Изучение эффективности и токсичности стандартной схемы химиотерапии при раке молочной железы

В развитых странах в структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е или 2-е место (20–25 % всех случаев рака). В России число заболевших в 2005 г. составило около 45 тыс. человек, что соответствует 19,3 % всех злокачественных опухолей у женщин. Умерло от рака молочной железы – 21 819 человек, что составляет 16,5 % всех смертей от рака у женщин [1]. В Республике Саха (Якутия) ежегодно выявляется около 160 женщин, страдающих РМЖ, причем на протяжении двух десятилетий эта патология у женщин является ведущей формой злокачественных новообразований (19,1 %). В структуре смертности у женщин РМЖ занимает первое место – 11,05 % [2, 3].

К сожалению, рак молочной железы на стадии диссеминации остается неизлечимым заболеванием. Средняя продолжительность жизни с момента выявления метастазов варьирует от 2 до 3,5 года, 25–30 % пациенток живут более 5 лет, 10 % – свыше 10 лет [4]. Основной задачей лечения диссеминированных форм рака молочной железы является продление жизни с удовлетворительным уровнем ее качества, что осуществляется путем проведения химиотерапии.

Рак молочной железы – опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов, прежде всего доксорубицину (эффективен у 40 % больных), циклофосфамиду – эффективность 35 %, фторурацилу – 25 % [5, 6]. В последние годы в онкологии активно изучается проблема индивидуальной переносимости химиотерапии [5]. Предметом широкой дискуссии остается выбор наиболее эффективных лекарственных препаратов или комбинаций противоопухолевых агентов, позволяющих добиться наиболее значимых результатов специального лечения. Наибольший интерес клиницистов привлекает переносимость химиотерапии, ибо качество жизни является основным критерием оценки результатов лечения. На конференции Национального Института Рака США (NCI) и Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO) в 1990 г. было заявлено, что качество жизни – второй по значимости критерий оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем «первичный опухолевый ответ».

Цель исследования – оценить эффективность и токсичность стандартной схемы химиотерапии у больных раком молочной железы в зависимости от этнической принадлежности.

Материал и методы

В работы проведен анализ клинических наблюдений Якутского республиканского онкологического диспансера (ЯРОД) и архивного материала РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. В исследование включены 100 больных с морфологически верифицированным диагнозом диссеминированный рак молочной железы, средний возраст составил 46 лет (28–72 года). Из них 50 – получили лечение в ЯРОД, 50 – в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Во всех случаях проводилась цитостатическая терапия по одинаковой программе: фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1-й день, доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й день, циклофосфамид 500 мг/м2в/в в 1-й день с повторением циклов каждые 3 нед.

Основным изучаемым показателем в данном исследовании были эффективность и токсичность химиотерапии. Оценка эффективности лечения проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ и выполнялась после каждого 2-го курса химиотерапии, оценка токсичности лечения – по стандартам ВОЗ и NCIC. При появлении признаков прогрессирования болезни пациенты переводились на другой вид лечения: иные схемы химиотерапии, лучевая терапия, симптоматическая терапия. Оценка гематологической токсичности проводилась по результатам еженедельного обследования больных, а также перед каждым курсом химиотерапии. Контроль негематологической токсичности осуществлялся непосредственно перед введением препаратов и в интервалах между курсами лечения.

Оценка первичной опухоли проводилась в двух измерениях – по данным пальпации, УЗИ и рентгенографии, метастазов – скенирования скелета, рентгенографии и компьютерной томографии. На момент начала химиотерапии больные имели общий функциональный статус по ECOG от 0 до 2 и ожидаемую продолжительность жизни не менее 6 нед. У всех женщин были удовлетворительные показатели крови: нейтрофилы ≥1500/мм3, тромбоциты ≥100 000/мм3, креатинин <200 мкмоль/л, гемоглобин ≥80 г/л, гематокрит ≥30% и отсутствовали хронические декомпенсированные заболевания.

Результаты и обсуждение

Лечебный эффект оценен у 100 больных, получавших 498 курсов химиотерапии. Среднее количество курсов на каждую пациентку – 4,98 (1–6 курсов). Максимальное количество курсов химиотерапии составило 6 циклов. При анализе метастатических поражений у 38 (38,0 %) были метастазы в кости, у 27 (27,0 %) – в отдаленные лимфатические узлы, у 21 (21,0 %) – в легкие, у 8 (8,0%) – метастазы в печень. Сочетание двух видов метастатических поражений наблюдалось у 18 (18,0 %) пациенток. Клиническое течение заболевания, чувствительность к различным схемам химиотерапии в зависимости от локализации метастазов существенно отличались. При рассмотрении эффективности комбинации схемы FAC в зависимости от локализации метастазов наиболее высокая эффективность получена при метастазах в регионарные лимфатические узлы – объективный эффект у 18 из 27 пациенток (66,6 %) и при метастазах в кости – у 18 из 38 пациенток (47,3 %). Учитывая количество больных в обеих группах, можно констатировать, что эффективность лечения была почти одинаковой и статистически не значимой (табл. 1).

При сравнительном анализе токсичности химиотерапии наиболее часто наблюдались тошнота и рвота, больше в группе больных, получавших лечение в ЯРОД (табл. 2). В 2 (4,0 %) случаях в связи с рвотой курс химиотерапии

Таблица 1

Таблица 2

Токсичность режима FAC у больных раком молочной железы в сравниваемых группах

Эффективность режима FAC у больных раком молочной железы в сравниваемых группах

был отсрочен на 1 нед, больным потребовалась симптоматическая терапия, но следующие курсы химиотерапии они получали без редукции дозы. Лейкопения также чаще наблюдалась в ЯРОД, 9 (18 %) больным были назначены колониестимулирующие факторы, у 3 (6 %) была снижена доза доксорубицина на 20 %, сроки химиотерапии не изменялись. Более выраженной была частота и степень нейтропении в якутской группе, причем у 3 (6 %) больных химиотерапия была отсрочена на 1 нед в связи с лихорадкой, им проводилась соответствующая терапия и редукция дозы доксорубицина и 5-фторурацила на 20 %. Нейтропения IV степени возникла у 1 больной в группе ЯРОД, что привело к летальному исходу в результате панцитопении, вскрытие не производилось.

Из других видов токсичности в якутской группе наблюдался цистит – у 2 (10,0 %) больных, которым проводилось симптоматическое лечение, сроки химиотерапии не менялись, и кардиотоксичность – у 1 (2 %) пациентки, снижена доза доксорубицина на 30 %. В сравниваемой группе подобных явлений не зарегистрировано (табл. 2).

В последние годы были получены данные о том, что применение схемы FAC при диссеминированном раке молочной железы позволяет получить общий объективный эффект более чем в 60 % случаев, данная комбинация цитостатиков считается малотоксичной. Однако существуют более эффективные и малотоксичные схемы химиотерапии. В литературе активно обсуждаются методы снижения фебрильной нейтропении, которая ухудшает качество жизни онкологических больных [5, 6]. В настоящем исследовании лечебная стратегия была применена у больных с метастатическим РМЖ, более высокая эффективность получена при метастазах в лимфатические узлы. Химиотерапия распространенного рака молочной железы на основании антраци-клинсодержащих комбинаций не утратила свою актуальность, является достаточно эффективной и экономически выгодной в условиях онкологических диспансеров. Факторы, влияющие на токсичность химиотерапии, в настоящее время до конца не изучены. Однако ясно, что общее состояние больного перед лечением, независимо от стадии опухолевого процесса, непосредственно влияет на уровень токсичности химиотерапии.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что стандартная схема химиотерапии FAC является эффективным методом лечения диссеминированного рака молочной железы, независимо от территории проживания пациентов. Общий лечебный эффект достигнут у 64 % больных, получавших лечение в ЯРОД, и у 60 % – в РОНЦ. Однако токсичность схемы FAC у якутских больных РМЖ была выше, дозолимитирующей явилась лейкопения и кардиотоксичность, в этой связи целесообразным представляется продолжение поиска новых путей решения данной проблемы. Выявлено, что локализация метастазов РМЖ является показателем, во многом определяющим тактику дальнейшего лечения больного, поскольку наибольший общий эффект лечения наблюдался в группе, где было метастатическое поражение отдаленных лимфатических узлов – у 66 % пациентов.