Изменения синовиальной оболочки у больных ревматоидным артритом при артроскопии

For reference: Komarova EB. Synovial membrane changes in patients with rheumatoid arthritis revealed during arthroscopy. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2017;55(3):241-244 (In Russ.).

doi:

Синовиальная оболочка (СО) при ревматоидном артрите (РА) инфильтрирована большим количеством лимфоцитов и плазматических клеток. Она играет важную роль в патогенезе РА и может производить большое количество биологических агентов (комплемент, иммуноглобулины, цитокины, факторы роста, металлопротеиназы), ответственных за тканевое воспаление и повреждение (образуется паннус, возникают эрозии хряща и развивается деструкция костной ткани) [1, 2]. Артроскопия коленных суставов позволяет выявлять изменения СО, связанные с развитием хронического воспаления. При осмотре СО обращают внимание на цвет,

отечность, сосудистый рисунок, патологические включения на ее поверхности и в более глубоких слоях, на количество, форму, размеры и строение синовиальных ворсин. СО в норме, как правило, розового цвета, гладкая и прозрачная, с выразительным неярким рисунком тонкой сосудистой сети. При остром синовите наблюдаются выраженный отек, яркая или с застойным оттенком гиперемия СО, пролиферация и гипертрофия ее ворсин. Хронический синовит характеризуется застойной гиперемией, гиперплазией, склерозом и потерей прозрачности синовиального покрова; при разрастании ворсины приобретают булавовидную форму [3, 4].

Артроскопия является минимально инвазивной техникой, безопасной и эффективной для визуализации и биопсии СО в ревматологии. Она применяется как с диагностической (осмотр и биопсия СО с последующим гистологическим исследованием), так и с лечебной целью (синовэктомия в сочетании с дебридментом сустава), что является важным методом лечения хронического синовита при РА [4, 5]. Некоторые исследования показали, что воспалительные изменения СО коррелируют с клинической картиной, с рентгенологическими изменениями, а также с длительностью РА [6, 7]. Одним из основных иммунологических маркеров для ранней диагностики РА являются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Кроме того, АЦЦП служат предиктором тяжелого течения РА [8, 9].

Особенности изменений СО могут учитываться при проведении диагностики и разработке комплексной терапии РА.

Таблица 1 Протокол оценки СО сустава у больных РА при артроскопии

Баллы

Признаки

Гиперплазия синовиальной оболочки

0 – нет                       Гладкая поверхность оболочки

• 1    – незначительная                Незначительный отек

• 2    – умеренная                      Значительный отек

• 3    – выраженная            Синовиальная ткань образует складки

• 4    – резко выраженная Массивная ткань СО затрудняет осмотр

  0 – отсутствует

  1 – незначительная

  • 2    – умеренная

  • 3    – выраженная

  • 4    – резко выраженная

  
  

Гиперемия СО

Сосуды четкие, тонкие, просматриваются Сосуды четкие, тонкие, акцент яркого рисунка Сосуды четкие, яркие, ровные и изогнутые, местами с лакунами Контуры сосудов нечеткие, рисунок сливается, много лакун Контуры сосудов плохо просматриваются, много лакун, густой красный цвет, местами цианоз

Атрофические изменения СО

0– нет

1 – незначительные

• 2    – умеренные

• 3    – выраженные

• 4    – резко выраженные

Синовиальная ткань нежно-розового цвета Сосудистый рисунок незначительный, но просматривается без пробелов Слабая васкуляризация, аваскулярные очаги желтоватого и беловатого цвета Аваскулярные поля

Желтая или белая аваскулярная вялая ткань

0– нет

1 – ворсинчатая

2 – смешанная

• 3    – комбинированная

0 – отсутствует

• 1    – слабо выраженый

• 2    – умеренный

• 3    – выраженный

• 4    – массивный

0– нет

• 1    – мелкие пластины

• 2    – массивные сгустки

Тип гиперплазии СО

Поверхность оболочки лишена ворсин Поверхность оболочки полностью покрыта ворсинами Ворсинчатая и безворсинчатая гиперплазия в одном отделе сустава

Выросты гиперплазированной оболочки покрыты ворсинами

Паннус

Нежная грануляционная ткань в области периферических отделов мениска Расширяется на мениски и поверхность суставного хряща Поглощает мениски

Расширяется на плато большеберцовой кости Фибрин

Цель исследования – изучить особенности СО коленного сустава при артроскопии у больных с различной длительностью РА и разным уровнем АЦЦП в крови.

Материал и методы

В исследование были включены 37 пациентов с РА; верификация диагноза согласно критериям Американской коллегии ревматологов/Европейской антиревмати-ческой лиги (АСR/EULAR) 2010 г. Среди обследованных преобладали женщины (84%), средний возраст составлял 41,3±11,4 года. У 17 (46%) пациентов продолжительность РА была <2 лет (средний возраст – 42,8±10,2 года, длительность заболевания – 12,8±7,6 мес); у 20 (54%) она варьировала от 2 до 8 лет (средний возраст – 46,2±12,3 года, длительность заболевания – 5,8±1,8 года). Уровень АЦЦП в крови определяли иммуноферментным методом (Orgentec, Германия). У 15 (40,5%) пациентов он не превышал 60 Ед/мл, у 22 (59,5%) был более высоким. Пациенты сравниваемых групп статистически не различались по клинико-демографическим показателям.

Все артроскопии были выполнены в одной и той же стерильной операционной, использовался артроскоп (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Германия) диаметром 2,4 мм с углом 30°. Артроскопия коленного сустава осуществлялась по стандартной методике: после обезболивания кожи и капсулы сустава 10–15 мл 1% раствора лидокаина делали два доступа (через разрез на коже длиной 4–5 мм) – верхнелатеральный и медиальный. Положение пациента было на спине, коленный сустав сгибали под углом 40° и заключали в подколенную подставку. Осматривали все отделы сустава, промывание сустава для визуализации проводили на протяжении всей процедуры, но сведено к минимуму (обычно от 500 до 1000 мл). После процедуры артроскопии на разрезы кожи накладывали стерильные повязки, на область колена – фиксирующую повязку. Вся процедура артроскопии записывалась на видео для последующей оценки изменений коленного сустава.

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено этическим комитетом ГУ «Луганский государственный медицинский университет». Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Протокол оценки артроскопических изменений СО суставов больного РА разработан на основе имеющихся методик [3] и собственного опыта (табл. 1).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью непараметрических методов на персональном компьютере с использованием пакетов лицензионных программ Statistica (Stat-Soft, США). Оценивали медиану (Ме), 25-й и 75-й перцентили, критерий Манна–Уитни (Z), статистически значимые различия определяли при уровне р<0,05.

Результаты

Результаты анализа изменений СО коленного сустава в зависимости от длительности РА представлены в табл. 2.

Выраженность воспалительной гиперплазии СО в сравниваемых группах была практически одинакова. При меньшей длительности РА гиперемия была более значительной. Большая длительность РА ассоциировалась с более выраженной ворсинчатой гиперплазией (булаво- видные ворсины; р<0,05). Прослеживалась тенденция к большей распространенности атрофических изменений при большей длительности РА, однако эти различия не достигали статистической значимости. У больных с разной длительностью РА не было выявлено достоверных различий и по степени развития паннуса. При меньшей длительности РА в полости коленных суставов, выявлялось большее количество фибрина (р<0,05).

Таким образом, у пациентов с длительностью РА <2 лет преобладает гиперемия СО с выраженным сосудистым рисунком (рис. 1), которая сопровождается накоплением фибрина (рис. 2). У больных с длительностью РА >2 лет преобладает ворсинчатая гиперплазия СО с образованием булавовидных ворсин (рис. 3).

При АЦЦП >60 ед/мл отмечались достоверно более выраженные воспалительная гиперплазия (р<0,01) и гиперемия (р<0,05) СО, чем при меньших значениях этого показателя (табл. 3). Разрастание паннуса (рис. 4) также было более значительным при АЦЦП >60 ед/мл (р<0,01). В то же время наличие ворсинчатой гиперплазии и количество фибрина при разных уровнях АЦЦП существенно не различались (см. рис. 4)

Обсуждение

Существуют методологические и классификационные подходы к оценке состояния внутрисуставного хряща при артроскопии у больных остеоартритом на разных стадиях, но без оценки СО [10]. Шведскими учеными был разработан артроскопический счет изменения СО при синовитах коленного сустава, который включал оценку гипертрофии, васкуляризации и гиперемии в баллах (0 – изменений нет, 4 – максимальные изменения) [4], однако это не отражало полную картину воспалительно-пролиферативных процессов в СО. В нашем исследовании были использова- ны критерии для оценки как воспалительно-экссудативных, так и пролиферативных процессов в СО при артроскопии у больных РА.

Ангиогенез является важным этапом патогенеза РА на ранних стадиях, обеспечивая миграцию иммуновос-палительных клеток в СО, снабжение питательными веществами и кислородом пролиферирующей ткани. Увеличенная площадь эндотелиальной поверхности также создает огромный потенциал для продукции цитокинов, молекул адгезии и факторов роста, что способствует развитию пролиферативно-деструктивных процессов в СО с формированием костно-хрящевых эрозий [11, 12]. В нашем исследовании у больных ранним РА преобладали процессы воспалительной гиперемии и васкуляризации СО, а также накопление фибрина, тогда как у больных с длительным течением РА превалирует гиперплазия СО. Ряд авторов подчеркивают, что именно в начале РА в СО интенсивно протекают процессы ангиогенеза и вос-

Таблица 2

Изменения СО суставов в зависимости от длительности РА, Ме [25-й; 75-й перцентили]

Признаки	Длительность РА		p
	<2 лет (n=17)	≥ 2 лет (n=20)
Воспалительная гиперплазия СО	2 [1; 3]	2 [1; 4]	0,85
Гиперемия и выраженный сосудистый рисунок СО	3 [1; 4]	2 [1; 3]	0,014
Ворсинчатая гиперплазия СО	2 [1; 3]	3 [2; 3]	0,042
Атрофические изменения СО	1 [1; 2]	2 [1; 3]	0,062
Наличие паннуса	2 [1; 3]	2 [1; 4]	0,16
Наличие фибрина	1 [0; 2]	1 [0; 1]	0,035

Рис. 1. Гиперемия и выраженный сосудистый рисунок СО коленного сустава у пациента с РА длительностью 10 мес

Рис. 2. Массивные сгустки фибрина у пациента с длительностью РА >5 лет

Рис. 3. Гиперплазия СО с булавовидными ворсинами у пациента с РА длительностью 3 года

Рис. 4. Наличие паннуса в коленном суставе у высокопозитивного по АЦЦП больного РА

Таблица 3 Изменения СО суставов в зависимости от уровня АЦЦП в крови, Ме [25-й; 75-й перцентили]

Признак АЦЦП р ≤60 ед/мл (n=15) >60 ед/мл (n=22) Воспалительная гиперплазия СО 2 [1; 3] 3 [1; 4] 0,01 Гиперемия и выраженный сосудистый рисунок СО 2 [1; 3] 3 [1; 4] 0,04 Ворсинчатая гиперплазия СО 2 [1; 3] 2 [1; 3] 0,22 Атрофические изменения СО 1 [1; 3] 2 [1; 3] 0,07 Наличие паннуса 2 [1; 3] 3 [1; 4] 0,006 Наличие фибрина 1 [0; 1] 1 [1; 2] 0,055 паления, а на более поздних стадиях превалируют пролиферативные процессы [13, 14].

В нашем исследовании при АЦЦП >60 ед/мл в СО отмечались более выраженные воспалительные процессы, ангиогенез и формирование паннуса, чем при меньших значениях этого показателя, что может быть связано с более агрессивным течением РА у данной категории больных с быстрым развитием костно-хрящевой деструкции [15]. Полученные данные подтверждают и другие авторы, наблюдавшие более тяжелое течение РА, раннее развитие деструкции в суставах и быстрое прогрессирование заболевания у высокопозитивных по АЦЦП больных [9, 16, 17].

Дальнейшее детальное исследование СО может способствовать разработке дифференцированного подхода к комплексному лечению РА в зависимости от длительности заболевания и тяжести течения. Артроскопия также может быть использована для оценки влияния терапии на процессы ангиогенеза и пролиферации СО у больных РА.