Изменения показателей тромбоэластограммы при базальноклеточном раке кожи в послеоперационном периоде

Введение. По результатам мировой статистики за последние десять лет происходит бурное развитие онкологической патологии, в том числе поражение кожных покровов. При этом в ряде стран эта патология заняла одно из первых мест. Например, в такой стране, как Германия рак данной локализации у мужской части населения занимает второе место после рака легкого, а среди женского населения, рак кожи находится на втором месте после рака молочных желез, показатели данной патологии составляют соответственно 93,4 и 55,8 на 100 тысяч населения. Согласно результатом общества дерматологов Германии, численность заболевших раком кожи удваивается каждые 15 лет ⦋5⦌. Базальноклеточный рак кожи (БКР) — это злокачественная эпителиальная опухоль с местно-деструирующим ростом, кроме того данная опухоль редко метастазирует [1]. На определение методики терапии БКР оказывает влияние гистологический тип, клиническая форма, ее локализация возрастные характеристики ⦋4⦌. Доказано, что в патогенезе развития этого заболевания немаловажная роль отводится нарушениям показателям микроциркуляции и иммунного статуса ⦋2, 3⦌.

Вместе с тем остается множество нерешенных вопросов связанных с патогенезом этого заболевания, один из них — изменения тромбоэластограммы.

Цель исследования. Изучить изменения в показателях тромбоэластограммы у пациентов с базальноклеточным раком в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Работа основана на анализе течения заболевания у 76 пациентов с различными образованиями кожи, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в лечебных учреждениях гг. Энгельс и Саратов в период с 2015 по 2017 годы, возраст которых составил 65±3 лет. Все пациенты были разделены на три группы: первая включила в себя 39 больных, которым был установлен диагноз БКР. Кроме основной группы были взяты две группы сравнения: первая группа сравнения включала в себя 17 доноров без выявленной патологии (I группа сравнения). Для сравнения была сформирована еще одна группа, куда вошли 20 человек, с доброкачественными образованиями кожи — дерматофибромами (II группа сравнения). Группа сравнения и основная группа были сопоставимы по полу и возрасту.

Максимальное число как злокачественных, так и доброкачественных образований, по поводу которых обращались пациенты (25%) располагались на нижних конечностях. В области лица было выявлено 15% различных образований. Считаем необходимым подчеркнуть, что в большинстве наблюдений были установлен базальноклеточный рак.

Диагноз устанавливался на основе предъявленных жалоб, анамнеза развития заболевания, для подтверждения диагноза применялась лабораторная диагностика. В качестве, которой применялись взятие соскоба на цитологическое исследование и выполнение биопсии образования, полученные образцы окрашивали ге-матоксилин-эозином

В исследование включались пациенты, у которых онкологический процесс соответствовал T1-2N0M0 по системе TNM.

Не включались те пациенты, у которых было выявлены образования T3-4N0M0, а также те пациенты, которым была выполнена лучевая и/или применялась химиотерапия.

При проведении гистологического исследования было установлено, что при БКР преобладали поверхностные формы (75%), узловая форма БКР была выявлена в 25% наблюдений.

Исследования выполнялись до начала операции, затем в первые, третьи, пятые, седьмые, десятые сутки после выполненной операции и спустя 18 месяцев.

Обследованным не назначались лекарственные вещества, способные оказывать влияние на свертывание крови.

Всем пациентам со злокачественными и доброкачественными образованиями кожи было выполнено оперативное лечение, объем которого зависел от характера опухоли. При фибромах проводилось удаление опухоли под местной анестезией, при базальноклеточном раке кожи — иссечение образования под местной анестезией с соблюдением онкологических принципов. Окончательный диагноз ставился после получения морфологического подтверждения.

Исследования тромбоэластограммы цитратной плазмы крови проводили на агрегатометре Agg RAm, производства Helena Laboratories, Англия; тромбоэластограмму (ТЭГ) проводили на тромбоэластографе HELLIGE, производства Германии. Выполнялись исследования гемостаза в тесте внешнего пути гемостаза — EXTEM, который показывает процесс свертывания крови, активируемый тканевым фактором. Изучались следующие показатели: скорость образования тромба (угол ά); амплитуда плотности сгустка на 10-й минуте (А10, обусловлена фибрином и его свойствами) и 20-й минуте (А20); показатель максимальной плотности сгустка — MCF, который характеризует стабилизацию сгустка полимеризированным фибрином, тромбоцитами и XIII фактором, он является точкой, после которой запускаются тромболитические механизмы.

Статистическая обработка выполнялась на компьютере, где определялась достоверность различий (р). Использовалась прикладная программа "Statistica 6.0" и Excel (Microsoft, 2003).

Результаты и обсуждение. Как показывает проведенное исследование до выполнения операции при БКР был зарегистрирован тромбоцитоз. Так, у относительно здоровых пациентов количество тромбоцитов в периферической крови составило 340 ± 1,2 х 10 ⁹/ л , а в основной группе — 476 ± 1,3 х 10 ⁹/ л (p<0,05). Одновременно с этим отмечалась повышенная агрегационная активность тромбоцитов, индуцированных АДФ (5х10^-6 М), в группе обследованных без выявленной патологии этот показатель составил 81,5 ± 0,6%, в основной группе этот показатель составил 97,4 ± 0,3% (p < 0,05). При этом в группе обследованных с доброкачественным образованием кожных покровов полученные результаты отличались от аналогичных результатов, полученных в группе со злокачественными образованиями кожи, это проявилось тем, что в данной группе количество тромбоцитов периферической крови соответствовал величинам, полученным в группе в группе обследованных без выявленной патологии — 342 ± 1,2 х 10 9/л (p>0,05).

Проводились исследования следующих показателей: индекс коагуляции (ИК), тромбодинамический потенциал (ТП), максимальная амплитуда (МА), эластичность сгустка (ЭС). Полученные результаты также свидетельствовали о гиперкоагуляционной активности, что подтверждалось резким увеличением показателей ИК, который в группе БКР составил 4,7 ± 0,1; в группе с доброкаче-

ВЕСТНИК БУРЯТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА

МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ ственными образованиями кожи — 1,03 ± 0,3, в группе обследованных без выявленной патологии — 1,05 ± 0,3. ТП в группе с БКР 117,6 ± 0,3 ед. изм.; в группе с доброкачественными образованиями кожи — 8,6 ± 0,1 ед. изм.; а в группе относительно здоровых людей — 8,4 ± 0,2 ед. изм. МА в группе с БКР составил 86,5 ± 0,2; в группе с доброкачественными образованиями кожи — 56,5 ± 0,4; а в группе относительно здоровых людей — 57,3 ± 0,2. Показатель ЭС в группе с БКР составил 240 ± 0,3 мм; в группе с доброкачественными образованиями кожи — 152 ± 0,4 мм, а у относительно здоровых людей — 148,5 ± 0,2 мм. Отсюда следует, что полученные показатели были статистически достоверно (p< 0,05) повышены в группе с БКР как по сравнению с данными относительно здоровых людей, так и с данными пациентов с доброкачественными образованиями кожи. Кроме того, исследование ТЭГ цитратной плазмы крови показало отсутствие гиперкоагуляционной активности, т. к. все исследуемые показатели тромбоэластограммы находились в пределах физиологически нормальных величин, полученных в группе сравнения из относительно здоровых людей.

При проведении тромбоэластограммы цитратной плазмы крови у больных с БКР выявлены следующие изменения в тесте внешнего пути гемостаза — EXTEM.

Полученные результаты до начала оперативного лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели ТЭГ цитратной плазмы крови у пациентов основной группы и группы сравнения до начала операционного лечения (M ± m)

Исследуемые показатели крови	Результаты в группах
	Основная (n=39)	группа 1 (n=17)	группа 2 (n=20)
Угол ά	97± 0,3º*	75 ± 0,3º	73 ± 0,3º
А10, mm	88 ± 0,4*	47,4 ± 0,2	49,6 ± 0,1
А20, mm	93 ± 0,6*	62 ± 0,2	64 ± 0,8
MCF, mm	84 ± 0,5*	54,6 ± 0,2	55,5 ± 0,4

Примечание : здесь и далее * — знак, показывающий статистическую достоверность (p< 0,05).

Представленные в таблице 1 данные показывают, что в группе с БКР перед началом операции происходило повышение всех данных. Одновременно с эти в группе с доброкачественным образованием, полученные показатели не отличались от результатов, полученных в группе обследованных без выявленной патологии. Из этого следует, что в группе больных с БКР происходят изменения, которые можно охарактеризовать как гиперкоагуляционные.

Полученные результаты ТЭГ в первые сутки после выполнения операции, было выявлено, у пациентов как БКР так и с фибромой кожи, существенных изменений в показателях ТЭГ не было выявлено (табл. 2).

Таблица 2

Показатели ТЭГ цитратной плазмы крови у пациентов основной группы и группы сравнения в первые послеоперационные сутки (M ± m)

Исследуемые показатели крови	Результаты в группах
	Основная (n=39)	группа 1 (n=17)	группа 2 (n=20)
Угол ά	98± 0,3º*	75 ± 0,3	74 ± 0,3
А10, mm	89 ± 0,4*	47,4 ± 0,2	49,6 ± 0,1
А20, mm	95 ± 0,6*	62 ± 0,2	66 ± 0,8
MCF, mm	87 ± 0,5 *	54,6 ± 0,2	56,1 ± 0,4

На третьи послеоперационные сутки в обеих группах было зарегистрировано статистически достоверное увеличение всех исследуемых показателей (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ТЭГ цитратной плазмы крови у пациентов основной группы и группы сравнения на третьи послеоперационные сутки (M ± m)

Исследуемые показатели крови	Результаты в группах
	Основная (n=39)	группа 1 (n=17)	группа 2 (n=20)
Угол ά	110 ± 0,3º*	75 ± 0,3о	94 ± 0,3º*
А10, mm	98 ± 0,4**	47,4 ± 0,2	86 ± 0,4*
А20, mm	113± 0,6**	62 ± 0,2	93 ± 0,6*
MCF, mm	104 ± 0,5**	54,6 ± 0,2	84 ± 0,5*

К пятым послеоперационным суткам у пациентов со злокачественными образованиями кожи особенных изменений в исследуемых показателях не получено, а в группе больных с фибромой кожи происходило восстановление всех исследуемых показателей, данные показатели восстановились и не отличались от результатов, полученных перед началом операции. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели ТЭГ цитратной плазмы крови у пациентов основной группы и группы сравнения на пятые послеоперационные сутки (M ± m)

Исследуемые показатели крови	Результаты в группах
	Основная (n=39)	группа 1 (n=17)	группа 2 (n=20)
Угол ά	112 ± 0,3º*	75 ± 0,3о	74 ± 0,3º
А10, mm	99 ± 0,4*	47,4 ± 0,2	48,8 ± 0,1
А20, mm	114 ± 0,6*	62 ± 0,2	65 ± 0,8
MCF, mm	106 ± 0,5*	54,6 ± 0,2	54,8 ± 0,4

К седьмым суткам после операции, изменений показателей ТЭГ выявлено не было. Полученные результаты не претерпевали существенных изменений по сравнению с данными пятых суток после операции (табл. 5).

Таблица 5

Показатели ТЭГ цитратной плазмы крови у пациентов основной группы и группы сравнения на седьмые послеоперационные сутки (M ± m)

Исследуемые показатели крови	Результаты в группах
	Основная (n=39)	группа 1 (n=17)	группа 2 (n=20)
Угол ά	112 ± 0,3º*	75 ± 0,3о	74 ± 0,3º
А10, mm	99 ± 0,4*	47,4 ± 0,2	48,8 ± 0,1
А20, mm	114 ± 0,6*	62 ± 0,2	65 ± 0,8
MCF, mm	106 ± 0,5*	54,6 ± 0,2	54,8 ± 0,4

К десятым суткам после выполненной операции у обследованных пациентов со злокачественными образованиями кожи было зарегистрировано уменьшение всех показателей ТЭГ. Полученные результаты восстанавливались и не отличались от данных полученных до выполнения операции. У пациентов с доброкачественными образованиями кожи, результаты ТЭГ не изменялись (табл. 6).

Таблица 6

Показатели ТЭГ цитратной плазмы крови у пациентов с БКР на десятые послеоперационные сутки (M ± m)

Исследуемые показатели крови	Результаты в группах
	Основная (n=39)	группа 1 (n=17)	группа 2 (n=20)
Угол ά	98± 0,3º*	75 ± 0,3о	74 ± 0,3º
А10, mm	89 ± 0,4*	47,4 ± 0,2	48,8 ± 0,1
А20, mm	95 ± 0,6*	62 ± 0,2	65 ± 0,8
MCF, mm	86 ± 0,5*	54,6 ± 0,2	54,8 ± 0,4

При исследовании ТЭГ через восемнадцать месяцев после операции, все исследуемые показатели существенно, статистически достоверно не отличались от данных, полученных на десятые послеоперационные сутки (табл. 7).

Таблица 7

Показатели ТЭГ цитратной плазмы крови у пациентов основной группы и группы сравнения в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)

Исследуемые показатели крови	Результаты в группах
	Основная (n=39)	группа 1 (n=17)	группа 2 (n=20)
Угол ά	96 ± 0,3º*	75 ± 0,3о	74 ± 0,3º
А10, mm	85 ± 0,4*	47,4 ± 0,2	48,8 ± 0,1
А20, mm	96 ± 0,6*	62 ± 0,2	65 ± 0,8
MCF, mm	83 ± 0,5*	54,6 ± 0,2	54,8 ± 0,4

Обсуждение. В результате проведенного исследования было установлено, что периферической крови установлено, что в патогенезе развития БКР важное значение отводится процессам изменения процессов свертывания в крови и изменениям динамики процессов по изменению вязкости и упругости формирующегося сгустка. Так, при исследовании ТЭГ цитратной плазмы крови у пациентов с БКР перед выполнением операции была выявлена гиперкоагуляционная активность, что подтверждалось резким увеличением индекса коагуляции, тромбодинамического потенциала, макси- мальной амплитуды и эластичности сгустка, по сравнению с данными обследованных без выявленной патологии. Операция, проведенная пациентам с БКР, не способствовала нормализации показателей ТЭГ. Этот факт следует принимать во внимание при выборе лечения больных с БКР. При этом, в группе обследованных с фибромами кожи, показатели ТЭГ не изменялись и существенно не отличались от результатов, полученных в группе обследованных без выявленной патологии.

Выводы

• 1.    В патогенезе развитии базальноклеточного рака кожи отводится важное значение в процессе изменения процессов свертывания в крови и изменениям динамики процессов по изменению вязкости и упругости формирующегося сгустка.

• 2.    Выявленные изменения характеризуются гиперкоагуляционной активность.

• 3.    Выполнение оперативного лечения не приводит к восстановлению показателей тромбоэластограммы цитратной плазмы крови у пациентов с базальноклеточным раком кожи.