Изменения иммунологического статуса при идиопатических артрозах и повреждениях тазобедренных суставов до и после тотального эндопротезирования

Остеоартроз - самая распространенная форма поражения суставов и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей. По тяжести нарушения функции опорно-двигательного аппарата остеоартроз тазобедренных суставов занимает первое место [5]. Частота заболеваний тазобедренного сустава составляет от 17,8 до 28,7 на 10 000 взрослых жителей, каждый 11 становится инвалидом, в то время как при всех болезнях органов опоры и движения инвалидизируется каждый сотый [7]. Травма тазобедренных суставов, особенно внутрисуставные переломы, нередко требует эндопротезирования из-за высокого процента неудовлетворительных исходов после выполнения различных видов остеосинтеза [1]. По данным Н.В. Корнилова, из каждых 10 тысяч взрослых жителей 27 человек потенциально нуждается в эндопротезировании [13]. Положительный эффект эндопротезирования бесспорен, однако ему присущи и тяжелые осложнения. Асептическое расшатывание и износ компонентов эндопротеза стоят на первом месте среди отдаленных осложнений данной операции и практически не имеют тенденции к снижению [7]. По мере увеличения сроков наблюдения после тотального эндопротезирования результаты его ухудшаются даже при использовании имплантатов современных конструкций.

Роль иммунологических нарушений в возникновении послеоперационных осложнений в настоящее время не вызывает сомнений. Изменения иммунного статуса до и после первичного эндопротезирования по поводу травматических повре ждений и заболеваний тазобедренного сустава изучали многие исследователи, но исследования эти малочисленны и разноречивы [2-4, 6, 8-12].

Целью данной работы явилось изучение параметров иммунологического статуса пациентов с идиопатическим остеоартрозом (ИОА) и с травматическими повреждениями (ТП) тазобедренного сустава (ТС) до и после тотального эндопротезирования (ТЭП) в сроки до трёх месяцев.

Материалы и методы. Проведено иммунологическое исследование 52 пациентов с ИОА и 22 пациентов с травматическим повреждением ТС до и после тотального эндопротезирования. Контрольная группа составила 18 здоровых добровольцев. Исследования проводились: до операции, после операции на 1-3 сутки; 10-14 сутки, через 1 и 3 месяца. Возраст исследуемых пациентов и добровольцев составил от 51 до 79 лет. Для определения поверхностных маркеров лимфоцитов (по классификации CD) применяли методику иммунофено-типирования в модификации С.В. Сибиряк с со-авт. моноклональными антителами, имеющими соответствующую специфичность (серии ИКО -«НПЦ Медиоспектр», Москва). Исследование внутриклеточного кислородозависимого метаболизма нейтрофилов с помощью НСТ-теста проводили в модификации А.Н. Маянского. Определение компонентов комплемента проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем производства ТОО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М, G и Е в сыворотке крови определяли по общепринятой методике (Mancini G. et al., 1965) в модификации А.А. Тихомирова (1977). Содержа-

Проблемы здравоохранения

ние циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом фотометрии после осаждения их полиэтиленгликолем (ММ6000). Статистическая обработка материала проведена общепринятым способом с применением непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты исследований и их обсуждение.

В результате исследований было выявлено:

• 1 . У пациентов с идеопатическим остеоартрозом:

• •    Дефицит CD3⁺ (Т-клеточного маркера, характерного для всех Т-лимфоцитов, независимо от субпопуляционной патологии, регуляторной активности и функционального состояния лимфоцитов) и CD4⁺ (Т-хелперов), имевшийся до операции ТЭП, сохранялся весь послеоперационный период.

• •    Дефицит CD8⁺ (Т-цитотоксических лимфоцитов), имевшийся до операции и в 1-3 сутки после первичного ЭП, нивилировался к 10-14 суткам.

• •    Снижение CD4⁺/CD8⁺ (хелперно-супрессор-ного коэффициента), имевшееся до ТЭП, сохранялось и после ТЭП.

• •    Снижение уровня содержания CD 11 b⁺ (рецептора СЗ компонента комплемента), имевшееся до операции, сохранялось до двух недель после ТЭП, после чего возрастало к 3-м месяцам после операции.

• •    Снижение уровня содержания CD16⁺ (гранулоциты, моноциты, NK-клетки), имевшееся до операции, сохранялось и в 1-3 сутки после операции, затем возрастало к 3-му месяцу после нее.

• •    Исходно высокий уровень содержания CD20⁺ (В - клеточный маркер), имевшийся до ТЭП, после кратковременного снижения на 1-3 сутки после операции в последующем прогредиентно нарастало.

• •    Уровень содержания CD25⁺ (рецептор IL-2 на клетках маркеров ранней активации Т-лимфоцитов) был повышен как до, так и после операции до 3 месяцев.

• •    Уровень содержания CD34⁺ (клетки - предшественники лимфо- и миелопоэза) как до операции, так и после операции был достоверно повышен (в 10,49-14,2 раза).

• •    Уровень содержания CD56⁺ (NK-клетки) у больных с ИОА, по сравнению с группой контроля как до операции, так и после операции ТЭП был повышен (в 1,07-1,49 раз).

• •    Уровень содержания CD95⁺ (Fas-антиген опосредованный апоптоз) как до, так и после ТЭП был повышен (в 1,51-4,12 раз).

• •    Уровень содержания HLA-DR (активационные В-клетки, Т-клетки, моноциты) у больных с ИОА, по сравнению с группой контроля, как до операции, так и после ТЭП снижен (в 1,22-1,88 раз).

• •    Содержание Ig А, М и G в периферической крови при благоприятном течении послеоперационного периода после кратковременного снижения вновь нарастает к 3-му месяцу послеоперационного периода.

• •    Достоверное нарастание повышения IgE и ЦИК в периферической крови в 1,45-2,08 раза у больных с ИОА, имевшееся до и после ТЭП, нивелировалось лишь на 10-14 сутки после ЭП, но к 3 месяцу после операции вновь возрастало в 1,45 раз.

• •    При исследовании содержания СЗ и С5 компонентов комплемента в периферической крови в исследованных группах больных достоверных отличий (р > 0,05) в содержании их как до, так после ТЭП по сравнению с группой контроля выявлено не было.

• •    Выявлено у данных пациентов также снижение интенсивности индуцированного НСТ-теста. При этом сниженная способность нейтрофилов отвечать на дополнительную стимуляцию сочеталась с увеличением базальной активности НСТ-теста (в 2 раза), что вероятно свидетельствовало об угнетении резервов фагоцитоза в условиях стимуляции внутриклеточного метаболизма.

• 2 . У больных с травматическим поражением зоны тазобедренного сустава:

• •    До операции имелось угнетение клеточного иммунитета. Это выражалось снижением общего количества лимфоцитов в крови, СДЗ⁺, СД4⁺, СД8⁺ HLA-DR⁺ клеток. Эти данные согласуются с данными литературы о подавлении иммунного ответа на травму. При травматических повреждениях ТС максимальная иммунодепрессия отмечена во время оперативного вмешательства. При благоприятном варианте течения послеоперационного периода уже к 10 суткам большинство исследуемых показателей даже превосходило исходные значения.

• •    У данной категории больных не отмечалось значительного снижения CD20⁺.

• •    Незначительное снижение уровня иммуноглобулинов классов А и G наблюдалось до операции, однако на 10 сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода отмечалось повышение содержания IgA и Ig G.

• •    В отличие от пациентов с идеопатическим остеоартрозом, у пациентов с травматическим повреждением зоны тазобедренного сустава как до, так и после операции ТЭП не отмечалось достоверного повышения IgE и ЦИК.

Заключение. У пациентов с идиопатическим остеоартрозом до операции были выявлены изменения со стороны показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета, что было, вероятно, обусловлено хроническим воспалительным и дегенеративным процессом в пораженном суставе с наличием аутоиммунного компонента.

Операционная травма провоцировала усугубление уже имеющихся нарушений иммунных реакций у пациентов ИОА в виде нарастания имму-логического дисбаланса в виде прогредиентного нарастания после периода кратковременного снижения маркеров В-лимфоцитов (%-ное содержание CD20 *) с активацией гуморального звена иммунной системы в виде повышения иммуноглобули-

Воронков М.Ю., Дрягин В.Г., Сумная Д.Б., Атманский И.А., Истомин С.Ю.

нов IgA, Ig G, IgM, IgE и ЦИК на фоне снижения Т-лимфоцитов (CD3+) за счет субпопуляции Т-хелперов (СДЗ+, СД4+).

У пациентов с травматологической патологией зоны тазобедренного сустава при благоприятном течении послеоперационного периода имела место менее выраженная иммунодепрессия, которая носила кратковременный характер, затрагивая преимущественно клеточное звено иммунитета. Гуморальное звено иммунитета у пациентов с травматическим поражением зоны тазобедренного сустава было более устойчиво к действию травм.

Таким образом, выявлены статистически значимые различия по всем показателям иммунного статуса в обеих группах.

Данная проблема требует дальнейших исследований для использования иммунологических показателей с целью разработки мер по профилактике послеоперационных осложнений с учетом выявленных изменений иммунологического статуса пациентов с идеопатическим остеоартрозом и травматическим поражением зоны тазобедренного сустава до и после тотального эндопротезирования.