Изучение влияния блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на ремоделирование левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией на примере валсартана и периндоприла
Автор: Павлова В.А., Вебер В.Р., Жмайлова С.В.
Журнал: Ульяновский медико-биологический журнал @medbio-ulsu
Рубрика: Клиническая медицина
Статья в выпуске: 3, 2025 года.
Бесплатный доступ
Артериальная гипертензия (АГ) часто сопровождается ремоделированием левого желудочка (ЛЖ), что увеличивает сердечно-сосудистый риск. Роль блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в регрессии патологических изменений ЛЖ требует уточнения. Цель. Оценить влияние валсартана и периндоприла на динамику геометрии ЛЖ у пациентов с впервые диагностированной АГ. Материалы и методы. В исследование включены 44 пациента с АГ 2-й степени, не имевших хронических заболеваний, способных вызвать ремоделирование сердца. Всем участникам проведена эхокардиография до начала лечения и через 6 мес. антигипертензивной терапии при условии достижения целевого уровня артериального давления. Для оценки типа ремоделирования определяли индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) и относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ). Пациенты были рандомизированы на 2 группы: принимающие периндоприл (n=22) и принимающие валсартан (n=22). Статистическая обработка выполнена с использованием парного t-критерия Стьюдента (p≤0,05). Результаты. Исходно преобладали концентрические изменения ЛЖ: концентрическое ремоделирование левого желудочка (КРЛЖ) – 47 % случаев, концентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ) – 37 %. На фоне терапии валсартаном у 50 % пациентов с КГЛЖ зарегистрирован переход в КРЛЖ, а у 40 % с КРЛЖ – нормализация геометрии ЛЖ. В группе получавших периндоприл переход КГЛЖ в КРЛЖ отмечен у 38 % пациентов, а КРЛЖ в нормальную геометрию левого желудочка (НГЛЖ) – лишь у 10 %. Динамика ИММ ЛЖ и ОТС была статистически значимой (p˂0,05). Выводы. Блокаторы РААС способствуют регрессу гипертрофии ЛЖ, однако валсартан, предположительно, превосходит периндоприл в эффективности при концентрическом ремоделировании ЛЖ. Результаты исследования подтверждают целесообразность дифференцированного подхода к выбору блокаторов РААС в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ.
Ремоделирование левого желудочка, артериальная гипертензия, блокаторы РААС, периндоприл, валсартан
Короткий адрес: https://sciup.org/14133868
IDR: 14133868 | УДК: 615.225.2 | DOI: 10.34014/2227-1848-2025-3-99-107
Effect of renin-angiotensin-aldosterone system blockers on left ventricular remodeling in patients with arterial hypertension: valsartan and perindopril therapy
Arterial hypertension (AH) often leads to left ventricular (LV) remodeling, increasing cardiovascular risk. The role of renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) blockers in the regression of LV pathological changes requires further clarification. Objective: The aim of the study is to evaluate the effect of valsartan and perindopril on the dynamics of LV geometry in patients with newly diagnosed arterial hypertension. Materials and Methods. The study included 44 patients with stage 2 arterial hypertension without chronic diseases that could cause cardiac remodeling. All participants underwent echocardiography before treatment and 6 months after antihypertensive therapy, provided that the target blood pressure level was achieved. To assess the type of remodeling, LV myocardial mass index (LVMI) and LV relative wall thickness (RWT) were determined. Patients were divided into 2 groups: those taking perindopril (n=22) and those taking valsartan (n=22). Statistical processing was performed using the paired Student's t-test (p≤0.05). Results. Initially, concentric LV changes predominated: left ventricular concentric remodeling (LVCR) – 47 %, left ventricular concentric hypertrophy (LVCH) – 37 %. During valsartan therapy, LVCH transformed into LVCR in 50 % of patients with LVCH. Moreover, normalization of LV geometry was observed in 40 % of patients with LVCR. In the perindopril group, transition from LVCH to LVCR was observed in 38 % of patients. However, LVCR transformed to normal left ventricular geometry (NLVG) only in 10 % of patients. LVMI and LV RWT dynamics were statistically significant (p˂0.05). Conclusion. RAAS blockers promote regression of LV hypertrophy, but valsartan is presumably superior to perindopril in efficacy in LV concentric remodeling. The results of the study confirm the advisability of a differentiated approach to the choice of RAAS blockers depending on the type of LV remodeling.
Текст научной статьи Изучение влияния блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на ремоделирование левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией на примере валсартана и периндоприла
Введение. Артериальная гипертензия (АГ) остается ведущей модифицируемой причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, занимая первое место в структуре предотвратимых летальных исходов [1]. Ведется активный поиск дифференцированного лечения АГ в зависимости от особенностей клинической ситуации, пола, возраста, этноса и других индивидуальных факторов, оказывающих влияние на выбор терапевтической стратегии [2, 3]. Особую актуальность приобретает поражение органов-мишеней, в частности развитие гипертрофии левого желудочка
(ГЛЖ), которая ассоциирована с 3–4-кратным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений [4]. Согласно данным российского исследования ЭССЕ-РФ распространенность ГЛЖ среди пациентов с АГ достигает 42,5 %, концентрический тип ремоделирования фиксируется в 67 % случаев [5].
Значительную роль в развитии АГ и поражении органов-мишеней играет ренин-ангиотен-зин-альдостероновая система (РААС) [6–10]. Уровень ангиотензина II коррелирует с выраженностью ГЛЖ: чем он выше, тем более активно проходят такие процессы, как вазоконстрикция, оксидативный стресс, усиленное высвобождение факторов роста, что стимулирует пролиферацию кардиомиоцитов, а в последующем развитие фиброза, ремоделирование миокарда, апоптоз его клеток. В то же время в связи с вазоконстрикцией и другими эффектами ангиотензина II подобные процессы происходят и в гладкомышечном слое артерий, вследствие чего возрастает общее периферическое сопротивление, что еще больше увеличивает нагрузку на левый желудочек и ускоряет его гипертрофию [6].
Вопрос выбора оптимального блокатора РААС для коррекции ремоделирования ЛЖ у пациентов с впервые диагностированной АГ остается дискуссионным. В исследовании Е.М. Хурс выявлено, что выраженность кардиопротектив-ного эффекта антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) при АГ варьирует на различных этапах сердечно-сосудистого континуума (ССК). На более ранних этапах ССК бòльшую эффективность показали АРА II, на более поздних (при лечении больных АГ с множественными факторами риска, гипертрофией ЛЖ и начальными проявлениями систолической дисфункции ЛЖ) более предпочтительными оказались иАПФ [9–11]. Поэтому сравнительная оценка влияния иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II на концентрический тип ремоделирования левого желудочка представляет особенный интерес [12–14].
Цель исследования. Оценить влияние периндоприла и валсартана на динамику геометрии и массы миокарда левого желудочка у пациентов с впервые диагностированной АГ.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 44 чел. с впервые диагностированной АГ 2-й степени, не имевших сопутствующих хронических заболеваний, способных вызвать ремоделирование сердца (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и др.). Пациентам была выполнена эхокардиография на аппарате MINDRAYDC-70.
Для оценки варианта ремоделирования сердца проводилось определение относительной толщины стенки левого желудочка (ОТС ЛЖ) и индекса массы миокарда левого желудочка
(ИММ ЛЖ). Критериями концентрического ремоделирования являлись ИММ ЛЖ менее 95 г/м2 у женщин и менее 115 г/м2 у мужчин, ОТС более 0,42. Концентрическую гипертрофию диагностировали при увеличении ОТС и ИММ ЛЖ более 95 г/м2 у женщин и более 115 г/м2 у мужчин; эксцентрическую – при увеличении ИММ ЛЖ и ОТС менее 0,42 [15].
Пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-й группе (n=22) был назначен периндоприл (в стартовой дозе 4 мг/сут с возможностью титрования до 8 мг/сут), 2-й (n=22) – валсартан (в стартовой дозе 80 мг/сут с возможностью увеличения до 160 мг/сут). Группы были сопоставимы по полу и возрасту: в каждой группе было равное количество мужчин и женщин, а возраст участников варьировал от 25 до 77 лет.
Через 6 мес. терапии на фоне достижения и стойкого удержания целевого уровня АД при повторной эхокардиографии оценивалась динамика ремоделирования сердца: изменение ИММ ЛЖ и ОТС.
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.8.0. (Россия). Количественные показатели представляли в виде средних величин и стандартных отклонений (M±SD). Категориальные данные представляли с указанием абсолютных значений и процентных долей (n (%)). Сравнение групп по количественным показателям выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых совокупностей. Изменения показателей были определены как статистически значимые при p≤0,05. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона (при n>10) или точного критерия Фишера (при n<10) [16].
Для оценки комплаенса пациентов была применена модифицированная шкала приверженности «Общая фактическая приверженность», включающая 3 пункта. Критерием полной приверженности считался результат менее 1 балла [17].
Результаты и обсуждение. При первичном обследовании в общей группе пациентов было выявлено преобладание концентрического типа ремоделирования ЛЖ (КРЛЖ) – у 47 % больных и концентрической гипертрофии
ЛЖ (КГЛЖ) – у 37 %, нормальная геометрия
ЛЖ (НГЛЖ) отмечалась у 14 % пациентов, а эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ) – лишь у 2 % (рис. 1).
-
□ ЭГЛЖ, LVEH □ НГЛЖ, NLVG
Рис. 1. Исходное распределение типов геометрии ЛЖ
Fig. 1. Baseline LV geometry distribution
Полученные данные демонстрируют преобладание концентрических изменений (КРЛЖ и КГЛЖ зафиксированы у 84 % участников) и низкую долю ЭГЛЖ.
Далее пациенты были разделены на две группы: пациентам 1-й группы был назначен иАПФ периндоприл, а пациентам 2-й группы – АРА II валсартан.
Через 6 мес. терапии блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновая системы у пациентов оценивались структурные изменения ЛЖ.
В табл. 1 приведены значения ИММ ЛЖ и ОТС до и после лечения, демонстрирующие статистически значимую динамику.
Таблица 1
Table 1
ОТС ЛЖ и ИММ ЛЖ у пациентов с АГ до
и после терапии блокаторами РААС, M±SD
The dynamics of LV RWT and LVMI in patients with hypertension before and after treatment with RAAS blockers, M±SD
|
Показатель Parameter |
До терапии периндоприлом Before perindopril therapy |
Через 6 мес. терапии периндоприлом 6 months after perindopril therapy |
До терапии валсартаном Before valsartan therapy |
Через 6 мес. терапии валсартаном 6 months after valsartan therapy |
|
ОТС ЛЖ LV-RWT |
0,480±0,01 |
0,468±0,01 |
0,466±0,01 |
0,435±0,01 |
|
ИММ ЛЖ, г/м2 LVMI, g/m2 |
91,667±5,13 |
89,524±4,85 |
91,045±6,13 |
85,045±5,54 |
|
рОТС ЛЖ рLV-RWT |
р 1-2 =0,003* |
р 3-4 <0,001* |
||
|
рИММ ЛЖ, г/м2 рLVMI, g/m2 |
р 1-2 =0,024* |
р 3-4 <0,001* |
||
Примечание. * – различия достоверны при р≤0,05.
Note. * – the differences are significant, p≤0.05.
У 50 % пациентов с КГЛЖ, находящихся на терапии валсартаном, наблюдался переход в КРЛЖ, в 50 % случаях тип геометрии ЛЖ остался прежним. В группе пациентов с КГЛЖ, находящихся на терапии перин-допри-
лом, у 38 % пациентов наблюдался переход в КРЛЖ, а в 62 % случаях сохранялась КГЛЖ (рис. 2). Сравнение динамик перехода КГЛЖ в КРЛЖ в группах валсартана и периндоприла не выявило достоверного различия (р=0,637).
валсартан, valsartan периндоприл, perindopril
^ КГЛЖ, LVCH ■ КРЛЖ, LVCR
Рис. 2. Трансформация КГЛЖ в КРЛЖ на фоне терапии блокаторами РААС
Fig. 2. Transformation of LVCH into LVCR with RAAS blocker therapy
У 40 % пациентов с КРЛЖ, находящихся на терапии валсартаном, наблюдался переход в нормальную геометрию ЛЖ, в 60 % случаях
тип геометрии ЛЖ остался прежним. На фоне терапии периндоприлом дан-ные показатели составили 10 % и 90 % соответственно (рис. 3).
0х 100
валсартан, valsartan
КРЛЖ, LVCR
периндоприл, perindopril
■ НГЛЖ, NLVG
Рис. 3. Трансформация КРЛЖ в НГЛЖ на фоне терапии блокаторами РААС
Fig. 3. Transformation of LVCR into NLVG with RAAS blocker therapy
Выявленная положительная тенденция (р=0,141), вероятно, демонстрирует преимущество валсартана перед периндоприлом в коррекции концентрического ремоделирования ЛЖ у пациентов с АГ, что требует уточнения при наборе большего объема клинического материала. Можно предположить, что меньший эффект периндоприла связан с феноменом ускользания, описанным при приеме иАПФ (активацией альтернативных путей образования ангиотензинпревращаю-щего фермента) [18, 19, 20]. По другим данным, на фармакологический эффект могут влиять генетические особенности, в частности однонуклеотидные полиморфизмы (SNP),
которые необходимо учитывать при подборе терапии. Действие ингибиторов АПФ определяется активностью множества генов, регулирующих как фармакодинамические, так и фармакокинетические процессы в системе РААС [21, 22].
Выводы
