Изучение влияния блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на ремоделирование левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией на примере валсартана и периндоприла

Введение. Артериальная гипертензия (АГ) остается ведущей модифицируемой причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, занимая первое место в структуре предотвратимых летальных исходов [1]. Ведется активный поиск дифференцированного лечения АГ в зависимости от особенностей клинической ситуации, пола, возраста, этноса и других индивидуальных факторов, оказывающих влияние на выбор терапевтической стратегии [2, 3]. Особую актуальность приобретает поражение органов-мишеней, в частности развитие гипертрофии левого желудочка

(ГЛЖ), которая ассоциирована с 3–4-кратным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений [4]. Согласно данным российского исследования ЭССЕ-РФ распространенность ГЛЖ среди пациентов с АГ достигает 42,5 %, концентрический тип ремоделирования фиксируется в 67 % случаев [5].

Значительную роль в развитии АГ и поражении органов-мишеней играет ренин-ангиотен-зин-альдостероновая система (РААС) [6–10]. Уровень ангиотензина II коррелирует с выраженностью ГЛЖ: чем он выше, тем более активно проходят такие процессы, как вазоконстрикция, оксидативный стресс, усиленное высвобождение факторов роста, что стимулирует пролиферацию кардиомиоцитов, а в последующем развитие фиброза, ремоделирование миокарда, апоптоз его клеток. В то же время в связи с вазоконстрикцией и другими эффектами ангиотензина II подобные процессы происходят и в гладкомышечном слое артерий, вследствие чего возрастает общее периферическое сопротивление, что еще больше увеличивает нагрузку на левый желудочек и ускоряет его гипертрофию [6].

Вопрос выбора оптимального блокатора РААС для коррекции ремоделирования ЛЖ у пациентов с впервые диагностированной АГ остается дискуссионным. В исследовании Е.М. Хурс выявлено, что выраженность кардиопротектив-ного эффекта антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) при АГ варьирует на различных этапах сердечно-сосудистого континуума (ССК). На более ранних этапах ССК бòльшую эффективность показали АРА II, на более поздних (при лечении больных АГ с множественными факторами риска, гипертрофией ЛЖ и начальными проявлениями систолической дисфункции ЛЖ) более предпочтительными оказались иАПФ [9–11]. Поэтому сравнительная оценка влияния иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II на концентрический тип ремоделирования левого желудочка представляет особенный интерес [12–14].

Цель исследования. Оценить влияние периндоприла и валсартана на динамику геометрии и массы миокарда левого желудочка у пациентов с впервые диагностированной АГ.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 44 чел. с впервые диагностированной АГ 2-й степени, не имевших сопутствующих хронических заболеваний, способных вызвать ремоделирование сердца (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и др.). Пациентам была выполнена эхокардиография на аппарате MINDRAYDC-70.

Для оценки варианта ремоделирования сердца проводилось определение относительной толщины стенки левого желудочка (ОТС ЛЖ) и индекса массы миокарда левого желудочка

(ИММ ЛЖ). Критериями концентрического ремоделирования являлись ИММ ЛЖ менее 95 г/м2 у женщин и менее 115 г/м2 у мужчин, ОТС более 0,42. Концентрическую гипертрофию диагностировали при увеличении ОТС и ИММ ЛЖ более 95 г/м2 у женщин и более 115 г/м2 у мужчин; эксцентрическую – при увеличении ИММ ЛЖ и ОТС менее 0,42 [15].

Пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-й группе (n=22) был назначен периндоприл (в стартовой дозе 4 мг/сут с возможностью титрования до 8 мг/сут), 2-й (n=22) – валсартан (в стартовой дозе 80 мг/сут с возможностью увеличения до 160 мг/сут). Группы были сопоставимы по полу и возрасту: в каждой группе было равное количество мужчин и женщин, а возраст участников варьировал от 25 до 77 лет.

Через 6 мес. терапии на фоне достижения и стойкого удержания целевого уровня АД при повторной эхокардиографии оценивалась динамика ремоделирования сердца: изменение ИММ ЛЖ и ОТС.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.8.0. (Россия). Количественные показатели представляли в виде средних величин и стандартных отклонений (M±SD). Категориальные данные представляли с указанием абсолютных значений и процентных долей (n (%)). Сравнение групп по количественным показателям выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых совокупностей. Изменения показателей были определены как статистически значимые при p≤0,05. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона (при n>10) или точного критерия Фишера (при n<10) [16].

Для оценки комплаенса пациентов была применена модифицированная шкала приверженности «Общая фактическая приверженность», включающая 3 пункта. Критерием полной приверженности считался результат менее 1 балла [17].

Результаты и обсуждение. При первичном обследовании в общей группе пациентов было выявлено преобладание концентрического типа ремоделирования ЛЖ (КРЛЖ) – у 47 % больных и концентрической гипертрофии

ЛЖ (КГЛЖ) – у 37 %, нормальная геометрия

ЛЖ (НГЛЖ) отмечалась у 14 % пациентов, а эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ) – лишь у 2 % (рис. 1).

• □    ЭГЛЖ, LVEH □ НГЛЖ, NLVG

Рис. 1. Исходное распределение типов геометрии ЛЖ

Fig. 1. Baseline LV geometry distribution

Полученные данные демонстрируют преобладание концентрических изменений (КРЛЖ и КГЛЖ зафиксированы у 84 % участников) и низкую долю ЭГЛЖ.

Далее пациенты были разделены на две группы: пациентам 1-й группы был назначен иАПФ периндоприл, а пациентам 2-й группы – АРА II валсартан.

Через 6 мес. терапии блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновая системы у пациентов оценивались структурные изменения ЛЖ.

В табл. 1 приведены значения ИММ ЛЖ и ОТС до и после лечения, демонстрирующие статистически значимую динамику.

Таблица 1

Table 1

ОТС ЛЖ и ИММ ЛЖ у пациентов с АГ до

и после терапии блокаторами РААС, M±SD

The dynamics of LV RWT and LVMI in patients with hypertension before and after treatment with RAAS blockers, M±SD

Показатель Parameter	До терапии периндоприлом Before perindopril therapy	Через 6 мес. терапии периндоприлом 6 months after perindopril therapy	До терапии валсартаном Before valsartan therapy	Через 6 мес. терапии валсартаном 6 months after valsartan therapy
ОТС ЛЖ LV-RWT	0,480±0,01	0,468±0,01	0,466±0,01	0,435±0,01
ИММ ЛЖ, г/м2 LVMI, g/m2	91,667±5,13	89,524±4,85	91,045±6,13	85,045±5,54
рОТС ЛЖ рLV-RWT	р 1-2 =0,003*		р 3-4 <0,001*
рИММ ЛЖ, г/м2 рLVMI, g/m2	р 1-2 =0,024*		р 3-4 <0,001*

Примечание. * – различия достоверны при р≤0,05.

Note. * – the differences are significant, p≤0.05.

У 50 % пациентов с КГЛЖ, находящихся на терапии валсартаном, наблюдался переход в КРЛЖ, в 50 % случаях тип геометрии ЛЖ остался прежним. В группе пациентов с КГЛЖ, находящихся на терапии перин-допри-

лом, у 38 % пациентов наблюдался переход в КРЛЖ, а в 62 % случаях сохранялась КГЛЖ (рис. 2). Сравнение динамик перехода КГЛЖ в КРЛЖ в группах валсартана и периндоприла не выявило достоверного различия (р=0,637).

валсартан, valsartan      периндоприл, perindopril

^ КГЛЖ, LVCH ■ КРЛЖ, LVCR

Рис. 2. Трансформация КГЛЖ в КРЛЖ на фоне терапии блокаторами РААС

Fig. 2. Transformation of LVCH into LVCR with RAAS blocker therapy

У 40 % пациентов с КРЛЖ, находящихся на терапии валсартаном, наблюдался переход в нормальную геометрию ЛЖ, в 60 % случаях

тип геометрии ЛЖ остался прежним. На фоне терапии периндоприлом дан-ные показатели составили 10 % и 90 % соответственно (рис. 3).

0х 100

валсартан, valsartan

КРЛЖ, LVCR

периндоприл, perindopril

■ НГЛЖ, NLVG

Рис. 3. Трансформация КРЛЖ в НГЛЖ на фоне терапии блокаторами РААС

Fig. 3. Transformation of LVCR into NLVG with RAAS blocker therapy

Выявленная положительная тенденция (р=0,141), вероятно, демонстрирует преимущество валсартана перед периндоприлом в коррекции концентрического ремоделирования ЛЖ у пациентов с АГ, что требует уточнения при наборе большего объема клинического материала. Можно предположить, что меньший эффект периндоприла связан с феноменом ускользания, описанным при приеме иАПФ (активацией альтернативных путей образования ангиотензинпревращаю-щего фермента) [18, 19, 20]. По другим данным, на фармакологический эффект могут влиять генетические особенности, в частности однонуклеотидные полиморфизмы (SNP),

которые необходимо учитывать при подборе терапии. Действие ингибиторов АПФ определяется активностью множества генов, регулирующих как фармакодинамические, так и фармакокинетические процессы в системе РААС [21, 22].

Выводы