика выделения микроорганизмов у больных хроническим остеомиелитом на этапах обследования

Микрофлора	До операции		После операции
			1 мес.		2 мес.		3 мес.		4 мес.
Грамположительные бактерии	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Коагулазоположительные стафилококки
Staphylococcus aureus	60	80	42	53,9	32	62,8	28	70	21	77,8
St. intermedius	2	2,7	5	6,4	1	2
Коагулазоотрицательные стафилококки
St.epidermidis	5	6,7	8	10,3	7	13,7	5	12,5	2	7,4
St. saprophyticus	4	5,3	5	6,4			2	5	1	3,7
Staphylococcus spp.	3	4	5	6,4	5	9,8	1	2,5	3	11,1
Стрептококки
Streptococcus pyogenes	10	13,3	3	3,9	3	5,9	1	2,5	2	7,4
Streptococcus spp.	4	5,3	4	5,1	5	9,8	3	7,5
Enterococcus faecalis			1	1,3
Прочая грамположительная микрофлора	6	8	17	21,8	9	17,7	6	15	6	22,2
Грамотрицательные бактерии
Неферментирующие бактерии
Pseudomonas aeruginosa	15	20	21	26,9	14	27,5	13	32,5	12	44,4
Прочие неферментирующие			3	3,9	2	3,9	2	5	1	3,7
Энтеробактерии
Proteus mirabilis	8	10,7	7	9	6	11,8	3	7,5	1	3,7
Proteus vulgaris	2	2,7			1	2	1	2,5
Escherichia coli	3	4	1	1,3			2	5
Enterobacter cloacea	1	1,3	3	3,9
Enterobacter aerogenes	1	1,3
Serratia marcescens	3	3,9	1	1,3					1	3,7
Pantoea sp.									1	3,7
Aeromonas salmonicida			1	1,3					1	3,7

Полученные данные аналогичны наблюдениям других авторов, согласно которым у больных с хронической гнойной инфекцией в послеоперационный период значительно возрастала частота выделения P. aeruginosa (на 15,3 %) и более широкое распространение получили прочие неферментирующие бактерии [4, 13].

Среди выделенных штаммов энтеробактерий ведущее положение занимали протеи, представленные Proteus mirabilis и Pr. vulgaris. Согласно нашим ранее опубликованным данным, в 1983 году протей был обнаружен у 47,3 % больных, в 1993 году частота его выделения в доопераци-онном периоде составляла 14,5 %, но их количе- ство увеличивалось до 23 % в первый месяц после операции. Наши данные о повышении частоты выделения протеев в ранний послеоперационный период также согласовались с литературными данными [12, 14].

В настоящее время наблюдается снижение количества больных хроническим остеомиелитом с протейной инфекцией как в дооперацион-ном периоде (13,4 %), так и в первый месяц после операции (9 %).

Прочие грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Enterobacter cloacae, E. aerogenes, Serratia marcescens, Aeromonas salmonicida, Pan-toea sp.) выделялись у 1,3-3,9 % больных до и после операции.

Редко встречались бактерии других таксономических групп ( Aerococcus viridans, Corine-bacterium sp. , Cor. macginleyi, Micrococcus sp. , M. roseus, Aeromonas salmonicida ), но после операции их количество возрастало и их роль в этиологии хронического остеомиелита требует дальнейшего изучения.

Таким образом, у больных хроническим остеомиелитом наблюдалось изменение микробного пейзажа в процессе лечения, хотя господствующее положение по-прежнему занимали представители семейства Staphylococcus, среди которых доминировали коагулазоположительные стафилококки. Исследование показало, что в первый месяц после операции возрастает количество выделенных штаммов P. aeruginosa и присоединяются прочие неферментирующие бактерии. Почти в три раза увеличивается число прочих грамположительных микроорганизмов, но снижается количество выделенных штаммов S. aureus, St. pyogenes и Proteus spp. Следует отметить, что в процессе лечения под влиянием управляемого чрескостного остеосинтеза, способствующего повышению бактерицидной активности тканей, а также целенаправленной антибиотикотерапии и работы по профилактике с внутрибольничной инфекцией, отмечалось активное снижение численности выделения микроорганизмов.