Изометрия как предиктор результата остеосинтеза при переломах задних отделов вертлужной впадины

Результаты лечения переломов вертлужной впадины до сих пор вызывают неудовлетворенность.

Более 80 % случаев травматического повреждения вертлужной впадины приходится на повреждения ее задних отделов или повреждения, ассоциированные с их разрушением [1, 2]. Самыми частыми причинами неудачных исходов являются развитие посттравматического коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости (АНГБК) [1, 2].

Большинство неудовлетворительных исходов оперативного лечения переломов вертлужной впадины проявляют себя в первые 24 месяца. Так, от общего количества исходов в АНГБК более чем 72 % случаев диагностируется в первые два года [3]. Из общего числа пациентов с развившимся в послеоперационном периоде коксартрозом у 87 % он диагностирован в первые 24 месяца [3]. Остеоартроз 3 и 4 стадии, по данным мета-анализа, развивается у более 19 % прооперированных пациентов [1]. По данным литературных источников, из общего количества конверсий в эндопротезирование 79 % происходило в течение первых двух лет [4]. Таким образом, анализ неудовлетворительных результатов в первые два года послеоперационного периода является объективным способом оценки результатов оперативного лечения.

Риск перехода к эндопротезированию после перелома вертлужной впадины в зависимости от типа перелома составляет 27 % для поперечных переломов с переломом задней стенки, 23 % для Т-образных переломов, 15 % для переломов задней колонны и задней стенки и 12 % для изолированных переломов задней стенки [4, 5, 6].

Большинство исследователей включает в оценку результаты пациентов, которые были прооперированы в первые 10-14 дней после травмы [1, 5, 6, 7], так как с увеличением давности травмы результаты, как правило, ухудшаются [2]. Отмечен рост неудовлетворительных исходов при увеличении возраста пациентов [8]. Возраст старше 46 лет приводит к конверсии в эндопротезирование в 25,7 % случаев, при этом всем пациентам из этого исследования оперативное лечение было выполнено в течение первых двух недель после травмы [8]. Многие авторы отмечают, что многооскольчатый характер перелома чаще приводит к неудовлетворительным результатам [5, 7]. Таким образом, при анализе результатов оперативного лечения переломов вертлужной впадины, можно выделить три основных фактора риска: давность травмы более трех недель, многооскольчатый характер перелома и возраст пациента свыше 45 лет.

При наличии факторов риска количество неудач реконструктивных операций может превышать 50 % [9]. В то время как при их отсутствии и возможности точной репозиции негативные исходы составляют примерно 20 % [10]. Главным предиктором хороших результатов хирурги считают точную анатомичную репозицию отломков [11, 12]. В таких случаях переход в коксартроз составил 13,2 % [1]. Однако, если репозиция была неудовлетворительной, вероятность возникновения коксартроза составляла 43,5 % [1]. E. Letournel, проанализировав данные 1000 прооперированных больных с переломами вертлужной впадины, выявил посттравматический артроз менее чем в 5 % случаев, когда была достигнута анатомическая репозиция, и более чем в 60 % случаев – при несовершенной репозиции [2, 13, 14]. При этом анализ результатов лечения 350 пострадавших показал хорошие исходы раннего оперативного лечения у 83 % пациентов. Таким образом, было показано, что оперативное вмешательство в ранние сроки после травмы значительно улучшает результаты лечения при условии хорошей репозиции и надежной фиксации костных фрагментов [1, 2]. В то же время ряд исследователей показал хорошие результаты оперативного лечения, в том числе и при несовершенной репозиции [1, 8, 15]. Напротив, неудовлетворительные результаты нередко встречаются у пациентов с отсутствием факторов риска и идеальной репозицией [15]. Таким образом, несовершенная репозиция не всегда приводит к неудовлетворительным результатам, а причины положительных результатов не обсуждались.

Наиболее частым доступом при оперативном лечении повреждений задних отделов вертлужной впадины является доступ Кохера – Лангенбека [1], который также используется при эндопротезировании тазобедренного сустава [16].

Нами проведен анализ данных из литературных источников об использовании доступа Кохера – Лан-генбека как при переломах задних отделов вертлужной впадины, так и при эндопротезировании тазобедренного сустава с целью обнаружения возможных общих причин неудачных исходов.

Основным недостатком доступа Кохера – Лангенбека при эндопротезировании тазобедренного сустава является повышенный риск заднего вывиха эндопротеза [17, 18]. Это связано с тем, что стандартный доступ Кохера – Лангенбека предусматривает пересечение наружных ротаторов (грушевидной и трехглавой мышц) в месте перехода в сухожильную часть, с последующей их реинсерцией конец в конец [19, 20]. Существуют исследования, которые показывают низкий потенциал стабильности такого способа реинсерции. Несостоятельность ротаторов при таком способе реинсерции, по данным исследователей, превышала 70 % [20, 21, 22]. Это послужило поводом для поиска и использования других способов рефиксации наружных ротаторов при эндопротезировании.

Учитывая литературные данные, указывающие на снижение риска вывиха эндопротеза при изменении способа обработки наружных ротаторов при доступе К-Л [16, 17, 18, 23], нами сделано предположение, что причины повышенного риска вывиха эндопротеза при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава задним доступом и плохие результаты реконструктивных операций при переломах задних структур вертлужной впадины могут быть идентичными. То есть, несостоятельность швов коротких ротаторов и/или изменение места их реинсерции может приводить к нарушению центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, создавая, таким образом, зоны перегрузки суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедренной кости. Это, в свою очередь, может являться стартовым механизмом для быстрой дегенерации хряща или причиной нарушения кровоснабжения костной ткани в зоне перегрузки.

Способ обработки наружных ротаторов при доступе Кохера – Лангенбека при последующем развитии несостоятельности швов ротаторов может быть причиной негативных результатов в связи изменением изометрии в тазобедренном суставе.

Цель работы – оценить влияние сохранения изометрии в тазобедренном суставе при оперативном доступе на исход реконструктивных операций при лечении травматического разрушения задних отделов вертлужной впадины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2005 по 2021 г. хирургами ОТО МОНИКИ было выполнено 120 реконструктивных операций при переломах задних структур вертлужной впадины. Из них 84 пациента соблюдали рекомендованный режим контроля, заполняли опросник Харриса и выполняли рентгенограммы в назначенные сроки. Критериями включения в исследование были следующие показатели: возраст от 18 до 80 лет, рентгенологическое подтверждение повреждения задних отделов вертлужной впадины, возможность оценить клинические и рентгенологические результаты согласно графику осмотра (через 3 месяца, один год и два года). Критерии исключения: отсутствие или нежелание пациента участвовать в исследовании, невозможность выполнить предписанные клинические и рентгенологические обследования.

В предоперационном периоде пострадавшим выполняли рентгенограммы таза в прямой проекции, поврежденный тазобедренный сустав исследовали в косых запирательной и подвздошной проекциях. Обязательным условием было РКТ-исследование для оценки характера перелома и степени разрушения костной ткани.

В послеоперационном периоде оценивали рентгенограммы в прямой проекции через три месяца, через год и через два года после оперативного лечения. Через год и через два года после операции каждый пациент заполнял опросник Харриса как при хорошем исходе, так и при условии, что больному выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. Срок заполнения опросника после выполнения эндопротезирования мог превышать 2 года, что связано с необходимостью реабилитации после операции.

Был выполнен ретроспективный анализ результатов реконструктивных операций на задних отделах вертлужной впадины при их травматическом разрушении в первые два года после операции.

Статистический анализ выполнен в программе RStudio 2022.07.2 (RStudioPBC). Так как распределение большинства количественных переменных отличалось от нормального, в ходе анализа были использованы непараметрические методы. Для описания количественных переменных рассчитывали медианы и квартили (Me [LQ; UQ]), для описания качественных – абсолютные (n) и относительные (%) частоты. Сравнение количественных переменных в независимых выборках проводили с помощью критерия Манна – Уитни, количественные переменные сравнивали с помощью критерия Хи-квадрат или точного критерия Фишера. Двухфакторный анализ влияния типа доступа (группы) и давности травмы на вероятность эндопротезирования проводили с помощью построения модели логистической регрессии. Уровень ошибки первого рода ( α ) был принят равным 0,05. Нулевые гипотезы отвергали при p < 0,05.

Группы формировали по принципу доступа к вертлужной впадине.

Группа 1 – пациенты, которым выполняли модифицированный доступ Кохера – Лангенбека с отсечением ротаторов от места прикрепления к большому вертелу и реинсерции их к материнскому ложу посредством предварительно сформированных каналов в большом вертеле в области их первоначального крепления, – 42 пациента.

Группа 2 – пациенты, которым выполнялся доступ Кохера – Лангенбека со стандартной реинсерцией наружных ротаторов конец в конец, всего 42 пациента.

В обеих группах большинство пострадавших были моложе 45 лет. По гендерному составу группы получились абсолютно идентичными. Пациентов с многооскольчатым характером перелома в первой группе было 20, во второй группе – 22 (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов, включённых в исследование

Параметр Группа 1 (n = 42) Группа 2 (n = 42) Значение p абс. % абс. % Возраст менее 45 лет 26 61,9 28 66,7 0,82a 45 лет и более 16 38,1 14 33,3 Тип повреждения задняя стенка 19 45,2 18 42,9 1b задняя колонна 1 2,4 1 2,4 задняя стенка + задняя колонна 7 16,7 7 16,7 обе колонны 7 16,7 8 19 обе колонны + задняя стенка 8 19 8 19 Пол мужской 40 95,2 35 83,3 0,156b женский 2 4,8 7 16,7 Многооскольчатое повреждение 1-2 осколка 20 47,6 22 52,4 0,827a 3+ осколков 22 52,4 20 47,6 Давность травмы менее 3 недель 30 71,4 13 31 < 0,001a 3 недели и более 12 28,6 29 69 a – критерий Хи-квадрат, b – точный критерий Фишера.

При делении по паттернам повреждений обе группы были схожи.

Основное различие в группах было по давности травмы (табл. 1). Разница в количестве пациентов в этих группах связана с тем, что во второй группе операцию большинству пострадавших в количестве 35 выполняли в условиях МОНИКИ, и задержка была связана с переводом пациента из ЛПУ Московской области. В первой группе операция выполнялась 32 пострадавшим в условиях ЛПУ Московской области с выездом специалиста МОНИКИ.

В обеих группах не отмечено гнойных осложнений, за исключением 3-х случаев поверхностного воспаления, которое было быстро купировано.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В течение двух лет наблюдения после реконструктивных операций на задних отделах вертлужной впадины эндопротезирование тазобедренного сустава по клиническим показаниям выполнено у 5 пациентов в группе 1 и у 25 пациентов в группе 2, что составило 11,9 и 59,5 % соответственно. Однако в группах был выраженный дисбаланс по давности травмы, что потребовало дополнительного анализа результатов.

Таблица 2

Функциональные результаты реконструктивных операций у пациентов групп 1 и 2

Параметр Группа 1 (n = 42) Группа 2 (n = 42) Значение p Me [LQ; UQ], min-max Шкала Harris, 1 год 83 [79; 87], 51-91 60,5 [56; 84], 45-91 0,002a Шкала Harris, 2 года 87 [85,2; 90], 81-94 86 [83,2; 89,8], 75-93 0,122a Динамика шкалы Harris 2-1 год 3,5 [2; 6,8], -3-35 23,5 [5; 27,8], -5-40 < 0,001a ТЭП не было ТЭП, n (%) 37 (88,1) 17 (40,5) < 0,001b было ТЭП, n (%) 5 (11,9) 25 (59,5) a – критерий Манна – Уитни; b – критерий Хи-квадрат.

В таблице 2 показаны явная отрицательная динамика результатов реконструктивных операций в течение первого года в группе 2 и выравнивание результатов в обеих группах после выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава при отрицательных исходах реконструктивных операций. Следует отметить значительную разницу конверсии в эндопротезирование в разных группах: 11,9 % в группе 1 и 59,5 % – в группе 2 (рис. 1).

Анализ динамики функциональных результатов лечения пациентов, нуждающихся в ТЭП, и пациентов, удовлетворенных результатами реконструктивных операций, приведен в таблицах 3, 4 и на рисунке 2.

Таблица 3

Функциональные результаты реконструктивных операций у пациентов, нуждающихся в ТЭП

Параметр Группа 1 (n = 5) Группа 2 (n = 25) Значение pа Me [LQ; UQ], min-max Шкала Harris, 1 год 57 [53; 59], 51-61 57 [53; 59], 45-63 0,889 Шкала Harris, 2 года 87 [86; 88], 86-90 84 [83; 86], 75-91 0,023 Динамика шкалы Harris 2-1 год 29 [29; 34], 29-35 27 [24; 30], 19-40 0,111 a – Критерий Манна – Уитни

Таблица 4

Функциональные результаты при отсутствии конверсии в ТЭП

Параметр	Группа 1 ( n = 37)	Группа 2 ( n = 17)	Значение p а
	Me [ LQ ; UQ ], min-max
Шкала Harris, 1 год	84 [81; 88], 68-91	86 [84; 89], 78-91	0,176
Шкала Harris, 2 года	87 [85; 91], 81-4	90 [88; 91], 76-93	0,127
Динамика шкалы Harris 2-1 год	3 [2; 5], -3-17	4 [1; 5], -5-8	0,829

При анализе характеристик групп, включенных в исследование, были выявлены статистически значимые различия по давности травмы у пациентов обеих групп (табл. 5). Так как это теоретически могло оказать влияние на частоту конверсий в эндопротезирование, было решено провести двухфакторный анализ с построением модели логистической регрессии. После включения фактора давности травмы вид доступа сохранил значимое влияние на вероятность эндопротезирования, таким образом, можно считать, что вид доступа является независимым от давности травмы предиктором.

Конверсия в эндопротезирование при стандартном доступе Кохера – Лангенбека произошла у 20 пациентов из 29 с давностью травмы свыше трех недель, что составило 69 %. При модифицированном доступе – у 2 из 12, что соответствует 16,7 %.

В группе 1 пострадавших с многооскольчатым переломом артропластика выполнена в 18,2 % случаев, в группе 2 – в 90 % (рис. 3).

Большинству пациентов группы 2 старше 45 лет (12 из 14, что составило 85,7 %) потребовалось эндопротезирование тазобедренного сустава, в группе 1 такая необходимость была у 18,75 %.

Таблица 5

Результаты двухфакторного анализа влияния давности травмы и группы на частоту ТЭП у пациентов

Необходимо отметить, что пациенты второй группы старше 45 лет в подавляющем количестве случаев имели многооскольчатый перелом. Важно, что давность травмы у пациентов в группе 2 в большинстве случаев превышала 3 недели.

Результаты реконструктивных операций в зависимости от паттерна повреждений в первой и второй группах значительно отличались. Наибольшее количество неудовлетворительных исходов в группе 1 пришлось на повреждение задней стенки – у 4 из 19, один случай из восьми при повреждении задней стенки и задней колонны (табл. 6). В группе 2 наибольшее количество неудач было отмечено у пациентов с повреждением задней стенки – 13 из 18 и в сочетании повреждения задней стенки и задней колонны, при повреждении задней колонны у 2 из 8, у 5 из 8 при повреждении обеих колонн и задней стенки (табл. 6).

Таблица 6

Конверсия в ТЭП в зависимости от паттерна повреждения

Тип повреждения	Количество операций
	Группа 1, конверсия в ТЭП		Группа 2, конверсия в ТЭП
	всего ( n )	неудовл. исход ( n )	всего ( n )	неудовл. исход ( n )
Задняя стенка	19	4	18	13
Задняя колонна	1		1
Задняя стенка + задняя колонна	6		7	5
Обе колонны	8		8	2
Обе колонны + задняя стенка	8	1	8	5

Клинический пример результатов оперативного лечения пациента с переломом обеих колонн и задней стенки вертлужной впадины, пролеченного с использованием модифицированного доступа

Пациент И., 1979 г.р. Травма в результате ДТП. Оперирован в 2014 г.

Рис. 4. Поперечный перелом вертлужной впадины и оскольчатый перелом задней стенки

Рис. 5. Каналы в большом вертеле для рефиксации коротких ротаторов. Cформировавшиеся вследствие несовершенной репозиции оссификаты, компенсирующие суставную поверхность

Рис. 6. Фото пациента через 2 года после операции. Функциональный результат

С пациентом поддерживается связь, в настоящее время он доволен результатом.

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что основным условием хорошего результата при внутрисуставных переломах является точная репозиция отломков [11, 12]. Однако было показано, что остаточное смещение между отломками даже в 6 мм позволяет получить хороший результат оперативного лечения внутрисуставного перелома при условии, что это смещение по ширине, то есть смещение в виде щели между отломками [24]. Смещение в виде ступеньки имеет большее значение для развития артроза [24]. При смещении по ширине не происходит изменения площади артикулирующей поверхности, в то время как при формировании ступени происходит концентрация нагрузки на меньшей площади поверхности.

Ряд авторов указывает на взаимосвязь величины контактного напряжения между суставными поверхностями с развитием артроза при посттравматических дефектах суставной поверхности [25, 26]. Доказано, что повышение контактного напряжения ведет к дегенерации хряща [26], то есть концентрация нагрузки на ограниченном участке площади приводит к развитию посттравматического артроза. Подтверждена и роль расположения оси нагрузки на формирование избыточного напряжения и, как следствие, дегенерации хряща [24].

При использовании стандартного доступа Кохера – Лангенбека вероятность получить несостоятельность швов ротаторов превышает 70 % [20]. Формирование несостоятельности задних ротаторов является причиной нарушения изометрии в тазобедренном суставе в связи с невозможностью ан-тагонировать передним ротаторам. Как следствие, нарушается центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине. Это явление может приводить к концентрации контактного напряжения между суставными поверхностями даже в условиях анатомичной репозиции.

В большинстве работ [1, 2, 11, 12] показана основная причина неудач – это неудовлетворительная репозиция отломков. Практически все авторы указывают на то, что остаточное смещение ведет к повышению риска развития посттравматического коксартроза. Но исследователи не объясняют такого явления, как хороший результат при остаточном смещении отломков.

Мы полагаем, что сохранение изометрии в суставе, а именно, отсечение и реинсерция наружных ротаторов с сохранением мест прикрепления и длины мышц, могут значительно влиять на исход реконструктивных операций при лечении травматических повреждений задних отделов вертлужной впадины за счет сохранения изометрии тазобедренного сустава. Вероятно, сохранение векторов сил, центрирующих головку бедренной кости в вертлужной впадине, вызывает рост оссификатов, формирующих вторичную конгруэнтность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно полученным результатам, оперативное лечение переломов вертлужной впадины с использованием модифицированного доступа позволяет получить значительно лучшие клинические результаты как у пациентов с наличием факторов риска, так и без них.