Изолированный мочевой синдром как проявление латентного течения гломерулонефритов

Введение. Гломерулонефрит (ГН) представляет собой наиболее распространенную патологию почек. Он является основной причиной 74–76 % случаев тяжелой инвалидности больных на додиализной и диализной стадиях хронической почечной недостаточности (ХПН) [3, 4].

Cреди причин смерти больных ГН, длительно леченных неселективными цитостатиками (ЦС) и глюкокортикостероидами (ГКС), важное место занимают вызванные лекарственным иммунодефицитом тяжелые оппортунистические инфекции, сепсис, онкологические заболевания [21], а также осложнения медикаментозного синдрома Кушинга [9].

Термин «гломерулонефрит» не отражает в полной мере морфофункциональную сущность заболевания, так как при нем поражается не только клубочек, но и фактически все структуры нефрона [7]. Хотя ГН можно заподозрить по клинико-лабораторным данным, постановка окончательного диагноза возможна только после гистологического исследования почечной ткани [11]. Особое место среди актуальных вопросов нефрологии принадлежит проблеме изучения факторов прогрессирования хронических заболеваний почек [5].

Очень часто трудно найти причину развития гломерулопатии. В настоящее время классификация ГН базируется на особенностях морфологической картины нефробиоп- тата после проведения световой, электронной, иммунофлюоресцентной микроскопий, что позволяет определить характер распределения в почечной ткани иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента [1].

Морфологическая диагностика, основанная лишь на результатах светооптического исследования, во многих случаях несостоятельна, так как морфологические светооптические феномены так же неспецифичны, как и клинические, особенно в дебюте заболевания. Одно светооптическое исследование биоптатов в 8,8 % случаев не позволяет поставить диагноз. В подавляющем большинстве (63,6 %) это больные с асимптомной микрогематурией – диагностически одной из наиболее трудных ситуаций в нефрологии [2].

Установлено, что один и тот же гистологический вариант ГН может иметь различную этиологию, патогенез, клиническую симптоматику [8].

В свете современных данных, полученных при морфологическом исследовании почечной ткани, выделяют 2 группы ГН. Первую группу поражений клубочков почек составляют пролиферативные ГН: мезанги-опролиферативный (МезПГН), диффузный пролиферативный, экстракапиллярный ГН. Для этих вариантов ГН в первую очередь характерен нефротический синдром («богатый» мочевой осадок, эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты), протеину- рия обычно не более 3 г/сут., почечная недостаточность. Морфологическими вариантами пролиферирующих ГН являются: острый диффузный пролиферативный ГН, экстракапиллярный (ГН с полулуниями), МезПГН, мезангиокапиллярный ГН (МезКГН).

К группе непролиферирующих ГН относятся варианты заболевания, при которых поражаются преимущественно слои клубочкового фильтра (базальная мембрана, подоциты). В эту группу входят следующие гистологические варианты ГН: мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений, фокальный сегментарный гломерулосклероз. Эти варианты ГН проявляются преимущественно нефротическим синдромом (протеинурия больше 3,5 г/сут., гипоальбу-минемия, гиперлипидемия, «богатый» мочевой осадок, отеки).

Поскольку гистологическое исследование нефробиоптата доступно только специализированным лечебным учреждениям, в клинической практике бытует классификация, основанная на ведущих клинических синдромах, к числу которых относится ИМС, характеризующийся отсутствием клинической симптоматики, скудной протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией.

По мнению ряда нефрологов [7, 18], подобные случаи проявления ГН следует расценивать как латентное течение заболевания, большая доля которого приходится на вторичный, скрытый период болезни, а при неф-робиопсии при ИМС выявляются изменения, аналогичные тем, которые обнаруживаются в развернутой стадии болезни.

Следует признать, что ИМС может быть не только проявлением ГН, но и дебютом других заболеваний почек (амилоидоз, опухоли, вторичные нефропатии и т.д.).

Поэтому выявление ИМС случайно или при целенаправленном обследовании больного требует проведения нефробиопсии с последующим морфологическим исследованием биоптата почечной ткани в специализированном лечебно-профилактическом учреждении.

Цель исследования. В условиях проспективного наблюдения за больными с впервые выявленным изолированным мочевым синдромом установить нозологический диагноз нефропатий и оценить эффективность патогенетического лечения.

Задачи исследования

• 1.    Из компьютерной базы данных нефрологического отделения Областной клинической больницы выбрать для анализа истории болезни больных с изолированным мочевым синдромом.

• 2.    Используя современные методы морфологической диагностики, установить нозологическую структуру заболеваний почек, проявляющихся изолированным мочевым синдромом.

• 3.    Оценить эффективность комплексного лечения больных хроническим гломерулонефритом с признаками ИМС.

Материалы и методы. Под наблюдением в течение достаточно длительного времени (от 5 до 15 лет) находилось 85 больных, которые поступали на клиническое обследование и лечение в нефрологическое отделение Ульяновской областной клинической больницы с первоначальным диагнозом ИМС.

Из этого числа больных в окончательную разработку было включено 32 пациента, которым для постановки диагноза потребовалось использование современных методов исследования, включая электронную микроскопию, гистохимические исследования неф-робиоптата.

• 53    больным, поступавшим на клиническое обследование и лечение, нефробиопсию провести по разным причинам не удалось. Однако на основании комплексного обследования и пролонгированного диспансерного наблюдения у нефролога диагноз заболевания почек был установлен, и больным проводится соответствующее лечение. Из 32 больных с установленным морфологическим диагнозом женщин было 17 (53,1 %), мужчин 15 (46,9 %), средний возраст больных 42,6 ± 4,7 года. Продолжительность заболевания с момента выявления ИМС в среднем составила 6,1±4,2 года. Предшествующим заболеванием у 27 (84 %) больных была острая респираторная инфекция (ОРВИ), по поводу которой больные обращались к врачу. У оставшейся части больных

(16 %) ИМС был выявлен случайно при обследовании по какому-либо другому заболеванию и при заполнении санаторно-курортной карты. При ГН случайное выявление ИМС, по данным литературы, встречалось от 75 до 81,8 % случаев.

У 32 больных средняя частота обращаемости к врачу-нефрологу в среднем составила 5,0 ±1,1 раз ( колебания от 1-3 до 2024 раз ).

В 20,6 % случаев у родственников наследственность была отягощена артериальной гипертензией, а в 13,8 % – заболеваниями почек. В подавляющем большинстве случаев больные жалоб нефрологического характера не предъявляли. Объективный осмотр также не позволял заподозрить какое-либо заболевание почек. Латентное течение ГН, проявляющегося ИМС, по результатам наблюдений Е.М. Тареева, может длиться 25– 31 год [7].

Диагноз основного заболевания, дебютирующего ИМС, ставился на основании комплексного обследования больных, включая оценку и интерпретацию общего анализа крови, мочи, проб Зимницкого, Нечипоренко, Реберга-Тареева, определение суточной протеинурии, биохимических констант крови.

Из инструментальных методов исследования использовались: УЗИ органов брюшной полости с акцентом внимания на состояние почек, УЗДГ сосудов почек, обзорная рентгенография органов грудной клетки (облигатно) и брюшной полости (факультативно), компьютерная томография органов брюшной полости (по необходимости), радионуклидная ренография с I131. Всем больным с ИМС была проведена прицельная чрезкожная нефробиопсия (врачи В.В. Павлов, В.П. Мухорин).

Морфологическое исследование нефро-биоптата проводилось в центральном патологоанатомическом отделении лаборатории электронной микроскопии и иммуногистохимии I Московского государственного университета им. И.М. Сеченова и патологоанатомическом отделении ГУЗ УОКБ (морфологи Б.С. Ашанин, В.Е. Бригиневич, А.М. Карпо- ва). В 100 % случаев была проведена световая микроскопия, а также иммуногистохимическое исследование и электронная микроскопия нефробиоптата. В центральном патологоанатомическом отделении лаборатории электронной микроскопии и иммуногистохимии I Московского государственного университета им. И.М. Сеченова световая микроскопия и иммуногистохимическое исследование нефробиоптата проводились профессором В.А. Варшавским, а электронная микроскопия – профессором Е.П. Голицыной на аппарате Tecnai-12. Увеличение определялось индивидуальными характеристиками нефробиоптата (от 2550 до 87000 раз).

Больные, находившиеся в нефрологическом отделении УОКБ, получали комплексную терапию (глюкокортикостероиды, цитостатики, нефропротекторы и др.). Характеристика лабораторных показателей у исследованных больных приведена в табл. 1.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась с помощью лицензированного пакета программ Statistica 6,0. Данные представлены в виде M±m, где М – среднее значение показателя, а m – ошибка средней, р – коэффициент достоверности по Стьюденту.

Результаты и обсуждение. Исследования показали, что у 27 (84,4 %) больных ИМС был проявлением ГН и только у 5 (15,6 %) диагностировались вторичные нефропатии. Морфологические варианты поражения почек, дебютировавшие ИМС, представлены в табл. 2.

Из представленной таблицы видно, что в структуре поражений почек ведущее положение занимает МезПГН, который встречался у 11 (34,4 %) больных. МПГН является самой распространенной формой ХГН [22]. Частота выявления МезПГН составляет до 67–68 % [9]. По данным Б.И. Шулутко с со-авт., 10-летняя почечная выживаемость при МПГН составляет 64 % [14, 16], по данным других авторов - до 90 % [13]. Этот вариант ГН с самого начала проявлялся ИМС, чаще всего у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет. Характеристика мочевого синдрома представлена в табл. 3.

Таблица 1

№ п/п	Показатели	Результаты исследований	Норма
1	Мочевой синдром:
1.1	Белок (г/л)	1,12±0,2	0,012
1.2	Эритроциты (в п/зр)	4,6±0,2	0
1.3	Лейкоциты (в п/зр)	2,7±0,5	Мужчины: 0–1, Женщины: 5–6
1.4	Цилиндры (в п/зр)	1,2±0,9	Зернистые: 0, Гиалиновые: 0–1
2	Биохимические исследования крови :
2.1	Общий белок (г/л)	60,9±1,2	66–87
2.2	Альбумин (г/л)	32,1±1,0	35–50
2.3	Фибриноген (г/л)	5151,9±253,7	2000–4000
2.4	Протромбин (%)	89,2±1,2	78–142
2.5	Креатинин (ммоль/л)	89,7±2,6	55–110
2.6	Мочевина (ммоль/л)	5,7±0,3	1,7–8,3
2.7	Холестерин (ммоль/л)	7,7±0,5	1,3–5,3
2.8	Кальций (ммоль/л)	2,3±0,1	2,2–2,65
2.9	Калий (ммоль/л)	4,7±0,1	3,3–5,1
2.10	Фосфор (ммоль/л)	1,4±0,1	0,81–1,45
2.11	Натрий (ммоль/л)	139,6±0,8	136,0–146,0
2.12	Общий билирубин (мкмоль/л)	7,9±0,7	1,7–21,0
2.13	Мочевая кислота (мкмоль/л)	414±13,6	208,0–428,0
2.14	АЛТ (U/1)	22,4±2,2	0,0–45,0
2.15	АСТ(U/1)	25,9±3,0	0,0–35,0
3	Иммунологические исследования:
3.1	Ig G (г/л)	10,0±0,9	6–18
3.2	Ig A (г/л)	2,7±0,9	1–5
3.3	Ig M (г/л)	1,2±0,4	0,5–1,8
3.4	ЦИК (Ед.)	22,4±1,2	20–30
3.5	СРБ (г/л)	3,1±0,6	0–5,0
3.6	Комплемент (Ед.)	64,4±9,8	50–80
3.7	ANCA (Ед.)	0,6±0,1	0–1
3.8	Антитела к ДНК (МЕ/мл)	11,7±1,8	0–25
4	Функциональные пробы почек:
4.1	Суточная протеинурия (г/сут.)	1,7±0,4	<0,3
4.2	Скорость клубочковой фильтрации по MDRD (мл/мин)	62,2±9,9	Более 90
5	Гемограмма:
5.1	Гемоглобин (г/л)	124,9±4,6	130–160
5.2	Эритроциты (1012/л)	4,00±0,2	4,0–5,0
5.3	СОЭ (мм/ч)	37,3±3,0	До 18
5.4	Лейкоциты (106/л)	7,0±0,4	4,0–9,0
5.5	Тромбоциты (106/л)	261±14	180–320

Таблица 2

Окончательный диагноз поражения почек	Количество больных
	Число больных	%
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит	11	34,4
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит	8	25,0
Фокальносегментарный гломерулосклероз	2	6,2
Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков	3	9,4
Мембранозная нефропатия	3	9,4
Амилоидоз почек	2	6,2
Нефросклероз	2	6,2
ANCA – ассоциированная гломерулопатия	1	3,2
Итого	32	100

Мочевой синдром при МезПГН

Таблица 3

Показатель	Результат
Белок (г/л)	0,9±0,2
Эритроциты (в п/зр)	4,3±1,4
Гиалиновые цилиндры (в п/зр)	1,5±0,7
Зернистые цилиндры (в п/зр)	0,9±0,3
Лейкоциты (в п/зр)	2,5±0,3

Характеристика лабораторных показателей исследованных больных

Морфологические варианты поражения почек

Клинически МезПГН у наблюдаемых больных проявлялся в дальнейшем нефротическим, гипертоническим, гематурическим синдромами, что совпадает с результатами исследований других авторов [2].

Обращает на себя внимание тот факт, что у мужчин трансформация ИМС в нефротический вариант произошла в среднем через 19 лет после его выявления, тогда как у женщин для этого понадобилось только 3 года.

В настоящее время, по данным светооптических, иммунногистохимических, электронномикроскопических и морфометрических исследований, различают 3 морфологических варианта МезПГН в зависимости от класса иммуноглобулинов в сочетании с С3-фракцией комплемента, преобладающих в клубочковых депозитах [10]. У обследованных нами пациентов наиболее часто в клубочковых депозитах одновременно выявлялись все три класса иммуно- глобулинов в сочетании с С3-фракцией комплемента или без.

Находясь в стационаре, больные получали лечение глюкокортикостероидами (преднизолон), цитостатиками (циклофосфан, циклоспорин А, микофенолата мофетил) по принятым в современной нефрологии дозировкам [15, 17]. Наряду с этим им проводилось нефропротективное и симптоматическое лечение.

На фоне проведенного комплексного лечения МезПГН полная клинико-лабораторная ремиссия была достигнута у 3 (27,3 %) пациентов, неполная – у 3 (27,3 %), но эти больные продолжают лечение иммуносупрессивными препаратами, у 3 (27,3 %) больных эффекта от лечения получить не удалось, у одного из них исходом была терминальная почечная недостаточность, у 2 (18,2 %) больных ИМС был без динамики. В табл. 4 приведены результаты комплексного лечения больных МезПГН.

Результаты лечения больных с МезПГН

Таблица 4

Показатели	До лечения	После лечения	р
Суточная протеинурия, г/сут.	1,4±0,4	0,3±0,1	0,001
СКФ* по MDRD, мкмоль/л	60,6±8,7	86,4±3,8	0,001
Альбумин, г/л	24,9±2,7	38,6±1,7	0,05
Общий белок, г/л	49,3±3,3	70,7±3,7	0,001

Примечание. ^*СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

В качестве примера приводим выписку истории болезни.

Больной С., 54 года. Дебют заболевания в 52 года, когда при обследовании по поводу остеохондроза был выявлен мочевой синдром: следовая протеинурия и микрогематурия, не проявляющиеся клинически. В последующем протеинурия стала нарастать и за 2 мес. развился нефротический синдром (НС). При обследовании: протеинурия – 3,7 г/л, гематурия – 2–3 в п/зр, суточная протеинурия – 5,8 г/сут., альбумин крови – 19,5 г/л, общий белок крови – 55,7 г/л. В связи с развитием НС была проведена диагностическая нефробиопсия с последующим комплексным исследованием нефробиоптата:

• 1.    Световая микроскопия нефробиоптата №8/14/07 (31.01.2007 г.): биоптат почки представлен корковым слоем (до 15 клубочков). В клубочках отмечается очаговая пролиферация мезангиоцитов, очаговое расширение мезангия, очаговое утолщение базальной мембраны клубочка, склероз отдельных сосудистых петель. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии и субатрофии, в просвете некоторых канальцев - эритроциты. Очаговый склероз стромы и ее небольшая очаговая лимфогистиоцитар-ная инфильтрация, артериолосклероз. Амилоида не найдено. Заключение: картина укладывается в морфологию мезангиопролифера-тивного гломерулонефрита.

• 2.    Электронномикроскопическое исследование биоптата почки (15.02.2007 г.): био-птат №8/14/07. В изученном клубочке мочевое пространство расширено, в нем содержится много эритроцитов и белок. Базальные мембраны клубочков умеренно очагово утолщены. Обнаруживается большое количе-

• ство крупных субэпителиальных иммунных комплексов и немного иммунных комплексов в умеренно расширенном мезангии. Малые подростки подоцитов преимущественно редуцированы. Заключение: найденные изменения полностью соответствуют светооптическому диагнозу мезангиопролиферативно-го гломерулонефрита.

• 3.    При дополнительном иммуногистохимическом исследовании 909/07 (100721–25) на базе Гематологического научного центра РАМН в биоптате почки в области канальцев видны отложения kappa+ и lambda+ масс. Эти массы IgG +, IgA+, IgM +.

В соответствии с полученными результатами обследования больному проводилась специфическая иммуносупрессивная (ГКС, ЦФ, циклоспорин А), а также нефропротек-тивная и симптоматическая терапия. На фоне проводимого лечения достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия, которая сохраняется уже 4 года. Если учесть, что, по данным литературы, МезПГН является наиболее благоприятным вариантом заболевания, то полученные нами результаты исследований совпадают с таковыми других авторов [19].

Вторым по частоте встречаемости среди наблюдаемых больных был МезКГН. В последнее время этот вариант гломерулонефрита встречается, по данным литературы, в 5– 6 % случаев [11].

Данная патология поровну распределилась между мужчинами и женщинами. Возраст – преимущественно до 50 лет. У всех больных МезКГН дебютировал ИМС без каких бы то ни было клинических проявлений. Мочевой синдром характеризовался весьма умеренной протеинурией (0,4±0,02 г/л), микрогемотурией (3,6±0,25 в п/зр), лейкоци-турией (3,1±0,14 в п/зр), цилиндрурией (1,2±0,4 в п/зр).

В анамнезе больных не удалось выявить каких-либо факторов риска развития заболевания. Поэтому с достаточным основанием этот вариант ГН расценивался как идиопатическая форма.

На основании результатов светооптического, иммуногистохимического, электронномикроскопического и морфометрического исследований нефробиоптата выделяют несколько морфологических вариантов МезКГН:

• -    с субэндотелиальными депозитами;

• -    болезнь плотных депозитов;

• -    мембранозноподобный или смешанный;

• -    лобулярный ГН [10].

По классификации Е.М. Тареева [7], клинически первый вариант соответствует нефротическому или смешанному варианту, второй – нефротическому, третий – нефротиче- скому или гипертоническому, четвертый – смешанному или нефротическому. По данным некоторых авторов [20], МезКГН – одна из неблагоприятных форм заболевания, и через какое-то время при отсутствии лечения развивается почечная недостаточность.

За время наблюдения МезКГН трансформировался в нефротический синдром у 5 из 8 больных, преимущественно у женщин.

Результаты комплексного лечения, включавшие глюкокортикостероиды, цитостатики, нефропротекторы и симптоматические средства, показали, что полная клиниколабораторная ремиссия отмечалась у 2 больных, неполная клинико-лабораторная ремиссия - также у 2 больных. Исход заболевания в терминальную почечную недостаточность наблюдался у 2 больных. К этому следует добавить, что у 2 больных, несмотря на проведенное лечение, оставался ИМС без нарушения функций почек.

Результаты лечения больных с МезКГН представлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели	До лечения	После лечения	р
Суточная протеинурия, г/л	2,0±0,4	0,4±0,2	0,001
СКФ по MDRD, мкмоль/л	64,2±11,3	80,5±13,7	0,05
Альбумин, г/л	23,3±2,8	38,0±2,3	0,001
Общий белок, г/л	39,2±0,2	65,6±3,84	0,05

Результаты лечения больных с МезКГН

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Больной И., 25 лет. Начало заболевания в 23-летнем возрасте, когда при обследовании и лечении по поводу эритроцитоза верифицирован мочевой синдром, не проявлявшийся клинически. В дальнейшем не обследовался по поводу выявленного мочевого синдрома. Через год стали появляться отеки нижней конечности, верхних конечностей, повышение АД до 190/100 мм рт. ст., тошнота, рвота. При обследовании: в моче протеинурия до 3 г/л, макрогематурия, цилиндрурия (гиалиновые цилиндры – единичные в поле зрения), альбумин крови – 19,5 г/л, общий белок крови – 45,2 г/л, креатинин крови – 173,3 мкмоль/л, мочевина крови – 7,1 ммоль/л. Была проведена диагно- стическая нефробиопсия с последующим исследованием нефробиптата:

Как уже отмечалось выше, у части наблюдаемых больных по разным причинам (чаще всего из-за отказа больных) нефроби-опсию провести не удалось, и поставить морфологический диагноз заболевания почек было невозможно.

Тем не менее с учетом результатов комплексного обследования и пролонгированного наблюдения за больными в условиях нефрологического стационара из 53 больных диагноз хронического гломерулонефрита с гипертоническим синдромом был поставлен 19 (35,8 %), тубулоинтерстициальный нефрит – 6 (11,3 %), латентное течение хрониче- ского гломерулонефрита с ИМС – 14 (26,4 %), нефритический синдром – 4 (7,5 %), хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом – 10 (18,9 %) пациентам.

Всем больным проводилось комплексное лечение, включавшее в себя нефропротек-тивные, симптоматические лекарственные средства, а при наличии показаний – цитостатические препараты. Результаты лечения таковы. Полная клинико-лабораторная ремиссия была достигнута у 4 (7,5 %) больных, неполная – у 4 (7,5 %), развитие терминальной почечной недостаточности наступило у 8 (15 %) больных. Тенденция к снижению клубочковой фильтрации наблюдалась у 7 (13,2 %) больных, у остальных пациентов азотовыделительная функция почек осталась без изменений.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что ИМС могут проявляться самые разнообразные заболевания почек первичного или син-дромального генеза. Однако наиболее часто ИМС встречается у больных гломерулонеф-ритами и, в частности, при мезангиопроли-феративном и мезангиокапиллярном вариантах заболевания.

Углубленное морфологическое исследование нефробиоптата указывает на то, что ИМС отражает латентное течение заболевания почек, а не его клинический дебют. В этом отношении результаты наших исследований совпадают с выводами других авторов.

ИМС, по нашим наблюдениям, может длительное время быть единственным проявлением ГН. Максимальный срок латентного течения заболевания среди исследованных больных составляет около 15 лет и в конце концов манифестируется нефротическим синдромом и терминальной почечной недостаточностью.

Выводы

• 1.    Изолированный мочевой синдром у подавляющего большинства наблюдаемых больных свидетельствовал о латентном течении хронических гломерулонефритов.

• 2.    Среди исследованных больных с хроническими гломерулонефритами, проявившимся изолированным мочевым синдромом, наиболее часто диагностировались мезангио-

• пролиферативный и мезангиокапиллярный морфологические варианты заболевания.

• 3.    Комплексное лечение больных с ме-зангиопролиферативным и мезангиокапил-лярным гломерулонефритами сопровождалось у 2/3 больных положительной клиниколабораторной динамикой показателей течения заболеваний.

• 9.    Нефрология : учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 688 с.

• 10.    Об уточнении клинико-морфологической классификации хронического гломерулонефрита / В.А. Варшавский и др. // Нефрология и диализ. – 1999. – Т. 1, №2–3. – С. 99–102.

• 11.    Прогностические факторы ускоренного прогрессирования хронического гломерулонефрита и хронических невоспалительных гломерулопатий / М.Я. Ратнер и др. // Терапевтический архив. – 1998. – Т. 70, №6. – С. 7–1111.

• 12.    Прогрессирование хронического гломерулонефрита: клинико-морфологические взаимосвязи / H.H. Картамышева и др. // Нефрология и диализ. – 2003. – Т. 5, №4. – С. 395–398.

• 13.    Рациональная фармакотерапия в нефрологии : рук. для практикующих врачей / под ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. – М. : Литтерра, 2006. – 896 с.

• 14.    Шулутко, Б.И. Гломерулонефриты / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко, В.Р. Шумилкин. – СПб., 2001. – 214 с.

• 15.    Шулутко, Б.И. Патология почек: клинико-морфологическое исследование / Б.И. Шулут-ко. – Л. : Медицина, 1983. – 296 с.

• 16.    Шулутко, Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. – СПб., 2007. – 704 с.

• 17.    Ярошевский, А.Я. Клиническая нефрология / А.Я. Ярошевский. – М., 1975. – 420 с.

• 18.    Berthoux, F.C. Natural history of primary IgA nephropathy / F.C. Berthoux, H. Mohey, A. Afiani // Semin. Nephrol. – 2008. – №1. – P. 4–9.

• 19.    Burton, C. The role of proteinuria in progression of chronic renal failure / C. Burton // Amer. J. Kid. Dis. – 1996. – Vol. 27, №6. – Р. 765–775.

• 20.    Slot, M.C. Renal survival and prognostic factors in patients with PR3-ANCA associated vasculitis with renal involvement / М.С. Slot, J.W.C. Ter-vaert, C.F. Franssen // Kidney Int. – 2003. – №63. – Р. 670–677.

• 21.    Kawasaki, Y. The pathogenesis and treatment of IgA nephropathy / Y. Kawasaki // Fukushima J. Med. Sci. – 2008. – Vol. 54, №2. – P. 43–60.

ISOLATED URINARY SYNDROME AS PRESENTATION

OF THE DELITESCENT CURRENT GLOMERULONEFRITIS

T.S. Kuznetsova2, I.G. Pashenko1, L.I. Abdusalyamova1