Изменения диастолической и систолической функции миокарда у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертензией

Среди работников железнодорожного транспорта (ЖДТ) артериальная гипертензия (АГ) занимает ведущее место в структуре заболеваемости. По данным Дорожной клинической поликлиники ОАО «РЖД» г. Санкт-Петербурга болезни, характеризующиеся повышенным АД, в 2012 году составили 42,8%, при этом эссенциальная гипертензия – 47,5%, а гипертоническая болезнь (ГБ) с преимущественным поражением сердца – 52,4%.

При АГ происходят структурные изменения компонентов стенки нормального желудочка, в результате повышается жесткость миокарда, происходит структурное ремоделирование, что обусловливает развитие дисфункции миокарда [6].

Наиболее распространенным на сегодняшний день методом диагностики диастолической и систолической дисфункции миокарда является эхокардиография (ЭхоКГ). Ранняя диагностика регионарных нарушений функционального состояния миокарда, а, следовательно, и раннее начало лечения таких больных – залог успеха в лечении сердечной недостаточности [4]. По данным Wong, C.Y. и соавт. [10] при наличии фактора риска АГ такого как ожирение, при отсутствии АГ могут выявляться доклинические структурные и функциональные изменения. Благодаря совершенствованию методов диагностики, появлению тканевого допплеровского исследования, а также методики speckle tracking имеется возможность оценивать микро- и макроструктурное состояние изучаемых сегментов миокарда левого желудочка (ЛЖ) [5].

Цель работы изучить показатели систолической и диастолической функции миокарда у работников ЖДТ с АГ, а также пациентов без АГ, но с наличием факторов риска, провести их сравнительный анализ.

Материалы и методы

В исследование было включено 74 пациента трудоспособного возраста (мужчины 20–59 лет, женщины 20–54 года). Все обследованные были разделены на 2 группы: первую группу (n = 42, средний возраст 44 ± 8,6 лет) составили работники ЖДТ с АГ 1 и 2 степени (ГБ 1 и 2 стадии), согласно рекомендациям по диагностике и лечению АГ Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (2008). Вторая группа – это работники ЖДТ с наличием факторов риска, не имеющие АГ (n = 32, средний возраст 40,2 ± 7,2), учитывались пациенты, имеющие хотя бы один фактор риска (отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, статус курения, величина АД, повышение общего холестерина, ожирение, наличие депрессии по

Марсальская О.А., Никифоров В.С.

ИЗМЕНЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ И СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ шкале Бека). В контрольную группу вошли 19 практически здоровых добровольцев в возрасте 28,8 ± 10,4 лет.

В соответствии с современными рекомендациями [7, 8] выполнялась трансторакальная ЭхоКГ на ультразвуковой системе Philips iE 33. Помимо традиционных режимов (двухмерного, импульсно-волнового, цветового допплеровского) применялась тканевая допплерография на уровне фиброзного кольца митрального клапана (ФКМК) с синхронным отведением ЭКГ, а также постобработка тканевого допплеровского изображения миокарда с помощью программного обеспечения: QLAB 3.0. Все измерения проводились из парастернального доступа по длинной и короткой осям, а также верхушечного доступа с использованием четырехкамерного и двухкамерного сечений.

Были рассчитаны основные показатели центральной гемодинамики: конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), фракция выброса (ФВ) по методу Симпсона, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд) и толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖд), относительная толщина стенки (ОТС), масса и индекс массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ и ИММЛЖ). Наличие, выраженность и тип гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) определяли по значению ИММЛЖ и ОТС в В-режиме (ИММЛЖ для мужчин значения 50–102 г/м2 и для женщин значения 44–88 г/м2, ОТС ≤ 0,42). Глобальную систолическую функцию ЛЖ оценивали из апикального доступа на уровне 2-х и 4-х камер с расчетом показателей конечного систолического и диастолического объемов/ индексов и ФВ ЛЖ методом Симпсона.

При помощи допплеровской ЭхоКГ рассчитывали показатели движения трансмитрального потока: скорость раннего диастолического наполнения (Е), скорость позднего диастолического наполнения (А), Е/А, время замедления потока (DT), время изоволюметрического сокращения (IVC), время изоволюметрического расслабления (IVR). Для определения миокардиального рабочего индекса (индекс Tei) измеряли время между окончанием предыдущего и началом последующего трансмитрального потока (Т) и время изгнания (ЕТ) крови в аорту.

Для оценки диастолической и систолической функции также использовали показатели тканевой допплерографии, скоростные показатели движения фиброзного кольца митрального клапана в систолу (Sm), раннюю диастолу (Em), позднюю диастолу (Аm), соотношение диастолических тканевых скоростей (Еm/Аm) и соотношение скоростей импульсноволновой и тканевой допплерографии в раннюю диастолу (Е/Em) из 6 точек: заднеперегородочной и боковой, нижней и передней, задней и переднеперегородочной областей ЛЖ.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS Statistics 17.0. Непрерывные величины представлены в виде средней (M) и стандартного отклонения (SD). Качественные характеристики выражены в абсолютных и процентных значениях. При сравнении по основным показателям применяли t-критерий Стьюдента для непрерывных переменных. Уровень значимости был принят при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 продемонстрированы различия параметров центральной гемодинамики в исследуемых группах. В I группе, по сравнению с контролем наблюдались различия по уровням систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и толщины стенок ЛЖ. Достоверно более высокие значения КДО, КСО и ИММЛЖ в 1-й группе свидетельствуют о перестройке внутренней структуры миофибрилл у пациентов с АГ. Также в 1-ой группе регистрировалось достоверное увеличение индекса объема левого предсердия, что не менее важно для изучения диастолической дисфункции ЛЖ. На основании полученных данных были определены типы ремоделирования ЛЖ в исследуемых группах. Из рис. 1 видно, что у пациентов 1-й группы преобладает концентрический тип ремоделирования ЛЖ – 21,4% и концентрическая ГЛЖ – 19,5%, но также встречается и эксцентрический тип ГЛЖ – 8,8%, во II же группе обследуемых регистрировалось лишь концентрическое ремоделирование ЛЖ у 5,9%, в контрольной группе ремоделирование ЛЖ не наблюдалось. В свою очередь, по данным импульсно-волновой допплерографии было выявлено, что некоторые показатели

Табл. 1. Основные клинические и эхокардиографические показатели

Показатель	1-ая группа (n = 42)	2-ая группа (n = 34)	Контроль (n = 19)
Возраст, лет	44 ± 8,6	40,2 ± 7,2	38,8 ± 10,4
Систолическое АД, мм рт. ст.	165,5 ± 13,4*	135,2 ± 5,8	123,7 ± 5,9
Диастолическое АД, мм рт. ст.	95,2 ± 4,7*	82,5 ± 3,4	78,1 ± 4,4
МЖПд, мм	10,1 ± 0,8*	8,8 ± 0,4	7,7 ± 1,2
ЗСд, мм	9,8 ± 0,6*	9 ± 1,1	8,3 ± 1,0
КДР ЛЖ, мм	48,9 ± 3,8*	48,2 ± 2,2	46,2 ± 0,5
ИКДР, мм/м 2	24,6 ± 2,5	24,56 ± 2,4	24,11 ± 1,5
КСР ЛЖ, мм	28,1 ± 2,7	27,2 ± 2,7	26 ± 3,2
КДО ЛЖ, мл	107,3 ± 7,5*	94,7 ± 8,6	89,6 ± 6,2
КСО ЛЖ, мл	37,5 ± 4,1*	29,2 ± 5,8	25,6 ± 4,8
ИММЛЖ, г /м2	89,1 ± 7,6*	75,8 ± 9,3	65,4 ± 5,9
ОТС	0,43 ± 0,2*	0,37 ± 0,05*	0,35 ± 0,03
ФВ,%	67,8 ± 3,4	68,8 ± 3,9	70,4 ± 3,6
ФУ,%	42,5 ± 3,1	43,4 ± 3,5	44,3 ± 3,8
ЛП, мм	38,10 ± 4,35	36,88 ± 4,65	33,74 ± 4,69
ИЛП, мм/м2	18,9 ± 2,2	18,5 ± 2,4*	17,5 ± 2,1
ОЛП, мл	50,1 ± 9,7*	48,1 ± 10,3	40,1 ± 5,4
ИОЛП, мл/м2	29,6 ± 3,9*	24,1 ± 3,9	20,7 ± 2,39

Примечание: * – р < 0,05; МЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ЗСд – толщина задней стенки в диастолу;

КДР – конечный диастолический размер ЛЖ; ИКДР- индекс конечного диастолического размера ЛЖ; КСР – конечный систолический размер ЛЖ; ОТС –относительная толщина стенки; ФВ – фракция выброса ЛЖ; ФУ – фракция укорочения; ЛП – передне-задний размер левого предсердия; ИЛП – индекс размера левого предсердия; ОЛП – объем левого предсердия; ИОЛП – индекс объема левого предсердия.

Марсальская О.А., Никифоров В.С.

ИЗМЕНЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ И СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

25,00%

20,00%,

15,00%_

10,00%,

5,00%.

0,00%..

1-ая группа

5,9%

2-ая группа

Концентрическое ремоделирование ЛЖ

I ■ Концентрическая ГЛЖ

I ■ Эксцентрическая ГЛЖ

Рис. 1. Ремоделирование левого желудочка в 1-й и 2-й группах (р < 0,05)

диастолической функции (E, DT, E/A) значимо изменены не только в первой, но и во второй группе в сравнении с контролем (табл. 2). У пациентов II группы в сравнении с контролем длительность IVC и IVR не достигло уровня статистической значимости. В 1-й группе значения E, A, DT оказались значимо больше по сравнению с контролем. Таким образом, можно предположить, что релаксационная недостаточность характерна не только для лиц с АГ, но и появляется уже на ранних этапах перестройки миокарда при наличии факторов риска АГ.

В нашем исследовании изучались значения пиковых скоростей движения ФКМК тканевой допплерографии во всех доступных отделах ЛЖ, которые представлены в таблице 3. В 1-й группе больных АГ систолическая скорость движения ФКМК достоверно снижено во всех частях (Sm). Соотношение Еm/Аm оказались достоверно ниже, чем в контроле, за счет снижения пика Еm и увеличения пика Аm, как при диастолической дисфункции ЛЖ (на рис. 2 и 3 диастолические пики Еm и Аm изображены ниже изолинии). Также на рис. 3 продемонстрировано снижение сегментарной систолической скорости при АГ (Sm-пик выше изолинии), по сравнению с нормой (рис. 2), в данном примере – это боковой отдел ЛЖ. Наблюдалась тенденция к увеличению соотношения Е/Еm. У больных 2-й группы отмечалась аналогичная тенденция, но различия между 1-й и 2-й группами выражались в том, что достоверное снижение систолической скорости движения (Sm) в заднем и нижнем отделах ФКМК, снижение Еm/Аm в нижнем отделе, а также увеличение Е/Еm в межжелудочковом, заднем, нижнем отделах не были выявлены. Известно, что величина Е/Еm позволяет оценивать конечное дастолическое давление ЛЖ.

Б. Амаржаргал и соавт. [1] также изучали данные тканевой допплерографии медиальной и латеральной частей ФКМК у лиц с АГ при этом было значимое снижении Sm медиальной части, по сравнению с Sm латеральной части, и более чем двукратное увеличение Е/Еm медиальной части, по сравнению с контролем, и полуторакратное, по сравнению с Е/Еm латеральной части. В исследовании Ю.А. Васюка и соавт. [3] также было продемонстрировано по данным тканевой допплерографии у больных

Табл. 2. Показатели диастолической функции ЛЖ по данным импульсноволновой допплерографии трансмитрального кровотока

Показатель	1-ая группа (n = 42)	2-ая группа (n = 34)	Контроль (n = 19)
E, см/с	67,2 ± 3,4*	74,5 ± 4,0*	95,3 ± 6,7
A, см/с	81,1 ± 4,6*	57,0 ± 7,9	56,2 ± 10,8
DT, мс	219,3 ± 14,8*	193,0 ± 5,2*	182,2 ± 6,1
IVR, мс	91,7 ± 3,8*	83,3 ± 7,7	80,4 ± 4,0
IVC, мс	96,4 ± 3,9*	94,3 ± 5,9	84,5 ± 7,3
E/A, отн. ед.	0,9 ± 0,1*	1,36 ± 0,04*	1,5 ± 0,4

Примечание: * – р < 0,05; E – скорость трансмитрального кровотока в раннюю диастолу; A – скорость трансмитрального кровотока в раннюю диастолу; E/A – соотношение пиков диастолических скоростей трансмитрального кровотока; IVC – время изоволюметрического сокращения; IVR – время изоволюметрического расслабления.

Табл. 3. Показатели систолической и диастолической функции ЛЖ по данным тканевой и импульсноволновой допплерографии

Показатель

1-ая Группа (n = 42)

2-ая группа (n = 34)

Контроль (n = 19)

Боковой отдел

Sm, см/с	9,43 ± 0,6*	9,71 ± 0,9*	13,0 ± 1,0
Em/Am, отн. ед.	0,97 ± 0,61*	1,24 ± 0,28*	2,64 ± 0,25
E/Em, отн. ед.	8,30 ± 0,11*	7,20 ± 0,13*	6,45 ± 0,27
Индекс Tei, отн. ед.	0,36 ± 0,18*	0,25 ± 0,09	0,23 ± 0,16

Межжелудочковый отдел

Sm, см/с	8,24 ± 0,92*	9,88 ± 0,51*	11,58 ± 0,89
Em/Am, отн. ед.	0,77 ± 0,22*	0,94 ± 0,12*	1,45 ± 0,04
E/Em, отн. ед.	9,56 ± 0,55*	8,76 ± 0,88	6,90 ± 0,61

Переднеперегородочный отдел

Sm, см/с	6,86 ± 0,69*	7,65 ± 0,98*	11,21 ± 0,95
Em/Am, отн. ед.	0,77 ± 0,39*	0,99 ± 0,53*	1,58 ± 0,59
E/Em, отн. ед.	10,92 ± 0,72*	9,17 ± 1,07*	6,20 ± 0,97

Задний отдел

Sm, см/с	7,26 ± 0,52*	9,47 ± 0,91	10,68 ± 1,15
Em/Am, отн. ед.	1,12 ± 0,13*	1,60 ± 0,25*	2,4 ± 0,18
E/Em, отн. ед.	10,98 ± 1,52*	9,85 ± 1,21	7,80 ± 1,03

Нижний отдел

Sm, см/с	9,48 ± 0,52*	9,79 ± 0,92	10,95 ± 0,88
Em/Am, отн. ед.	0,87 ± 0,42*	1,29 ± 0,05	1,76 ± 0,93
E/Em, отн. ед.	9,37 ± 1,27*	8,34 ± 2,82	6,87 ± 2,02

Передний отдел

Sm, см/с	7,26 ± 1,98*	8,06 ± 1,06*	10,92 ± 1,03
Em/Am, отн. ед.	0,89 ± 0,43*	1,12 ± 0,54*	1,92 ± 0,76
E/Em, отн. ед.	11,82 ± 1,31*	9,97 ± 0,92*	6,92 ± 1,04

Примечание * – р < 0,05; Sm – систолическая скорость движения ФКМК; Em/Am – соотношение пиков диастолических скоростей тканевой допплерографии ФКМК; E/Em – соотношение раннедиастолических скоростей трансмитрального кровотока и тканевой допплерографии ФКМК.

АГ регионарные нарушения диастолической функции миокарда в виде значимого снижения пиковой скорости Еm в области межжелудочковой перегородки и боковой стенки ЛЖ, регистрировались нарушения не только диастолической, но и регионарной систолической функции миокарда, особенно в области нижней стенки еще до

Марсальская О.А., Никифоров В.С.

ИЗМЕНЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ И СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Рис. 2. Оценка движения фиброзного кольца митрального клапана в области бокового отдела левого желудочка с помощью тканевой допплерографии, норма (объяснение в тексте)

Рис. 3. Оценка движения фиброзного кольца митрального клапана в области бокового отдела левого желудочка с помощью тканевой допплерографии у пациента с артериальной гипертензией (объяснение в тексте)

структурно-геометрических изменений. По мнению ряда авторов [4] Е/Еm >10 в любой области митрального кольца может быть предиктором развития хронической сердечной недостаточности. В работах Su H.M. [9] и со-авт. показано, что увеличение индекса Tei коррелирует со степенью диастолической дисфункции, что также не противоречит нашим данным, которые демонстрируют значимое увеличение этого индекса в первой группе.

Данные наблюдения указывают на большую информативность показателей тканевой допплерографии для оценки диастолической и систолической функции ЛЖ у лиц как с АГ, так и с наличием факторов риска, без АГ.

Выводы

• 1.    У работников ЖДТ с АГ отмечаются все типы ремоделирования миокарда, а у лиц с факторами риска АГ встречается только концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ.

• 2.    У работников ЖДТ с артериальной гипертензией и у лиц с факторами риска, но без АГ по данным импульсно-волновой и тканевой допплерографии наблюдается нарушение диастолической функции ЛЖ.

• 3.    У работников ЖДТ с АГ и у лиц с факторами риска, но без АГ показатели глобальной систолической функции сохранены. При этом у лиц с АГ выявляется значимое снижение систолической скорости движения во всех отделах фиброзного кольца митрального клапана; у лиц без АГ, но с факторами риска также происходит снижение систолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана, за исключением заднего и нижнего отделов.

• 4.    У лиц с факторами риска АГ, даже при нормальных параметрах трансмитрального кровотока, регионарные нарушения диастолической функции миокарда выявляются еще до структурно-геометрической пере-

• стройки ЛЖ, а его ремоделирование ассоциируется с более выраженными нарушениями не только диастолической, но и регионарной систолической функции миокарда в виде снижения пиковой скорости Sm.