Изучение маркеров системы гемостаза и дисфункции эндотелия при прогрессирующем течении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

To cite: Korymasov E.A., Krivoshchekov E.P., Kazantsev A.V., Pribytkov D.L., Zolotarev P.N. Assessment of markers of hemostasis and endothelial dysfunction in pa-tients with progressive obliterating lower limb atherosclerosis // Bulletin of Medical University Reaviz. - 2020. - № 3. - P. 138-145.

Число больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей растет и составляет более 20-25 % от всех видов сердечно-сосудистой патологии [1]. Современная воспалительная концепция атеротромбоза позволяет представить в новом свете эволюцию атеросклеротического процесса и наметить новые пути оценки степени, тяжести и течения заболевания [2]. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается активацией системы гемостаза, что вместе с явлениями эндотелиоза (системной воспалительной реакцией) приводит к прогрессированию заболевания. Дисфункция эндотелия в значительной степени влияет на развитие неконтролируемой коагуляции крови [3, 4].

Гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска в развитии артериальных и венозных тромбозов, а также атеросклеротического поражения коронарных, мозговых и периферических сосудов. При гипергомоцистеинемии наблюдается активация всех компонентов гемостаза: сосудистой стенки, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев [5].

На сегодняшний день доказано, что изменения в системе гемостаза являются не только следствием атеросклеротического процесса, но и активными участниками его развития и прогрессирования. Определение особенностей системы гемостаза при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей открывает новые возможности для оптимизации диагностики и лечения пациентов, прогнозирования течения патологического процесса и решения вопроса о необходимости оперативного лечения [6, 7].

Цель исследования: изучение изменений системы гемостаза и маркеров дисфункции эндотелия у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Материалы и методы исследования

В работу включены 296 больных со НБ стадией (по классификации Фонтейна, 1954) облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с поражением бедрен-но-подколенного-берцового сегмента. Больные разделены на две группы: I группа -78 больных с прогрессирующим течением заболевания, II группа -218 больных с непрогрессирующим течением. Разделение на группы проводили, исходя из анамнеза (длительность заболевания, уменьшение дистанции безболевой ходьбы в течение года, длительность сохранения эффекта от консервативного лечения). Всем больным выполняли исследование системы гемостаза: агрегацию тромбоцитов на аппарате АЛАТ2 «Биола» модель ЛА230-2 (Россия); АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ (протромбиновое время), ТВ (тромбиновое время), МНО (международное нормализированное отношение), фибриноген, фактор Виллебранда, РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), D-димер, плазминоген, антитромбин III, протеин С на автоматическом коагулометре «STA Compact» фирмы «Roche» (Франция) с использованием реагентов фирмы «Stago»; эуглобулиновый лизис определяли с помощью реагентов «Технология-стандарт» (Россия). Маркеры дисфункции эндотелия: эндотелии-1 определяли на иммуноферментном комплексе «Bio-Rad» модель 680 (Франция) с использованием тест-систем «Biomedica

GmbH» (Австрия); концентрацию гомоцистеина определяли автоматическом имму-нофлюоресцентном анализаторе «AxSYM» фирмы «Abbott Laboratories» (США); С-реактивный белок изучали на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU640» (Япония) с помощью набора реагентов «Olympus System CRP Latex» (Япония). Для анализа результатов лабораторного и ультразвукового исследования дополнительно была выделена группа сравнения, включающая 45 здоровых, без признаков облитерирующего атеросклероза, добровольца.

Для обработки полученных данных применяли параметрические и непараметрические статистические методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р = 95 % и более (р < 0,05).

Результаты и их обсуждение

Количество тромбоцитов крови у боль ных обеих групп статистически отличалось (табл. 1).

Получены статистически различия по агрегационной значимо не

значимые активности

тромбоцитов между группами. В группе больных с прогрессирующим течением заболевания было выявлено усиление функциональной активности тромбоцитов. Отмечено увеличение, как спонтанной агрегации тромбоцитов, так и индуцированной, с использованием индукторов агрегации (АДФ, адреналин, ристоцетин). Активация тромбоцитов приводит к прогрессированию заболевания, увеличению степени ишемии и развитию осложнений.

Исследование коагуляционного звена гемостаза у больных с прогрессирующим и не прогрессирующим течением показало наличие изменений, характерных для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции (табл. 2).

Таблица 1. Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Показатель	Здоровые добровольцы (п = 45)	Больные в целом (п = 296)	Непрогрессирующее течение (n = 218)	Прогрессирующее течение (n = 78)
Тромбоциты, х109/л	246 + 24,84	252 + 29,75 ti = 1,28	251 + 35,41 ti = 0,90 t2 = 0,34	254 + 31,15 ti = 1,47 t2=0,52 ts=0,66
Спонтанная агрегация тромбоцитов, %	12,4 ± 4,16	14,3 ±6,24 ti = 1,97	13,8 + 5,31 ti = 1,66 t2 = 0,95	24,6 + 8,27 ti = 9,23* t2= 12,05* t3= 13,15*
АДФ-агрегация тромбоцитов, %	51,2 + 14,47	56,1 ± 16,04 ti = 1,93	53,4 + 20,16 ti = 0,69 t2 = 1,68	84,3 + 12,09 ti = 13,59* t2 = 14,47* t3= 12,73*
Адреналин агрегация тромбоцитов, %	62,3 + 12,82	66,4 + 13,93 ti = 1,85	64,9 + 14,29 ti = 1,12 t2 = 1,19	81,5 + 11,25 ti = 8,65* t2 = 8,84* ts = 9,27*
Ристоцетин агрегация тромбоцитов, %	54,5 + 16,73	59,4 + 15,67 ti = 1,93	57,6 + 18,15 ti = 1,05 t2 = 1,20	83,7 + 12,16 ti = 11,14* t2 = 12,71* ts = 11,78*

Примечание: t-i - значения критерия Стьюдента при сравнении с здоровыми добровольцами, t2- значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, ts- значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; *(р < 0,05).

Таблица 2. Показатели коагуляционного гемостаза

Показатель	Здоровые добровольцы (п = 45)	Больные в целом (п = 296)	Непрогрессирующее течение (n = 218)	Прогрессирующее течение (n = 78)
АЧТВ, сек	38,6 ±2,31	34,9 ± 3,26 ti = 7,33*	36,7 ±3,17 ti =3,81* t2 = 6,25*	33,4 ± 2,96 ti = 10,13* t2 = 3,68* ts = 8,02*
ПВ, сек	13,6 + 1,46	13,4 + 1,38 ti = 0,89	13,5 + 1,41 ti = 0,43 t2 = 0,80	13,2 ±1,57 ti = 1,39 t2 = 1,11 ts = 1,56
мне	0,98 ±0,163	0,99 ±0,141 ti = 0,43	1,00 ±0,154 ti = 0,67 t2 = 0,54	0,97 ±0,165 ti = 0,37 t2 = 1,47 ts = 1,40
ТВ,сек	15,3 ±1,34	14,2 ± 1,97 ti =3,61*	14,8±2,15 ti = 1,49 t2 = 3,28*	13,5±2,11 ti = 5,14* t2 = 2,75* ts = 4,61*
Фибриноген, г/л	2,8 ±0,67	4,2 ± 1,84 ti = 5,05*	3,8 ±1,78 ti =3,71* t2 = 2,46*	4,7 ±1,96 ti = 6,28* t2 = 2,11* ts = 3,73*
РФМК, мг%	3,6 ±2,44	8,6 ± 5,34 ti = 6,17*	7,4 ±4,61 ti = 5,37* t2 = 2,66*	10,1 ± 6,42 ti = 6,51* t2 = 2,11* ts = 3,97*
D-димер, мкг/мл	0,36 ±0,173	0,56 ±0,218 ti = 5,87*	0,42 ± 0,234 ti = 1,62 t2 = 6,97*	0,69 ± 0,242 ti = 8,03* t2 = 4,57* ts = 8,66*
Эуглобулиновый лизис, мин.	21,2 ± 14,73	53,7 ± 23,45 ti = 9,02*	47,2 ±21,14 ti = 7,86* t2 = 3,23*	60,2 + 22,62 ti = 10,35* t2 = 2,19* ts = 4,57*
Антитромбин III, %	101,5 ± 17,12	84,9 ± 15,34 ti = 6,65*	99,8 ± 14,43 ti = 0,69 t2 = 11,15*	69,7 + 14,28 ti = 11,04* t2 = 7,89* ts = 15,85*
Протеин С, %	96,8 ± 5,26	94,5 ± 8,79 ti = 1,71	97,5 ±8,11 ti = 0,55 t2 = 3,95*	91,5 ±9,67 ti = 3,39* t2 = 2,62* ts = 5,32*
Плазминоген, %	112 ± 16,18	86,5 ± 14,26 ti = 10,97*	95,3 ± 16,31 ti = 6,26* t2 = 6,50*	76,7 ± 20,31 ti = 9,97* t2 = 4,90* ts = 8,08*

Примечание: t-i - значения критерия Стьюдента при сравнении с здоровыми добровольцами, t2- значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, ts - значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; *(р < 0,05).

При исследовании коагуляционного гемостаза также выявлены изменения, характеризующие активацию системы с проявлением гиперкоагуляции и снижением антикоагулянтного и фибринолитического потенциала. Из представленных данных видно, что имеется статистически значимое укорочение АЧТВ, ТВ между исследуемыми группами. Выявлено увеличение концентрации фибриногена, РФМК, D-димера во всех группах больных по сравнению со здоровыми донорами. Снижение антикоа гулянтного потенциала характеризовалось статистически значимым снижением активности антитромбина III и протеина С. Статистически значимое торможение эуглобулинового лизиса и уменьшение активности плазминогена, говорит о снижении фибринолитической активности.

Исследование маркеров дисфункции эндотелия позволило выявить следующие изменения у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением (табл. 3).

Таблица 3. Показатели маркеров дисфункции эндотелия

Показатель	Здоровые добровольцы (п = 45)	Больные в целом (п = 296)	Непрогрессирующее течение (n = 218)	Прогрессирующее течение (n = 78)
Эндотелин-1, фмоль/мл	0,9 + 0,24	1,7 ±0,69 ti = 7,69*	1,3 ±0,61 ti = 4,32* 12 = 6,81*	2,1 ±0,73 ti = 10,68* 12 = 4,49* 1з = 9,42*
Фактор Виллебранда, %	110,2 ±33,28	146,5 ±35,15 ti = 6,49*	119,6 ±29,73 ti = 1,89 12 = 9,14*	173,4 ±34,49 ti = 9,91* 12 = 6,03* Is = 13,13*
Г омоцистеин, мкмоль/л	8,7 ±5,16	14,3 ±8,61 ti = 4,24*	10,5 ±6,23 ti = 1,81 12 = 5,53*	18,1 ±9,11 ti = 6,35* t2 = 3,42* 1з = 8,11*
С-реактивный белок, мг/л	3,4 ± 2,27	10,8 ±6,13 ti = 8,01*	7,4 ± 5,21 ti = 5,04* 12 = 6,61*	14,3 ±8,27 ti = 8,64* 12 = 4,14* 1з = 8,48*

Примечание: t-i - значения критерия Стьюдента при сравнении с здоровыми добровольцами, 1г- значения критерия Стьюдента при сравнении с контрольной группой в целом, 1з- значения критерия Стьюдента при сравнении непрогрессирующего и прогрессирующего течения; * (р<0,05).

Результаты исследования показали, что имеется статистически значимое увеличение уровня маркеров дисфункции эндотелия (эндотелии-1, фактор Виллебранда), а также концентрации гомоцистеина и С-реактивного белка во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечены статистически значимые, более высокие показатели данных параметров в контрольной группе в целом и группе с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующего течения.

В настоящее время не вызывает сомнения взаимосвязь процессов развития атеросклероза и нарушения свертываемости крови. Гиперкоагуляция является не только следствием атеросклеротического процесса, но и активным участником его развития и прогрессирования. Современные представления, базирующиеся на клинических и лабораторных исследованиях, рассматривают тромбозы, а не стенозы, как главную причину инфарктов миокарда и инсультов, считая их главным фактором, ответственным за смертность при атеросклерозе [9].

Для данной патологии характерна активация свертывающей системы крови при часто бездействующей противосвертывающей системе. У 10-30 % пациентов наблюдается гиперкоагуляционный синдром, граничащий с I стадией ДВС-синдрома. Наиболее выраженные изменения отмечены у больных с дистальным поражением сосудистого русла нижних конечностей [10].

Наше исследование состояния системы гемостаза у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении показало наличие у них изменений, характерных для хронического ДВС-синдрома. Статистически значимых различий по количеству тромбоцитов между группами обнаружить не удалось. В группе пациентов с прогрессирующим течением было выявлено усиление функциональной активности тромбоцитов по сравнению со здоровыми добровольцами, группой больных с атеросклерозом в целом и группой непрогрессирующего течения.

Подобные изменения выявлены и в коагуляционном звене гемостаза по показателям АЧТВ, ТВ. Средние значения ПВ, МНС, характеризующие вторую фазу коагуляции, не выходили за пределы нормальных колебаний. Достоверных различий в этой фазе свертывания крови между группами не выявлено. Наибольший интерес представляет отмеченное нами почти двукратное повышение концентрации фибриногена у пациентов с прогрессирующим течением. Также достоверно повышенной по сравнению со здоровыми добровольцами, группой больных с атеросклерозом в целом и группой непрогрессирующего течения была концентрация РФМК и D-димера, считающихся маркерами тромбинемии.

Таким образом, анализ исходного состояния системы гемостаза у пациентов с атеросклерозом позволяет сделать вывод о наличии ее выраженных изменений: функ циональная активация тромбоцитарнососудистого звена, развитие гиперкоагуляционного состояния, повышение концентрации фибриногена, РФМК, D-димера на фоне снижения фибринолитического и антикоагулянтного потенциалов. Причем наибольшая степень нарушений выявлена в группе с прогрессирующим течением.

Одним из надежных маркеров дисфункции эндотелия при различных сердечно-сосудистых заболеваниях является фактор Виллебранда [4]. Результаты нашего исследования показали, что имеется статистически значимое увеличение фактора Виллебранда во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечено статистически значимое повышение данного показателя в группе с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующего течения.

Гипергомоцистеинемия оказывает неблагоприятное влияние на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада, что и обусловливает большую частоту сердечно-сосудистых заболеваний на фоне повышенной концентрации уровня гомоцистеина плазмы крови [5]. По данным нашего исследования, выявлено повышение уровня гомоцистеина во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечено статистически значимое увеличение в контрольной группе в целом и группе с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующего течения.

Одним из показателей характеризующих эндотелиальную дисфункцию и степень тяжести атеросклеротического процесса является эццотелин-1, который расценивается как наиболее сильный из известных соединений, оказывающих вазоконстрикторное действие [9]. В нашем исследовании отмечено статистически значимое увеличение эндотелина-1 во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечены статистически значимые, более высокие показатели данных параметров в контрольной группе в целом и группе с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующего течения.

Атеросклероз сопровождается системной воспалительной реакцией, наиболее информативным интегральным показателем которой является С-реактивный белок [10]. Результаты нашего исследования показали, что имеется статистически значимое увеличение С-реактивного белка во всех группах по сравнению со здоровыми добровольцами. Отмечены статистически значимые, более высокие показатели данных параметров в контрольной группе в целом и группе с прогрессирующим течением по сравнению с группой непрогрессирующего течения [11].

Таким образом, в патогенезе атеросклероза и его прогрессировании принимают активное участие многочисленные факторы, в том числе изменения системы гемостаза, дисфункция эндотелия. Исследование данных показателей позволяет выявить прогрессирующий характер течения заболевания, своевременно выполнить оперативное вмешательство, до развития осложнений, провести адекватную медикаментозную коррекцию изменений.

Выводы

• 1.    Исследование системы гемостаза должно выполняться в обязательном порядке у всех больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с целью адекватной медикаментозной коррекции и предотвращения послеоперационных осложнений.

• 2.    Прогрессирующее течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей бедренно-подколенно-берцовой локализации характеризуется явлением гиперкоагуляции и явлением дисфункции эндотелия.

• 3.    Изучение показателей системы гемостаза и маркеров дисфункции эндотелия в динамике, с учетом клинических проявлений и инструментальных методов исследования, позволит создать прогностическую модель течения атеросклероза с целью оптимизации медикаментозного и хирургического лечения.

• 4.    Необходим поиск и изучение других значимых маркеров системы гемостаза и дисфункции эндотелия для прогнозирования течения заболевания.