Изменения в коленном суставе в раннем послеоперационном периоде после артроскопической резекции менисков под влиянием различного лечения

В настоящее время артроскопическая менискэктомия является довольно частым эндоскопическим вмешательством в травматологии и ортопедии [1–7]. Частота наличия стойкого выпота или гемартроза после артроскопической операции, требующего выполнения артроцентеза, составляет 0,16–15,7 % [8–9]. Изменения, возникающие в оперированном суставе, в полной мере отражаются на составе и свойствах синовии [10– 15]. Поэтому изучение гемосиновиальной жидкости позволит оценить степень выраженности патологических изменений и эффективность лечения.

Цель исследования : изучение изменений в гемосиновиальной жидкости оперированного коленного сустава и определение эффективности предлагаемого лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследования гемосиновиальной жидкости в раннем послеоперационном периоде выполнялись у 79 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст – 35,1 ± 10,4 года) с гемосиновитом коленного сустава, развившимся после артроскопической резекции менисков. Проведение исследования было одобрено этическим комитетом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. Методом случайной выборки все пациенты, включённые в исследование, у которых было получено информированное согласие, были распределены на две группы. В I группе у 38 пациентов при каждой пункции после полной эвакуации гемосиновии полость

оперированного сустава промывалась охлаждённым до +5°С изотоническим раствором натрия гидрокарбоната до чистых вод и внутрисуставно вводилась cмесь, состоящая из растворов для инъекций кислоты аскорбиновой 5 % (50 мг), унитиола 5 % (50 мг) и новокаина 0,5 % (5 мг), взятых в соотношении 1:1:1 (патенты на изобретение РФ № 2457833 и № 2460545). В ходе доклинических исследований нами были выполнены эксперименты по определению химической совместимости компонентов смеси in vitro, рН изотонического раствора натрия гидрокарбоната и смеси растворов для инъекций [16]; по изучению влияния изотонического раствора натрия гидрокарбоната, смеси растворов и её компонентов на ткани коленного сустава крыс в норме и в условиях модельного артрита in vivo и [17]. Во II группе у 41 пациента при каждой пункции после полной эвакуации гемосиновии внутрисуставно вводилось 3,0 мл 0,5 % раствора новокаина (15 мг).

Показаниями для выполнения пункций коленного сустава были наличие положительных симптомов флюктуации и/или «баллотирования надколенника»; увеличение отёка мягких тканей сустава более чем на 2,0 см; наличие избыточного количества свободной жидкости в полости и заворотах сустава по данным инструментальных исследований (УЗИ, МРТ). Сустав пунктировали на следующий день после операции, затем через день по общепринятой методике. При отсутствии показаний пункции оперированного сустава не выполнялись по этическим соображениям.

Для оценки эффективности проводимого лечения оценивали данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 24 пациентов (по 12 в каждой группе) на аппарате Siemens Magnetom Essenza 1,5 Тл (ФРГ) на 3-й и 7-й день после артроскопии. В гемосиновиальной жидкости определяли рН на ионометре универсальном ЭВ-74 (РФ); относительную плотность в г/см3 при помощи пикнометра на 5 мл и лабораторных весов ВЛ-120 (РФ); на спектрофотометре СФ-56 (РФ) уровень гидроперекисей липидов по методу Л.А. Романовой, И.Д. Стальной (1977) [18], используя светофильтр 480 нм; концентрацию общих SH-групп по методу В.Ф. Фоломеева (1981) [19], используя светофильтр 500 нм и рассчитывая концентрацию в мкмоль/л по результатам сравнения опытной и контрольной проб; количество клеточных элементов гемосиновиальной жидкости в камере Горяева [20, 21], цитоз выражали в кл/мкл.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением стандартного пакета статистических программ Statistica 6.0 и MS Excel 2007 в среде Windows XP. Количественные данные представляли в виде средней арифметической величины (М) ± стандартное отклонение (SD). Для суждения о значимости различий между значениями показателей в пределах одной группы использовали критерий Вил-коксона, а между значениями показателей различных групп использовали U-критерий Манна-Уитни. Изменения считали достоверно значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ретроспективный анализ лечения 533 больных, перенесших артроскопическое вмешательство на коленном суставе, за 7 лет в двух травматологических отделениях показал, что частота пункций после операции составила 16 %.

У пациентов в обеих группах по данным МРТ на 3-й день после артроскопии в полости оперированного сустава выявлялось умеренное количество свободной жидкости. Через неделю после операции в I группе свободной жидкости в полости коленного сустава не определялось у 3 пациентов (25 %), а визуализировалось небольшое количество жидкости у 9 (75 %). На этом же сроке у всех больных II группы (12–100 %) умеренное количество свободной жидкости в полости оперированного сустава сохранялось.

Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Изменения в гемосиновиальной жидкости оперированного коленного сустава

Примечание. NS – различие не достоверно (р > 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведённых исследований установлено, что после артроскопического вмешательства отмечаются воспалительные изменения, которые характеризуются увеличением значений цитоза, относительной плотности до значений экссудата, наличием умеренного количества свободной жидкости в полости оперированного сустава по данным МРТ. В обеих группах количество пациентов, которым требовалась повторная пункция, снижалось, что указывало на уменьшение выраженности воспалительной экссудации. Так, к концу недели во II группе в пункции нуждались лишь 17,1 % пациентов. Однако при сравнении показателей на 3-й день после оперативного вмешательства повторные пункции в I группе выполнялись у 44,7 % пациентов, а во II группе – у 70,7 %. Наличие умеренного количества свободной жидкости в полости оперированного сустава по данным МРТ на 7-й день у 100 % пациентов II группы свидетельствовало о более выраженной воспалительной реакции в сравнении с данными I группы.

На фоне лечения в I группе пациентов степень выраженности воспалительной реакции уменьшалась быстрее в сравнении с данными II группы. Во II группе за семь дней исследования пунктатов значения относительной плотности достоверно снижались на 0,0020 г/см3, значения цитоза уменьшались в 4,3 раза (pW < 0,001), а в I группе за три дня исследования – на 0,0050 г/см3, и в 4,2 раза соответственно (pW < 0,001). Однако в обеих группах значения изучаемых показателей не достигали нормы (относительная плотность была выше значений транссудата 1,0150 г/см3, цитоз до 200 кл/мкл [20]), что указывало на наличие воспаления, хотя степень его выраженности была достоверно ниже, чем в 1-й день.

В I группе внутрисуставное введение двух антиоксидантов (аскорбиновой кислоты и унитиола) достоверно быстрее уменьшало выраженность перекисного окисления липидов и повышало концентрацию общих SH-групп в сравнении с данными II группы (табл. 1).

Несмотря на то, что 0,5 % раствор новокаина имеет рН в диапазоне от 3,8 до 4,5, во II группе за семь дней наблюдалось достоверное увеличение водородного показателя на 0,33 (pW < 0,001). В I группе после промывания полости сустава изотоническим раствором натрия гидрокарбоната (рН 8,01–8,07) и последующего внутрисуставного введения 3 мл смеси (рН 5,30–6,60) уже на 3-й день наблюдалось достоверное увеличение рН на 0,43 (pW < 0,001), что указывает на улучшение кислотно-основного состояния оперированного су- става. Сравнивать полученные значения водородного показателя гемосиновиальной жидкости с физиологическими значениями несколько проблематично, поскольку, по данным различных авторов, рН синовии в норме имеет разные значения. Так, по В.Н. Павловой (1980) рН составляет 7,768 [22]; по В.А. Бобкову и со-авт. (1999) – 7,80 [23]; по В.В. Долгову и соавт. (2006) – 7,31–7,64 [20]; по Е.Л. Матвеевой (2007) – 7,29–7,45 [24]. Довольно большой разброс в физиологических значениях рН синовиальной жидкости, по-видимому, связан с трудностями получения биосубстрата в достаточном количестве у живого человека и использованием различной аппаратуры.

Использование охлаждённого до +5 °С изотонического раствора натрия гидрокарбоната имеет ряд преимуществ. Раствор, отвечающий требованию изотоничности, лишён негативных свойств гипотонических (цитолиз) и гипертонических (плазмолиз) растворов. Промывание полости оперированного сустава охлаждённым раствором создаёт интраартикулярную гипотермию, и больные I группы отмечали анальгетический эффект от этой процедуры. При опросе все пациенты I группы не могли указать холодным или тёплым раствором производится промывание, но, в то же время, чётко отмечали повышение интраартикулярно-го давления при введении определённого объёма раствора, что лишний раз подтверждает то, что в суставе отсутствуют температурные экстерорецепторы, но имеются проприорецепторы.

Сходные данные по лечению пациентов после артроскопической менискэктомии описаны в литературе. Так, внутрисуставное введение 4 % изотонического раствора магния сульфата увеличивает среднюю продолжительность послеоперационной аналгезии и снижает потребность в дополнительных анальгетиках в сравнении с ин-траартикулярным введением бупивакаина [25].

ВЫВОДЫ

• 1.    После артроскопической резекции менисков в 16 % развивается гемосиновит коленного сустава, требующий лечения.

• 2.    В раннем послеоперационном периоде в колен-

• ном суставе предлагаемое лечение быстрее уменьшает выраженность воспалительной реакции, перекисного окисления липидов и повышает концентрацию тиоловых антиоксидантов.