Изменения в системе гемостаза в разные периоды течения коронавирусной инфекции

Введение. Пандемия COVID-19 стала глобальной проблемой мирового сообщества. Заболевание сопровождается развитием иммунного тромбоза, результатом которого являются нарушение микроциркуляции, артериальные и венозные тромбозы, респи- раторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность. Изучение механизмов развития гиперкоагуляционных изменений у пациентов с COVID-19 представляет большой интерес, т.к. позволит назначать патогенетически обоснованную терапию, что улучшит

VII ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В ГЕМАТОЛОГИИ И СЛУЖБЕ КРОВИ»

исходы заболевания.

Цель. Оценка состояния системы гемостаза у пациентов с коронавирусной инфекцией в остром периоде заболевания.

Материалы и методы. В исследование были включены 165 пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19. Первое взятие образцов плазмы крови осуществляли при поступлении в стационар (группа 1). У 43 пациентов исследование системы гемостаза проводили в динамике на 3-5 сутки (группа 2) и на 8-10 сутки (группа3) пребывания в стационаре. Пациенты 2 и 3 группы получали антитромботическую профилактику низкомолекулярными гепаринами в стандартной дозе 0,8 мл в сутки. Контрольную группу составили 68 здоровых лиц. Определяли следующие параметры: АПТВ (сек), протромбиновый тест по Квику (ПТ, %), фибриноген (ФГ, г/л), активность фактора VIII (ф.VIII, %) активность и антиген фактора Виллебранда (ф.W, %), активность протеинов С (С, %) и S (S, %), активность антитромбина (АТ, %), уровень D-димера (нг/мл), концентрацию гомоцистеина (мкмоль/л). Генерацию тромбина исследовали методом калиброванной автоматизированной тром-бинографии (ТГТ) согласно методике Hemker Н. Определяли количественные показатели ТГТ: ЕТР (эндогенный тромбиновый потенциал, нМоль*мин) и Peak (максимальное количество тромбина в образце, нМоль). Исследование параметров генерации тромбина проводили без добавления тромбомодулина и с добавлением такового. Добавление в реакционную смесь тромбомодулина позволяет определить чувствительность к тромбомодулину, которая характеризует эффективность работы антикоагулянтной системы протеина С. Чувствительность к тромбомодулину рассчитывали, как процент падения эндогенного потенциала тромбина (ETP, нМ∙мин) и пикового количества тромбина (Peak, нМ) при добавлении тромбомодулина. Для оценки показателей использовали медиану и 95%ый доверительный интервал (Ме; 95% ДИ). Различия считали значимыми при p <0,05.

Результаты. У пациентов, госпитализированных с COVID-19, при первичном исследовании (группа 1) отмечалось значимое повышение отдельных маркеров гиперкоагуляции: ФГ (Me-5,7, ДИ: 2,0 – 10,9 против Ме-2,5, ДИ: 1,5 – 4,2 ), активности ф. VIII (Me-107,0, ДИ: 53,1 – 336,6 против Ме-104, ДИ: 73 – 161), активности ф. W (Me-300,0, ДИ: 103,1 – 594,0 против Ме-97,0, ДИ: 63,0 – 144,3 ), антигена ф. W (Me-226,3, ДИ: 165,6 – 797,8 против 107,0, ДИ: 74,6 – 161,0), D-димера (Me-656,0, ДИ: 81,3 – 47152,7 против Ме-17,0, ДИ: 5,0 – 117,0 ). Активность антитромбина оставалась в пределах нормальных значений (Me-96,0, ДИ: 66,1-133,7, против Ме-94,0, ДИ: 75,0-120,2) также, как и активность протеина С (Me-96,5, ДИ: 54,1-158,8, против 102,0, ДИ: 76,6-145,0). В то же время уровень свободного протеина S был значимо ниже, чем у здоровых лиц (Me-63,2, ДИ: 12,1-110,7, против Ме-79,0, ДИ: 58,3-112,0). Эндогенный потенциал тромбина у пациентов с COVID-19 значимо превышал соответствующие значение в контрольной группе при исследовании без тромбомодулина, показатель пиковой концентрации тромбина не отличался от нормы (ETP Ме-1894,4, ДИ: 1128,8-2789,7 против Ме-1725 ДИ: 1210-2179, Peak Ме-206,3, ДИ: 106,9-404,0 против Ме-288,0, ДИ: 193,0-377,0). При добавлении тромбомодулина выявлено повышение всех количественных показателей генерации тромбина в группе пациентов (ETP Ме-1473,8, ДИ: 761,8-2472,2 против Ме-872,2 ДИ: 533,5-1390,2, Peak Ме-189,9, ДИ: 88,2-411,2 против Ме-173,2, ДИ: 113,6-313,1). У пациентов с коронавирусной инфекцией отмечено резкое снижение чувствительности к тромбомодулину в сравнении со здоровыми лицами, что свидетельствует о значительном угнетении работы системы протеина С и соответствует приведённым выше данным о снижении уровня протеина S (Чувствительность к тромбомодулину ЕТР Me-11,5 ДИ: 0,0-57,2 против Mе-51,0, ДИ: 22,5-65,5; чувствительность к тромбомодулину Peak Me-4,0, ДИ: 0,0-39,5 против Mе-35,0, ДИ: 14,5-53,5). При сравнении показателей пациентов группы 1 и 2 выявлено только увеличение активности ф.VIII на 3-5 сутки пребывания в стационаре (Me-139,25, ДИ: 66,07 – 250,5 против Me-107,0, ДИ: 53,1 – 336,6), по остальным показателям достоверных различий обнаружено не было. При сравнении показателей группы 1 и 3 на 8-10 сутки пребывания в стационаре из отдельных коагуляционных параметров выявлено значимое снижение только концентрации ФГ (Me-4,6, ДИ: 2,3 – 8,9 против Me-5,7, ДИ: 2,0 – 10,9). В то же время отмечено достоверное уменьшение генерации тромбина как при исследовании без тромбомодулина (ETP Ме-1469,2, ДИ: 334,2-2529,3 против Ме-1894,4, ДИ: 1128,8-2789,7, Peak Ме-137,2, ДИ: 30,9-455,0 против Ме-189,9, ДИ: 88,2-411,2), так и при добавлении такового (ETP Ме-1110,5, ДИ: 263,5-2468,1 против Ме-1473,8, ДИ: 761,8-2472,2, Peak Ме-125,4, ДИ: 9,4-446,8 против Ме-189,9, ДИ: 88,2-411,2), что ассоциировалось с некоторым восстановлением чувствительности к тромбомодулину у пациентов группы 3 (Чувствительность к тромбомодулину ЕТР Me-27,5, ДИ: 0,0-70,7 против Me-11,5 ДИ: 0,0-57,2; чувствительность к тромбомодулину Peak Me-8,1,0, ДИ: 0,0-7,3 против Ме-4,0, ДИ: 0,0-39,5).

Заключение. У пациентов в остром периоде COVID-19 наблюдаются значимые протромботические изменения, выражающиеся в повышении отдельных маркеров гиперкоагуляции, снижении эфффективности антикоагулянтной системы протеина С, повышении генерации тромбина, которые сохраняются в течение первой недели госпитализации. На фоне проводимой терапии, в частности, назначения антикоагулянтых препаратов, отмечается уменьшение тромбинеми по показателям ТГТ, что свидетельствует об эффективности проводимой антитромботической профилактики. ТГТ предоставляет объективную информацию о гемостатическом потенциале в целом и является информативным методом для мониторинга антикоагулянтной профилактики у лиц с COVID-19, в отличие от отдельных показателей коагулограммы.