Изменения гемодинамики в компонентах тазобедренного сустава у пациента с болезнью Пертеса в периоде лечения с помощью аппарата Илизарова (в помощь практическому врачу и исследователю)

При лечении пациентов с болезнью Пертеса в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» используют туннелирование головки и шейки бедренной кости, введение аутологичной крови, содержащей клетки костного мозга, и разгрузку та зобедренного сустава [П. 24486391]. Целью публикации является демонстрация изменений рентгенологической картины и региональной гемодинамики на этапе лечения пациента с помощью аппарата внешней фиксации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациент Я., 4 года, был госпитализирован в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова с диагнозом: остеохондропатия головки бедренной кости слева, III группа (Catteral, 1971), стадия III; относительное укорочение левой нижней конечности 1 см. Болен в течение 10 месяцев. Основанием для оперативного лечения стало продолжающееся разрушение эпифиза (рис. 1, а). Операция: фиксация подвздошной и бедренной кости аппаратом Илизарова; пролонгированная туннелиза-ция шейки бедренной кости спицами; введение аутологичной крови с клетками костного мозга в головку и шейку бедренной кости слева.

Оперативное вмешательство началось с обеспечения исследований гемодинамики.

В крышу вертлужной впадины соответственно наклону (АИ 21º) на глубину 2 мм были введены две спицы Киршнера и на 1 см кнутри от спицы спереди в мяг- кие ткани до упора в кость – ещё одна спица. В шейку бедренной кости (ШДУ 132º с обеих сторон) на глубину до 50 мм были введены 2 спицы. С помощью рентгенографии (прямая и аксиальная проекции) определена спица для интрамедуллярных исследований, подведена к зоне роста головки бедренной кости, и по рентгенограмме в прямой проекции определено расстояние от её конца до средней зоны эпифиза (рис. 1, б). К передней поверхности бедра соответственно спице для исследований приложена спица-направитель, и, отступив от её конца установленное расстояние, спереди в сагиттальной плоскости в головку бедренной кости введена вторая спица для исследований. Затем, на 1 см кзади от входа спицы для исследований в бедренную кость, в мягкие ткани до упора в кость введена ещё одна спица.

В крыше вертлужной впадины спица, введенная сзади, служила общим электродом. Вторым электродом при регистрации параметров интрамедуллярной гемодинамики служила спица, введенная в кость спереди; при регистрации параметров гемодинамики в параос-сальных тканях – спица, введенная в мягкие ткани до упора в крышу вертлужной впадины. В бедренной кости спица, введенная в головку, служила общим электродом. Вторым электродом при регистрации параметров интрамедуллярной гемодинамики служила спица, введенная в шейку бедренной кости; при регистрации параметров гемодинамики в параоссальных тканях – спица, введенная в мягкие ткани до упора в шейку бедренной кости.

Для получения реограмм использовали полианализатор РГПА-6/12 «РЕАН-ПОЛИ» (МЕДИКОМ-МТД, Россия, г. Таганрог). Применяли биполярную реогра-фию, частота зондирующего тока 56 кГц, калибровочный сигнал к=0,1 Ом амплитудой Ак=1 см. Одновременно регистрировали электрокардиограмму во II стандартном отведении, реограммы интрамедуллярного и параоссального межэлектродного пространства и их первые производные. Расчёт количественных данных полианализатор обеспечивал в автоматическом режиме.

После контрольных исследований туннелировали шейку бедренной кости: параллельно спице для ин-трамедуллярных исследований на ту же глубину в шейку бедренной кости вводили и удаляли спицу, всего 4 раза. Исследования гемодинамики повторяли. Затем пунктировали крыло подвздошной кости, производили забор 3 мл крови с клетками костного мозга и с помощью иглы для внутримышечных исследований

1 мл пунктата вводили в головку бедренной кости по ходу введенной в неё спицы. Остальные 2 мл пунктата вводили в шейку бедренной кости по ходу спицы для исследований. И снова проводили регистрацию параметров гемодинамики.

Известным способом с помощью спиц фиксировали дугу и кольцо аппарата Илизарова к крылу подвздошной кости и дистальному метафизу бедренной кости соответственно. Дугу и кольцо объединили с помощью телескопических стержней, центрировали головку бедренной кости в вертлужной впадине и с помощью равномерной дистракции по стержням производили декомпрессию сустава. В шейку бедренной кости для пролонгированного туннелирования вводили спицы (всего четыре) и фиксировали к кольцу аппарата Илизарова (рис. 1, в). В периоде фиксации для сохранения декомпрессии тазобедренного сустава производили поддерживающую дистракцию по стержням – 1 мм один раз в две недели. Двигательный режим пациента не ограничивали.

Через 1,5 месяца аппарат Илизарова демонтировали. При демонтаже аппарата и при окончании лечения в стационаре (90 дней) на рентгенограммах (рис. 1, г, д) эпифиз левой бедренной кости имел овальную форму, неоднородную структуру и был центрирован в вертлужной впадине. Линия Шентона-Менарда непрерывна. Эпифизарный индекс справа 51 %, слева – 34 %; эпифизарный коэффициент – 66 %. В соответствии с планом лечения до демонтажа аппарата и перед окончанием лечения электрофизиологические исследования повторяли.

Рис. 1. Рентгенограммы: а – таз, прямая проекция, до начала лечения; б – левый тазобедренный сустав, аксиальная проекция. Для обеспечения электрофизиологических исследований спицы введены в крышу вертлужной впадины и шейку бедренной кости; в – в шейку бедренной кости введены спицы для пролонгированного туннелирования; г – перед демонтажем аппарата Илизарова; д – после демонтажа аппарата Илизарова

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Во время исследований базисный импеданс (комплексное сопротивление переменному электрическому току) интрамедуллярных тканей головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины был меньше базисного импеданса параоссальных тканей (рис. 2, а; 3, а). Так как электрический ток распространяется преимущественно в среде с относительно низким электрическим сопротивлением, приходим к заключению, что спицы, введенные в кость, обеспечивали регистрацию интрамедуллярной гемодинамики.

После туннелирования, а также введения крови с клетками костного мозга объёмная скорость кровотока в головке бедренной кости и параоссальных тканях менялась незначительно (рис. 2, б). На основании ре-ографического индекса, пульсовое кровенаполнение интрамедуллярных тканей уменьшилось, параоссаль-ных тканей – увеличилось (рис. 2, в). На основании амплитуды быстрого кровенаполнения, изменения происходили вследствие ограничения пульсового притока крови к головке бедренной кости и увеличения – к окружающим параоссальным тканям (рис. 2, г). В крыше вертлужной впадины близкие по выраженности изменения имели противоположную направленность и на основании амплитуды быстрого кровенаполнения происходили без существенных изменений пульсового притока крови (рис. 3).

Рис. 2. Диаграммы изменения параметров гемодинамики в головке бедренной кости. Обозначения: До – контроль, Т – после туннелирования, Ак – после введения аутологичной крови с клетками костного мозга, КФ – перед демонтажем аппарата Илизарова, БА – после демонтажа аппарата Илизарова

Рис. 3. Диаграммы изменения параметров гемодинамики в крыше вертлужной впадины. Обозначения те же

Перед демонтажем аппарата Илизарова и выпиской из стационара в головке бедренной кости и окружающих параоссальных тканях объёмная скорость кровотока и пульсовое кровенаполнение были увеличены. На основании амплитуды быстрого кровенаполнения изменения были следствием увеличения пульсового притока крови к параоссальным тканям. В крыше вертлужной впадины объёмная скорость кровотока и пульсовое кровенаполнение тоже увеличилась, но относительно резкое увеличение выявлено в параоссальных тканях над ней. На основании амплитуды быстрого кровенаполнения, изменения обеспечило увеличение пульсового притока крови к параоссальным тканям.

Следовательно, туннелирование и введение аутологичной крови с клетками костного мозга привели к усилению кровообращения и пульсового кровенаполнения в параоссальных тканях и ограничению пульсового кровенаполнения в головке бедренной кости.

Усиление кровообращения произошло вследствие увеличения притока крови по магистральным артериям, а ограничение пульсового кровенаполнения в головке бедренной кости, вероятно, было следствием посттравматического ангиоспазма региональных артерий. Одновременно происходили противоположно направленные изменения параметров гемодинамики в крыше вертлужной впадины и параоссальных тканях над ней, что, вероятно, было следствием перераспределения регионального кровообращения. Лечение привело к усилению кровообращения и пульсового кровенаполнения в головке бедренной кости и, преимущественно, окружающих её параоссальных тканях за счёт возросшего притока крови по магистральным артериям. Изменениям сопутствовало слабо выраженное усиление кровообращения в крыше вертлужной впадины, и отчётливо выраженное в параоссальных тканях над ней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, под влиянием лечения в эпифизе бедренной кости стали доминировать репаративные процессы, и началось его восстановление. Вследствие этого к окончанию периода фиксации аппаратом Илизарова на рентгенограммах стал виден внешний контур восстанавливающегося эпифиза бедренной кости. Изменения происходили при усилении регионального кровообращения как в кости,

Рукопись поступила 18.01.2013.

так и параоссальных тканях, которое обеспечило увеличение притока крови по магистральным артериям. Изменения гемодинамики в головке бедренной кости сопровождались сочетанными изменениями гемодинамики в крыше вертлужной впадины и, преимущественно, параоссальных тканях над ней, что указывает на наличие взаимосвязи между кровообращением в регионах.