Изучение приверженности к терапии у пациентов с шизофренией в зависимости от длительности заболевания и его клинических проявлений. Результаты оригинального исследования

Шизофрения – это хроническое психическое расстройство, которое более чем в половине случаев имеет неблагоприятное течение и приводит к инвалидизации пациентов молодого трудоспособного возраста [1]. В настоящее время основным методом лечения шизофрении является психофармакотерапия, которая позволяет не только успешно купировать психотические симптомы и предотвращать рецидивы психического заболевания, но и способствует сохранению социального функционирования и качества жизни пациентов [2, 3].

В то же время эффективность терапии в значительной степени зависит от приверженности больных назначенному им лечению [4]. По данным разных авторов, до 30-80% пациентов с шизофренией не принимают рекомендуемые им лекарственные препараты [4, 5, 6, 7]. В свою очередь, несоблюдение режима лечения у 77-90% больных шизофренией приводит к ухудшению течения заболевания, что проявляется рецидивом психотических расстройств, формированием резистентных труднокурабельных психопатологических феноменов, повышением риска появления агрессивного и суицидального поведения [6, 8]. Помимо этого, увеличение частоты госпитализаций в психиатрические стационары повышает затраты системы здравоохранения на оказание медицинской помощи [8].

Очевидно, что у больных шизофренией приверженность к медикаментозному лечению может быть обусловлена множеством факторов [9]. В литературе приводятся факторы, связанные с самим пациентом (пол, возраст, социальное положение, наличие и характер сопутствующих заболеваний, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами), терапией (эффективность и побочные эффекты препаратов, сложность режима приема лекарственных средств, стоимость лечения), социальным окружением, доступностью и качеством психиатрической помощи [4, 6]. При этом на комплаенс могут оказывать влияние также клинические проявления самого психического расстройства. Установлено, что галлюцинаторные, бредовые и аффективные переживания у больных шизофренией могут уменьшать их приверженность к терапии [4]. Однако имеющиеся на сегодняшний день данные о связи комплаенса с клиническими симптомами шизофрении, особенностями её течения являются разрозненными и противоречивыми. Исходя из этого, исследование приверженности к лечению у пациентов с шизофренией является своевременным и актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение приверженности к терапии у пациентов с шизофренией в зависимости от длительности психического расстройства и его основных клинических симптомов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено на базе ГКУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница им. В.Х. Кандинского», в которой получают стационарную психиатрическую помощь лица, проживающие на территории Забайкальского края. Изучение приверженности к терапии происходило после купирования острой психотической симптоматики в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартом медицинской помощи взрослым при шизофрении.

От всех обследованных получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование: 1) диагноз «Параноидная шизофрения» (F20.0), выставленный на основании критериев МКБ-10, 2) возраст пациентов 18-50 лет, 3) период терапии антипсихотиками первого (АПП) или второго (АВП) поколения в течение 6 недель, 4) купирование острых проявлений психотических расстройств, 5) согласие обследуемого на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование: 1) присутствие острых психотических расстройств (общий балл по шкале PANSS более 80), 2) наличие проявлений острого или обострения хронического соматического заболевания, 3) перенесенные в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, менингит, энцефалит, опухолевое образование головного мозга, 4) злоупотребление алкоголем или употребление психоактивных веществ с наличием признаков синдрома зависимости, 5) отказ обследуемого от участия в исследовании.

Согласно вышеописанным критериям в исследовательскую выборку сплошным методом было включено 48 пациентов, из которых 27 были мужского пола, 21 – женского. Средний возраст больных составил 33±8 лет.

Среди всех обследуемых пациентов 18 являлись городскими жителями, что составило 37,5% от всего количества больных. Большинство пациентов (n=30, 62,5%) являлись жителями сельских районов Забайкальского края. Неполное среднее образование имели 43,8% (n=21), среднее – 45,8% (n=22), высшее – 10,4% (n=5) пациентов.

В работе были применены методы: клиникопсихопатологический, психометрический и статистический. Клинико-психопатологический метод заключался в подробном изучении анамнестических данных, полученных из беседы с пациентом и при выкопировке из медицинской документации. Детально исследовались особенности протекания инициального периода, возраст начала и клинические проявления манифестации психического расстройства, клинические характеристики повторных обострений заболевания, частота госпитализаций за последний год. На основании анамнестических сведений и выявленных клинических симптомов определялись критерии для установления диагноза параноидной шизофрении по МКБ-10.

Для оценки тяжести психопатологических симптомов использовалась шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS). Применение шкалы тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale –

HARS) позволяло количественно определять выраженность тревоги. Нарушения когнитивных функций у пациентов выявлялись при помощи Монреальской когнитивной шкалы (Montreal Cognitive Assessment – MoCA), применение которой может быть чувствительным и быстрым методом скрининга нейрокогнитивного дефицита при шизофрении [10].

Изучение приверженности к терапии проводилось с использованием Российского универсального опросника количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25). Этот опросник был разработан в 2008 г. для изучения приверженности к терапии у больных с сердечнососудистой патологией. В последующим он был усовершенствован с целью универсального применения. Анкета опросника содержит 25 вопросов с вариантами ответов. При математической обработке результатов рассчитываются показатели, представленные в процентах: приверженность к лекарственной терапии (Cd), приверженность к медицинскому сопровождению (Cm), приверженность к модификации образа жизни (Cc).

На основе указанных параметров интегральный показатель приверженности к лечению (C) вычисляется по формуле: C=(Cm+2Cc+3Cd)÷6, где С – приверженность к лечению, выраженная в процентах (%), Cm – приверженность к медицинскому сопровождению, выраженная в процентах (%), Cc – приверженность к изменению образа жизни, выраженная в процентах (%), Cd – приверженность к лекарственной терапии, выраженная в процентах (%). Высокий уровень приверженности к терапии определяется при значениях показателя приверженности к лечению (С) 76% и больше, средний уровень – при С, равном 51-75%, низкий – при С, равном 50% и меньше [11].

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с применением пакетов анализа программ Microsoft Excel 2021 и Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Проверку на нормальность распределения количественных показателей проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Поскольку не все изучаемые показатели подчинялись нормальному закону распределения, применялись непараметрические методы статистической обработки данных. Описательная статистика изучаемых параметров представлена медианой и межквартильным интервалом (25-й и 75-й процентили). Сравнение медиан двух независимых выборок производилось при помощи U-критерия Манна-Уитни, а при сопоставлении медиан трех независимых выборок применялись критерий Краскела-Уоллиса и медианный тест. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. При оценке связи между количественными признака- ми использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена, значимым считался результат r>0,3 при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Установлено, что наследственность была психопатологически отягощена у 23 пациентов (47,9%), при этом у 11 больных (22,9%) близкие родственники страдали шизофренией. Длительность заболевания до 1 года была выявлена у 9 пациентов (18,75%), у такого же числа больных обнаружена продолжительность болезни от 1 до 5 лет, у 30 пациентов (62,5%) протяженность психического расстройства превышала 5 лет. При этом первый психотический эпизод наблюдался у 8 больных (16,7%), второй – у 10 (20,8%), а у 30 пациентов (62,5%) настоящая госпитализация была обусловлена возникновением третьего или более острого психотического состояния. За последний год 28 больных (58,3%) получали стационарное лечение впервые, 20 пациентов (41,7%) – 2 и более раз.

Клиника психопатологических расстройств у 28 больных (58,3%) была представлена галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, у 20 (41,7%) – параноидным или аффективно-параноидным синдромом. У 34 пациентов (70,8%) улучшение психического состояния и купирование острых психотических расстройств произошло на фоне терапии антипсихотиком первого поколения, у 14 (29,2%) – при лечении антипсихотиком второго поколения.

По данным психометрической оценки психического состояния обследуемых пациентов установлено, что общий балл по шкале PANSS составил 64 (53; 73), сумма позитивных симптомов – 12 (10; 14) баллов, негативных симптомов – 24 (17; 28) балла, общих симптомов – 28 (23; 34) баллов. Уровень тревожного состояния по шкале HARS составлял 8,5 (5; 13) балла (легкая степень тревожности), когнитивные функции по шкале MoCA – 20,5 (18; 24) балла (умеренные когнитивные нарушения).

Интерпретация результатов опросника КОП-25 позволила установить, что высокая приверженность к лечению имелась только у 13 пациентов (27,1%), у 19 (39,6%) и 16 (33,3%) уровни приверженности к терапии были определены как средний и низкий соответственно. Рассчитанные показатели количественной оценки приверженности к лечению были представлены следующим образом: Cd (приверженность к лекарственной терапии) – 63,3% (44,4; 83,3), Cm (приверженность к медицинскому сопровождению) – 63% (55,6; 78), Сс (приверженность к модификации образа жизни) – 48,3% (38,3; 69,4). На основании полученных результатов был рассчитан интегративный показатель С (приверженность к лечению), который составил 59,7% (46,8; 74,9).

При оценке количественных показателей опросника КОП-25 выявлено, что у мужчин показатель Cd (приверженность к лекарственной терапии) был статистически значимо (p=0,019) ниже, чем у женщин - 56,2% (35; 72,2) против 77,7% (59,2; 91,8). Сравнительный анализ остальных исследуемых параметров (Cm, Cc, C) между пациентами мужского и женского полов показал, что статистически они не различались (p>0,05).

Изучаемые количественные показатели (Cd, Cm, Cc, C) по КОП-25 не имели статистических различий у пациентов, проживающих в городских или сельских районах края (p>0,05), и не зависели от уровня образования (p>0,05). Интегративный показатель С (приверженность к лечению) у пациентов, получавших терапию АПП, составил 61,8% (47,9; 79,1), а у больных, принимавших АВП - 62,2% (46,8; 73,6), следовательно, между группами пациентов, получавших разные виды антипсихотической терапии, статистически значимых отличий не установлено (p=0,777). Остальные количественные показатели (Cd, Cm, Cc) между этими группами больных также стати- стически значимо не различались (p>0,05). Закономерно, что более низкие показатели приверженности к лечению (Cd, Cm и C) обнаружены у пациентов, которые имели 2 обострения и более в течение года, по сравнению с больными, перенесшими 1 психотический эпизод за этот период времени (p=0,005, p=0,019 и p=0,005).

При анализе приверженности к лечению в зависимости от длительности заболевания для усиления мощности выборки пациенты с продолжительностью заболевания до года и от 1 года до 5 лет были объединены в общую группу. Таким образом, сравнительный анализ количественных показателей выполнен между пациентами двух групп - с давностью заболевания 0-5 лет и более 5 лет (табл. 1). Установлено, что показатели приверженности к лечению (Cd, Cm и C) у больных с продолжительностью болезни 0-5 лет имели статистически значимо более высокие значения, чем у пациентов с продолжительностью психического расстройства свыше 5 лет (p=0,017, p=0,047 и p=0,032).

Таблица 1. Показатели приверженности к лечению у больных шизофренией с различной давностью заболевания

Показатель	0-5 лет (n=18)	Более 5 лет (n=30)	p
Cd	80,3 (61,3; 90,2)	57,0 (36,7; 72,2)	0,017
Cm	72,2 (58,8; 86,7)	60,0 (46,7; 77,8)	0,047
Cc	56,4 (42,0; 73,3)	48,3 (33,2; 66,7)	0,241
C	70,6 (59,7; 82,4)	56,6 (44,0; 70,7)	0,032

Примечание: n - число обследованных, р - уровень статистической значимости различий между клиническими группами (критерий Манна-Уитни). Жирным шрифтом выделены статистически значимые результаты.

При исследовании приверженности к лечению в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом обнаружено, что у пациентов с длительностью заболевания 0-5 лет, имевших галлюцинаторно-параноидную симптоматику, показатели приверженности к терапии (Cd и C) были статистически значимо (p=0,015 и p=0,042) более высокими по сравнению с больными, у которых в клинической структуре параноидной шизофре- нии встречались бредовые или аффективнопараноидные переживания. Вместе с тем в группе пациентов с давностью психического расстройства более 5 лет изучаемые показатели приверженности к терапии (Cd, Cm, Cc, С) не имели статистически значимых отличий в зависимости от ведущего психопатологического синдрома (p>0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели приверженности к лечению у больных шизофренией в зависимости от ведущего психопатологического синдрома и длительности заболевания

Показа тель	Длительность заболевания 0-5 лет		Длительность заболевания более 5 лет
	Параноидный, аффективно-параноидный синдромы (n=9)	Галлюцинаторнопараноидный синдром (n=9)	Параноидный, аффективно-параноидный синдромы (n=11)	Галлюцинаторнопараноидный синдром (n=19)
Cd	61,3 (44,4; 74,7)	90 (83,3; 93,3), p=0,015	55,6 (36,7; 72,2)	57,8 (46,2; 72,2), p=0,949
Cm	63,2 (58,5; 72,2)	86,7 (61,3; 93,4), p=0,105	66,4 (55,6; 77,8)	59,3 (40; 64,4), p=0,449
Cc	43,2 (38,6; 74,2)	64,4 (43,4; 73,3), p=0,643	50,7 (42; 66,7)	45,2 (30; 63,6), p=0,431
C	57,5 (45,8; 71,3)	81,1 (63,2; 85,6), p=0,042	53,1 (44; 69,7)	57,6 (47,4; 67,7), p=0,729

Примечание: n - число обследованных, р - уровень статистической значимости различий между клиническими группами (критерий Манна-Уитни). Жирным шрифтом выделены статистически значимые результаты.

При проведении корреляционного анализа в общей группе пациентов и у больных с длительностью заболевания 0-5 лет не было выявлено статистически значимых корреляционных взаимосвязей между показателями приверженности к лечению (Cd, Cm, Cc, С) и количественными оценками по шкалам PANSS, HARS и MoCA. В то же время у больных с продолжительностью параноидной шизофрении более 5 лет обнаружены средние отрицательные корреляции между показателями приверженности к лечению (С, Cd) и баллами по шкале HARS, а также зафиксирована положительная корреляционная зависимость средней силы между показателем приверженности к лечению (Сс) и суммой баллов по шкале MoCA (табл. 3).

Таблица 3. Результаты корреляционного анализа между показателями приверженности к лечению и баллами по шкалам HARS и MoCA у пациентов с шизофренией длительностью заболевания более 5 лет (n=30)

Показатель приверженности к терапии	Оценка по клинической шкале	Коэффициент корреляции (Спирмена)	p
Cd	HARS	-0,6	р=0,005
C	HARS	-0,5	р=0,016
Сс	MoCA	0,4	р=0,036

П р и м е ч а н и е: n – число обследованных; р – уровень статистической значимости. Жирным шрифтом выделены значимые результаты.

ОБСУЖДЕНИЕ

В собственную выборку исследования были включены пациенты с параноидной шизофренией обоих полов, имеющие разные уровни образования, сроки длительности заболевания, ведущие психопатологические синдромы. Перед включением в исследование больные в течение 6 недель получали терапию АПП или АВП по поводу появления или возобновления острой психотической симптоматики, вследствие чего острые психотические расстройства у них были купированы (медиана суммы баллов позитивных симптомов по шкале PANSS составила 12, общий балл – 64). При обследовании у пациентов регистрировались низкий уровень тревоги (медиана суммы баллов по шкале HARS – 8,5) и признаки умеренного нейрокогнитивного дефицита (медиана суммы баллов по шкале MoCA – 20,5).

Установлено, что только у 27,1% больных отмечалась высокая приверженность к лечению, что соответствует литературным данным по материалам обследования китайской выборки больных шизофренией [7]. Показатель, характеризующий приверженность к лекарственной терапии (Cd), у женщин имел более высокие значения, чем у мужчин. Аналогичные данные получены при обследовании выборки из 209 больных шизофренией – жителей северо-восточной Нигерии, где женщины продемонстрировали более высокую приверженность к лечению [12].

Мы предполагали, что больший образовательный уровень может способствовать лучшему пониманию пациентами характера и тяжести своего заболевания и тем самым оказывать положительное влияние на комплаенс. Тем не менее по результатам проведенного нами исследования не было установлено различий в приверженности к терапии у больных шизофренией в зависимости от уровня полученного образования. Это согласу- ется с рядом аналогичных зарубежных исследований [3, 7, 13]. Мы также не обнаружили статистически значимых отличий в приверженности к лечению у пациентов, получавших АПП или АВП, а также не зарегистрировали корреляционные зависимости между уровнем комплаенса и оценками симптомов по шкале PANSS. Полученные результаты согласуются с литературными данными. Так, китайские исследователи при изучении приверженности к терапии у 217 больных шизофренией, получавших лечение в стационаре, не выявили корреляционные взаимосвязи между комплаенсом и позитивными, негативными и общими психопатологическими симптомами по шкале PANSS [7]. Согласно данным поперечного исследования, у пациентов с шизофренией в Уганде наблюдается одинаковая частота отказа от приема АПП и АВП [14]. Однако приводятся убедительные доказательства улучшения комплаенса при переводе больных шизофренией на терапию АВП пролонгированного действия [15, 16].

По данным зарубежных авторов, небольшая продолжительность шизофрении ассоциирована с низким комплаенсом [3, 7]. Вместе с тем нами установлено, что у пациентов с параноидной шизофренией с длительностью заболевания 0-5 лет показатели приверженности к лекарственной терапии (Cd), приверженности к медицинскому сопровождению (Cm) и интегральный показатель приверженности к лечению (C) были значительно выше, чем у пациентов с продолжительностью заболевания более 5 лет. Такое несоответствие полученных данных с результатами ранее проведенных исследований может быть объяснено малочисленностью собственной выборки, разнородностью обследованных клинических групп, использованием различных методик для оценки приверженности к лечению.

Нами выявлено, что пациенты с длительностью психического расстройства 0-5 лет, имеющие в клинике параноидный или аффективнопараноидный синдром, были менее привержены терапии, чем больные с галлюцинаторнопараноидной симптоматикой. Вероятно, это обусловлено тем, что у пациентов со стойкими, систематизированными бредовыми переживаниями приверженность к терапии ниже [4]. Кроме того, представлены данные, что быстрое купирование психотических расстройств ассоциировано с хорошим комплаенсом [17]. В собственном исследовании у пациентов с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой редукция психотических расстройств происходила быстрее, чем у больных с параноидным и аффективно-параноидным синдромами. По литературным источникам, нарушения нейрокогнитивных функций у больных шизофренией связаны с низким комплаенсом [18]. Результаты проведенного нами корреляционного анализа также позволяют сделать предположение, что у пациентов с шизофренией с продолжительностью психического расстройства более 5 лет низкая приверженность к терапии дополнительно может быть детерминирована выявленным нейрокогнитивным дефицитом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общеизвестно, что больные шизофренией нуждаются в непрерывном и длительном лечении, при этом эффективность психофармакотерапии в значительный степени зависит от соблюдения пациентами предписанного им режима приема лекарственных препаратов. По данным литературы и результатам настоящего исследования, у больных шизофренией отмечается низкая приверженность к терапии. Вместе с тем нами обнаружено, что приверженность к лечению зависит от длительности психического расстройства, ведущего психопатологического синдрома и нейро-когнитивного дефицита. Так, меньшая приверженность к лечению наблюдалась у пациентов с длительностью психического расстройства более 5 лет, что, возможно, было обусловлено выраженностью нарушений когнитивных функций. Кроме того, больные с давностью заболевания до 5 лет с параноидной и аффективно-параноидной симптоматикой были менее привержены терапии по сравнению с пациентами с ведущим галлюцинаторно-параноидным синдромом. Исходя из этого, данные категории пациентов нуждаются в дополнительных мероприятиях, повышающих приверженность к лекарственной терапии: использование АПП и АВП пролонгированного действия, проведение когнитивно-поведенческой психотерапии, включение в психообразовательные программы не только самих больных, но и их близких родственников [19, 20, 21].

Ограничения настоящего исследования: малочисленность выборки, использование одного опросника для оценки приверженности к лечению, отсутствие последующего анализа приверженности к терапии на амбулаторном этапе.